病理学教学课件：11泌尿.ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,泌尿系统疾病,Diseases of urinary system,正常肾脏结构：,每侧肾脏由,100,万个肾单位构成，肾单位由肾小球和肾小管组成。,肾小球滤过膜：,1、毛细血管内皮细胞；,2、肾小球基底膜；,3、脏层上皮细胞（足细胞）,肾小球系膜：,系膜细胞、基质,肾球囊：,由脏层上皮和壁层上皮构成。,a.,入球,小动脉,b.,出球,小动脉,c.,毛细血管节段,肾小球,(模式图),a.,入球,小动脉,b.,出球,小动脉,c.,肾小囊基底膜,d.,壁层上皮细胞,e.,肾小囊腔,f.GBM,g.,柱层上皮细胞h.,内皮细胞,i.,系膜细胞,肾小球,(模式图),a.,血管极,b.,尿,极,c.,肾小囊,d.,毛细血管襻,a.,肾小囊基底膜,b.,肾小囊腔,c.,脏层上皮细胞,d.GRM e.,内皮,f.,系膜细胞,上皮细胞、内皮细胞和系膜细胞的关系,a.GBM b.,脏层上皮细胞,c.,内皮细胞,d.,系膜细胞,上皮细胞,外疏松细胞,致密层,内疏松细胞,内皮细胞,肾小球过滤屏障,(模式图),正常肾小球滤过膜,二、肾小球肾炎,(,Glomerulonephritis,GN,),概 念,：,本病是变态反应(,allergic reaction,hyper-,sensitive reaction),引起的非化脓性炎症(,non-,suppurative,inflammation),主要侵犯肾小球，,主要的临床表现包括蛋白尿、血尿、水肿、,高血压及轻重不等的肾功能障碍。,一、病因和发病机制,抗原,内源性抗原：肾性、非肾性,外源性抗原：微生物、异种血清等,1.循环复合物沉积,Ag=,Ab,时，形成中分子复合物；,上皮细胞下,基膜内,内皮细胞下,系膜区,电子致密物沉积部位,(,模式图,),2.原位复合物形成,（1）抗基底膜型：,A、GBM,结构改变,B、,交叉抗原,（2）,Heymann,肾炎：近曲小管刷状缘与足突膜有共同抗原性,（,3,）植入性抗原,3.细胞免疫性肾炎,TC,介导作用,4.肾小球损伤的介质,免疫复合物,激活补体,C3a,C5a,等，其过敏毒素作用吸引白细胞释放蛋白酶破坏,GBM，,通透性增加血尿、蛋白尿。,炎性介质,如嗜中性白细胞，巨噬细胞，血小板，系膜细胞，以及补体和,LI-1,、肿瘤坏死因子，生长因子等参与肾炎的发病。,二、基本病理变化,1、肾小球细胞增多,2、基底膜增厚,3、炎性渗出和坏死,4、玻璃样变和硬化,5、肾小管和间质的改变,肾炎的病理类型,弥漫性，局灶性，球性，节段性,肾小球细胞增多,肾小球玻璃样变,三、临床表现：,1、急性肾炎综合征,2、急进性肾炎综合征,3、肾病综合征：大量蛋白尿；全身水肿；低蛋 白血症；高脂血症和脂尿。,4、慢性肾炎综合征,氮质血症，尿毒症。,原发性肾小球肾炎,(一）急性弥漫性增生性肾小球肾炎（毛细血管内增生性,GN）,临床表现：,急性肾炎综合征：起病急，有血尿、蛋白尿、少尿、水肿、高血压；儿童常见，预后好。,病因与发病机制：,(1)感染史；,(2)抗“,O”,高；,(3)血中无细菌,病理变化：,肿大，大红肾，“蚤咬”肾,镜下观察：,肾小球病变：,1.体积大，细胞数目多：,（1）内皮细胞增生；,(2)系膜细胞增生,(3)炎细胞浸润。,2.基底膜纤维素样坏死血尿蛋白尿；,间质病变：,水肿，炎细胞浸润。,电镜观察：,上皮细胞下有“驼峰”状,电子致密物沉积。,免疫荧光：,C,3,、IgG,沉积，颗粒状荧光,毛细血管内增生性肾小球肾炎，起始期，内皮和系膜细胞增生，中性白细胞,(,W),浸润。,驼峰状电子致密物,临床病理联系：,1.尿的变化：血尿(洗肉水样)、蛋白尿、少尿、管型尿。,2.水肿：非凹陷性。,3.高血压,结局：,大多数痊愈，1-2%转为慢性，少数转为急进型肾炎,（二）急进性肾小球肾炎（新月体性肾炎）,多见于青少年,急进性肾炎综合征：,血尿、蛋白尿少尿、无尿、氮质血症、高血压肾衰尿毒症,病因与发病机制：,1、抗,GBM,型（包括肺泡,BM）,2、,免疫复合物型复合物，新月体,3、原因不明型血管炎等,病理变化：,肾脏肿大苍白色，点状出血,镜下观察：,(1)新月体；,(2)毛细血管纤维素样坏死；,(3)内皮细胞系膜细胞轻度增生；,(4),EM：BM,裂孔，,BM,内、外侧有电子致 密物,(5）免疫荧光线状荧光或颗粒状荧光,临床病理联系：,快速进行性肾炎综合征氮质血症尿毒症，预后差,新月体性肾小球肾炎，细胞性新月体形成,(,C)。,新月体性肾小球肾炎，纤维素沉积于肾小囊,(,F)。,型新月体性肾小球肾炎，,IgA,团块,状和颗粒状沉积于系膜区及毛细血管壁，即新月体性,IgA,肾病,。,思考题,1.,名词解释,肾病综合征,急性肾炎综合征,新月体,2.,急性弥漫性增生性肾小球肾炎的病变特 征？