病理学课件：消化系统疾病-消化管.ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,消化系统疾病,Diseases of the Digestive,System,胃炎,消化性溃疡,消化道肿瘤,病毒性肝炎,肝硬化,肝癌,消化管,digestive duct,消化管组织解剖结构,鳞,-,柱交界处,Barrett,食管 返流性食管炎时,食管下段,(,齿状线以上,2-3cm),鳞状上皮被腺上皮（单层柱状上皮）取代,胃剖面结构,固有腺,:,胃底腺、贲门腺、幽门腺,胃底腺,：,由,主细胞,、,壁细胞,、颈粘液,细胞及内分泌细胞组成,主细胞：胃酶细胞，分泌胃蛋白酶原,壁细胞：泌酸细胞，分泌盐酸和内因子定义：胃粘膜 炎症性疾病,临床上需依靠胃镜和胃粘膜活检确诊,分 急、慢性，但病因、病变特点不同,2,胃炎,(gastritis),(,一,),急性胃炎,1.,急性刺激性胃炎,2.,急性出血性胃炎,3.,腐蚀性胃炎,4.,急性感染性胃炎,(,二,),慢性胃炎,1.,慢性浅表性胃炎,2.,慢性萎缩性胃炎,3.,慢性肥厚性胃炎,4.,疣状胃炎,慢性胃炎发病机制,幽门螺旋杆菌,(helicobacter pylori;HP),感染,:,分泌尿素酶、细胞毒素相关蛋白、细胞空泡毒素,长期慢性刺激,十二指肠液反流破坏胃粘膜屏障,自身免疫损伤,慢性胃炎,胃溃疡,十二指肠溃疡,1937,年,1964,年注册,pathologist,1951,年,1977,年注册,physician,The,Nobel,Prize,in Physiology or Medicine,in 2005,Helicobacter Pylori,WS,染色,亚甲蓝染色,1.,慢性浅表性胃炎,(chronic superficial gastritis),又称慢性单纯性胃炎,常见 胃镜检出率,20-40%,胃窦部,常见,病理变化,胃镜,：粘膜充血水肿，表面有灰白、,灰黄分泌物，伴点状出血、糜烂,光镜,：炎症位于粘膜浅层（上,1/3,）,1.,慢性炎细胞浸润,2.,粘膜浅层水肿,点状出血,上皮坏死脱落,Chronic superficial gastritis,2,.,慢性萎缩性胃炎,(chronic Atrophic gastritis),概念（,Conception,）,胃粘膜,固有腺体萎缩,和常伴有肠上皮化生为特征的胃粘膜慢性炎，通常由慢性浅表性胃炎发展而来。,病变特征,粘膜固有腺体萎缩,常伴肠上皮化生,临床,胃内游离盐酸减少或缺乏,消化不良 上腹不适或钝痛 贫血,分型,A,型,B,型,A,型,B,型,病因,自身免疫,吸烟 酗酒 水杨酸类药物,病变部位 胃底 胃体 胃窦部,抗壁细胞抗体 阳性 阴性,抗内因子抗体 阳性 阴性,恶性贫血,有,无,血清泌乳素水平 高 低,A,B,型病变基本相同,胃镜,1.,正常粘膜橘红色消失，呈灰色,或灰绿色,2.,胃粘膜变薄，皱襞变浅或消失,3.,粘膜下小血管可见,光镜,1.,固有腺体萎缩,腺体变小并有囊性扩张,腺体减少或消失,2.,固有层内慢性炎细胞浸润，淋巴小结形成,3.,粘膜内纤维组织增生,4.,肠上皮化生,假幽门腺化生,上皮细胞增生 可伴异型增生,肠上皮化生,(intestinal metaplasia),概念,在胃窦部病变区，胃粘膜表层上皮中出现杯状细胞、吸收细胞和潘氏,(Paneth),细胞，与小肠粘膜相似，称肠上皮化生,1.,完全化生：,杯状细胞 吸收细胞,2.,不完全化生：,杯状细胞,（,1,）,小肠型,（,2,）大肠型,氧乙酰化唾液酸阳性,Intestinal,metaplasia,假幽门腺化生,:,(pseudopyloric metaplasia),胃体和胃底腺体中的壁细胞、主细胞,消失，由类似幽门腺的粘液细胞取代。,正常胃粘膜,轻度萎缩性胃炎,中度萎缩性胃炎,重度萎缩性胃炎,Chronic atrophic gastritis,临床病理联系（,消化系统病例,1,）,男性，,55,岁，自觉上腹剑突下不适，有时腹胀，无返酸、嗳气，无恶心呕吐。,内镜：胃底、胃体、胃角：黏膜充血，水肿。胃窦：黏膜充血，水肿，局部黏膜菲,薄，少量灰白色结节样增生。,病理诊断：（胃窦）慢性萎缩性胃炎，中度，,静止期；肠化,(+),；,HP(+),。,治疗与预防要点,1.,一般治疗 戒刺激饮食辛辣，多吃新鲜水果蔬菜，戒烟戒酒,2.,根除,HP,奥美拉唑,+,阿莫西林,+,甲硝唑,40mg+2000mg+800mg,一日分两次服用，疗程,7,天,3.,消化不良处理 抑酸,+,促进胃动力,+,保护胃黏膜,其他治疗 维生素的应用，以及手术指征的把握,3.,肥厚性胃炎,（,Menetrier,病,/,巨大肥厚性胃炎）,原因不明,部位,胃底、胃体,胃镜,粘膜层肥厚，皱襞增宽似脑回状,粘膜皱襞上可见横裂、隆起顶端糜烂,光镜,粘液分泌细胞增多，腺体增生肥大可,达粘膜下，炎细胞不明显,4.,疣状胃炎,原因不明,多见于胃窦部,肉眼,胃窦部多个中心凹陷的疣状突起,光镜,上皮坏死脱落，糜烂渗出,3,消化性溃疡病,(peptic ulcer disease),年龄,成人,临床,反复发作，慢性经过,周期性上腹部疼痛、返酸、嗳气,部位,十二指肠溃疡：,70%,胃溃疡：,25%,复合性溃疡,:5%,病因及发病机制,1,、,HP,感染,2,、粘膜抗消化能力降低,胃粘膜防御屏障,功能破坏,3,、胃液的消化作用,（如胃空肠吻合术后）,4,、神经内分泌功能失调：精神刺激,胃溃疡：迷走神经（,+,），胃蠕动，胃泌素分泌，胃酸分泌；,十二指肠溃疡：迷走神经（,+,），胃酸分泌,5,、遗传因素：,O,型血高发,药物的影响：非固醇类抗炎药,刺激胃粘膜；抑制前列腺素合成,吸烟：,损害粘膜血液循环,HP,破坏胃粘膜屏障机制：,1,、分泌尿素酶、胃蛋白酶、磷酸酯酶,2,、趋化中性粒细胞：释放髓过氧化物酶,产生,次氯酸,，合成,一氯化氨,3,、释放细菌型血小板激活因子,胃粘膜防御屏障功能,粘液屏障和粘膜屏障,1.,粘液覆盖于粘膜表面避免胃酸和蛋白酶直接接触胃粘膜,2.,胃酸和蛋白酶以喷射的方式分泌到粘液层,3.,碱性粘液中和胃酸,4.,粘膜上皮细胞膜的,脂蛋白,可阻止,H,+,逆向 弥散入胃粘膜内,胃酸,胃蛋白酶,正常粘膜,表面粘液分泌,碳酸氢盐分泌到粘膜,粘膜血流,上皮再生能力,前列腺素产生,完整的上皮屏障,HP,感染,NSAIDS,吸烟,酒,高胃酸分泌,十二指肠胃返流,溃疡形成,出血,幽门狭窄,穿孔,癌变,愈合,缺血,休克,胃排空延迟,防御机制受损,损伤性因素,防御性因素,损伤增加,消化性溃疡形成机制,GU,：自身防御,-,修复（保护）因素减弱,DU,：侵袭（损害）因素增强为主,病理变化,大体,胃溃疡,胃窦小弯侧多见,单个 圆形,/,椭圆形,D2cm,边缘整齐,底部平坦 深达肌层至浆膜层,周围粘膜水肿向周围呈放射状,十二指肠溃疡,球部 小 浅,1cm,易愈合,胃镜,贲门侧,幽门侧,1,、肉眼,（,1,）部位 （,2,）数目,（,3,）大小 （,4,）形状,（,5,）深度 （,6,）边缘,（,7,）底部 （,8,）周围粘膜,光镜,溃疡底部四层结构,炎性渗出物,坏死组织,肉芽组织层,陈旧瘢痕层,继发改变,瘢痕组织内的,增殖性小动脉内膜炎,溃疡底部的神经节细胞和神经纤维发生变性和断裂，有时神经纤维断端呈小球状增生。,坏死层,肉芽组织层,瘢痕层,渗出层,结局及并发症,愈合,并发症,出血：最常见，约,1035%,，,潜血、柏油样便、呕血,穿孔：,5%,，,（弥漫性、局限性）腹膜炎休克,（十二指肠多）,幽门狭窄：,3%,，,呕吐：水电解质失衡、营养不良等。,幽门部伴炎性水肿、或受炎症刺激，可发生功能性幽门梗阻。,癌变：,1%,，,十二指肠溃疡极少癌变。,胃溃疡穿孔,病理临床联系,(,一,),上腹部疼痛 与进食明显有关的上腹部节律性,疼痛,（神经纤维增生）,(,二,),嗳气及反酸,（幽门梗阻时胃排空受阻，胃内食物发酵）,(,三,),恶心及呕吐,（溃疡高度活动、疼痛明显伴有幽门梗阻）,(,四,)X,线钡餐检查,-,龕影,主诉：,男性，,32,岁，,间断上腹痛，返酸、烧心,8,余年，,加重,2,天，呕血、黑便,6,小时,。,现病史：,8,余年前开始无明显诱因间断上腹胀痛，返酸、烧心，,餐后半小时明显,，自服一些制酸胃药，可缓解。近,2,天来加重，纳差，服药后无效。,6,小时前突觉上腹胀，恶心、头晕，先后两次解,柏油样便,，共约,500g,，并呕吐咖啡样液,1,次，约,200ml.,此后,心悸、头晕、出冷汗,，发病以来无发热。平素二便正常，睡眠好。,既往史：,既往,3,年前查体时发现肝功能异常，经保肝治疗后恢复正常，无手术、外伤和药物过敏史，无烟酒嗜好。,临床病理联系,（,消化系统病例,2,）,查体：,T 36.7,，,P 108,次,/,分，,R 22,次,/,分，,BP,90,/70mmHg.,神清，,面色稍苍白,，,四肢湿冷,，巩膜无黄染，皮肤粘膜无出血点和蜘蛛痣，全身浅表淋巴结不大，心肺无异常。腹平软，未见腹壁静脉曲张，,中上腹轻压痛,，无肌紧张和反跳痛，全腔未触及包块，肝脾未及，移动性浊音（,-,），肠鸣音,10,次,/,分，双下肢无水肿。,化验：,Hb 80g/L,，,WBC 5.0,10,9,/L,，分类,N 65,，,L 32,，,M 3,，,plt 300,10,9,/L,，,大便隐血强阳性,。,病理诊断（胃镜活检）：,（胃窦部小弯侧）粘膜组织慢性炎，并见炎性渗出物及坏死组织。,诊断：,1.,胃窦部消化性溃疡，合并出血。,2.,失血性贫血，休克早期。,诊断依据：,1.,规律性餐后上腹痛，制酸药可缓解。,2.,呕血，黑便，大便隐血阳性。,3.,查体上腹中压痛，四肢湿冷，脉压变小，,Hb,80g/L,（,40y,，吞咽困难,病因,1.,饮食习惯 热 烫 粗糙 硬 烟 酒,亚硝胺类化合物,2.,环境因素 微量元素钼缺乏,3.,遗传因素,病理变化,部位,中段,下段,上段,分期,早期癌,中晚期癌,早期癌,临床无症状,钡餐 正常或管壁局限性僵硬,病变 原位癌,/,粘膜内癌,未累及肌层 淋巴结未转移,多为鳞状细胞癌,预后 术后,5,年生存率,90%,中晚期癌,肉眼分型,1.,髓质型 多见,2.,蕈伞型,3.,溃疡型,4.,缩窄型 环状狭窄,组织学类型,1.,鳞状细胞癌：,90%,以上,2.,腺癌：多来自贲门腺,Barrett,食管腺癌,3.,小细胞癌,4.,腺棘皮癌,扩散与转移,1.,直接蔓延：上段喉部、气管和颈部软组织,中段支气管、肺、,下段贲门、膈、心包,2.,淋巴道转移：上段颈部及上纵膈淋巴结,中段食管旁及肺门淋巴结、,下段食管旁、贲门及腹腔淋巴结,3.,血道转移：主要见于晚期患者（肝、肺最多见）,临床病理联系,胸骨后疼痛、烧灼感、噎梗感,进行性吞咽困难,晚期消瘦 恶病质,二、胃癌,carcinoma of stomach,年龄,40-60,岁,男女,3:1,或,2:1,部位,胃窦部小弯侧,发生 黏膜上皮和腺上皮,发病特点：,三高,（发病率高,30,70/10,万、复发转移率高,50%,、死亡率高,30/10,万）；,三低,（早诊率低,10%,、根治切除率低,50%,、,5,年生存率低,50%,）,病因与发病机制,环境因素,VS,遗传因素,内在因素,：遗传易感性,外在因素,：生活饮食习惯,(,熏制食品、亚硝酸盐,),、环境、土壤、水源,疾病因素,：慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生与不典型增生、胃息肉、残胃、胃溃疡、幽门螺杆菌（,HP,）感染等。,病理变化,1.,早期胃癌,（,early gastric carcinoma,）,日本：癌组织浸润仅限于粘膜层或粘膜下层,未侵及肌层，与淋巴结转移无关,小胃癌：,0.61cm,微小癌：,0.5cm,一点癌：仅活检中发现,肉眼分型,1.,隆起型 明显隆起,2.,表浅型 扁平状,3.,凹陷型（溃疡周边癌性糜烂）最多见,组织学类型,1.,管状腺癌,2.,乳头状腺癌,3.,未分化癌,隆起型（,I,型）,表浅隆起型（,IIa,型）,表浅平坦型（,IIb,型）,表浅凹陷型（,IIc,型）：,癌性糜烂,凹陷型（,III,型）：,最多见,早期胃癌的肉眼分型,Superficial elevated type,Excavated type,2.,中晚期胃癌（进展期胃癌）,癌组织浸润超过粘膜下层或浸润胃壁全层,肉眼分型,1.,息肉型,/,蕈伞型,2.,溃疡型 皿状，火山口状,3.,浸润型,革囊胃,胃壁变厚变硬 胃腔缩小,粘膜皱襞消失,胶样癌,Linitis plastica,Linitis plastica,特征 良性（胃溃疡）恶性（溃疡型胃癌）,外形 圆、椭圆 不规则，皿状或火山口状,大小 ,2CM,2CM,深度 较深 较浅,边缘 整齐、不隆起 不整齐、隆起,底部 较平坦 凹凸不平,周围粘膜 皱襞向溃疡集中 皱襞中断、呈结节状肥厚,良、恶性溃疡病的肉眼鉴别,Benign ulcer,Malignant ulcer,组织学类型,管状腺癌,乳头状腺癌,粘液腺癌,印戒细胞癌,少见类型,腺鳞癌 未分化癌 鳞状细胞癌,*,同一胃癌标本，可有二种以上的组织类型,Tubular adenocarcinoma,Papillary,adenocarcinoma,Mucinous adenocarcinoma,Signet-ring cell carcinoma,Undifferentiated carcinoma,扩散途径,直接蔓延,淋巴道转移,幽门下小弯侧淋巴结,腹主动脉旁 肝门淋巴结,胰头上方及肠系膜根部淋巴结,大弯侧及大网膜淋巴结,左锁骨上淋巴结（,Virchow,信号站）,血道转移,肝,肺 骨 脑,种植性转移 浆膜,Krukenberg,瘤,Krukenberg tumors,胃癌的组织发生,1.,胃癌的细胞来源,：,干细胞,发生,胃癌的组织发生：胃腺颈部和胃小凹底部的组织干细胞,2.,肠上皮化生与癌变,癌旁粘膜上皮,大肠型化生检出率为,88.2%,，向胃癌移行,化生细胞和癌细胞浆内氨基酞酶、,乳酸脱氢酶及其同工酶活性增高,3.,非典型增生与癌变,胃癌癌旁组织多伴非典型增生，且与癌有移行关系,三、大肠癌,Carcinoma of large intestine,发生：大肠黏膜上皮或腺体,我国发病率较国外少 近年来有增加的趋势,消化道癌中发病率仅次于胃癌、食管癌,预后较其他消化道癌好,临床 贫血、消瘦、大便次数增多、变形,粘液血便、腹部肿块和肠梗阻,病因和发病机制,1.,饮食习惯：高营养少纤维饮食,2.,遗传因素：家族性腺瘤性息肉病（,APC,突变,）,遗传性非息肉病性大肠癌,(,错配修复基因：,hMLH1,2,),3.,伴肠粘膜增生的慢性肠疾病,4.,大肠癌变的分子生物学基础,c-myc,过表达、,P53,突变、,VHC,基因缺失,大肠癌发病机制,1,、经腺瘤癌变：腺瘤腺癌顺序,2,、锯齿状病变通路：增生性息肉病,锯齿状腺瘤恶变,3,、溃结相关大肠癌通路,:P53,4,、幼年性息肉病,-,癌途径：,Smad4,基因突变,病理变化,部位,直肠最多见,(50%),其次是乙状结肠,盲肠、升结肠、横结肠、降结肠,肉眼分型,1.,隆起型,2.,溃疡型,3.,浸润型,4.,胶样型,胶样癌,组织学类型,1.,乳头状腺癌,2.,管状腺癌,3.,粘液腺癌,4.,印戒细胞癌,5.,未分化癌,6.,腺鳞癌,7.,鳞状细胞癌,大肠癌分期及预后,分期 五年存活率 肿瘤生长范围,A,100%,肿瘤限于粘膜层（,重度上皮内瘤变,）,B,1,67%,肿瘤侵及肌层，但未穿透,无淋巴结转移,B,2,54%,肿瘤穿透肌层 无淋巴结转移,C,1,43%,肿瘤未穿透肌层 有淋巴结转移,C,2,22%,肿瘤穿透肠壁 有淋巴结转移,D,极低,远隔脏器转移,扩散,（,1,直接蔓延：肝、胰、膀胱、前列腺、子宫等。,（,2,）淋巴道转移：未穿透肌层前，较少发生。,（,3,）血道转移：肝、肺、骨、脑等。,（,4,）种植性转移,*,CEA,临床病理联系：,大肠癌,右半结肠,-,肠腔大，癌肿多呈蕈伞型,可长时间无症状,左半结肠,-,浸润性生长，肠壁增厚，,管腔狭窄 肠梗阻,直、乙状结肠,-,大便习惯改变,粪便表面有血附着,消化系统病例,3,男性，,40,岁,，,主诉：,上腹部隐痛,2,月，黑便,1,周,。,现病史：,2,月前开始出现上腹部隐痛不适，进食后明显，伴饱胀感，食欲逐渐下降，无明显恶心，呕吐及呕血，自服胃药斯达舒胶囊，稍好转。近半月自觉乏力，,消瘦,，体重较,2,月前下降,3,公斤。近日,大便色黑,。来我院就诊，大便潜血（,+,），血,Hb90g/L,，为进一步诊治收入院。,上消化道造影示：胃窦小弯侧可见约,3.5cm,大小龛影，位于胃轮廓内，周围粘膜僵硬粗糙,病理：肿瘤组织呈腺管状结构，,伴有大量粘液分泌,