,肾病综合征及相关的肾炎,表现：,大量蛋白尿，明显水肿、,低蛋白血症、高脂血症和脂尿,膜性肾小球病,(,membranous,glomerulopathy,),病因：,85%为原发性复合物沉积,部分为继发性（感染、肿瘤，系统性红斑狼疮、中毒等）,病变：,双肾肿大，色苍白，称“大白肾”,镜下观察：,(1)上皮下免疫复合物沉积（,GBM,外侧）,(2),GBM,形成钉突，穿插于复合物内，梳齿状。,(3)钉突表面融合包埋复合物吸收复合物,(4),GBM,呈虫蚀状空隙被,GBM,样物质充填,GBM,极度增厚肾小球硬化,IM：,IgG,和,C3,沿毛细血管壁细颗粒状沉积,EM：GBM,外侧多数电子致密物沉积,预后：,病程长缓慢进展40%发展为尿毒症。,There are characteristic spikes seen with membranous,glomerulonephritis,seen here in which the black basement membrane material appears as projections around the capillary loops.,微小病变性肾小球肾炎,(,minimal change GN),机 制,：,不清楚，可能与细胞免疫有关,T,细胞功能异常有关淋巴因子损伤上皮细胞,，,负电荷消失。,临 床,：,肾病综合征,儿童肾病，高度选择性蛋白尿,病理变化：,肾脏略肿胀，切面有黄白色条纹,镜下观察:,LM:,无病变或轻微病变,肾小管上皮细胞内可见脂质空泡及玻璃样小滴；,IM：,阴性,EM：,上皮细胞足突广泛融合,、消失,预后：,良好，激素治疗敏感。,局灶性节段性肾小球硬化,(,Focal Segmental,Glomerulosclerosis,),各年龄均可发病,以儿童多见，,肾病综合征,蛋白尿,血尿，,缓慢进展，晚期出现高血压，氮质血症。,LM：,病变累及部分肾小球的部分小叶，,或部分,毛细血管袢,，,毛细血管袢节段硬化+玻璃样变；早期系膜基质增多，基底膜塌陷，透明物质及脂质沉积；晚期：毛细血管狭窄，闭塞，肾小球硬化，肾小管萎缩，间质纤维化；无炎细胞浸润，,IM：,IgM,和,C3,局灶节段性沉积,EM：,系膜基质增多足突消失，,GBM,增厚，毛细血管袢塌陷。,预后：,差，50%10年后发展为慢性肾炎。,This is focal segmental,glomerulosclerosis,(FSGS).An area of,collagenous,sclerosis runs across the middle of this,glomerulus,.,膜增生性肾小球肾炎,(,membranoproliferative,GN),机制,：,长期慢性,大量，,大分子免疫复合物沉积（,I,型）；补体代谢障碍（,II,型）,临床,：,儿童和青年。,病理变化：,LM：,肾小球,分叶状(系膜区硬化)，,系膜细胞和基质弥漫性重度增生,，广泛插入，,GBM,弥漫增厚，呈,双轨状，,血管腔闭塞,IM：I,型：,IgG,和,C3,沿系膜区及毛细血管壁团块状和颗粒状沉积。,II,型：,C3,沿系膜区及毛细血管壁沉积。,EM：I,型：系膜增生，,插入基膜，,伴内皮下和上皮下电子致密物沉积。,II,型：基底膜内带状电子致密物沉积。,预后：,本病缓慢进展；预后差。,This is,membranoproliferative,glomerulonephritis,(MPGN).Those that are idiopathic are divided into types I and II by pathologic findings.As seen here,the,glomerulus,has increased overall,cellularity,mainly,mesangial,.,基底膜呈双轨状,正常,内皮细胞增生,系膜细胞增生,上皮下驼峰状,电子致密物沉积,Endocapillary,proliferative,GN,:,large number,small size immune complex suddenly deposit on,subepithelial,site.Endothelial cells and,mesangial,cells diffusely markedly proliferate,with leukocyte infiltration.,单核巨噬细胞浸润，,新月体形成,正常,上,皮细胞增生,GBM,断裂，,纤维蛋白漏出,Crescentic,GN,:,strong allergic reaction by anti-GBM antibody or other immune complex deposit.,Glomerular,capillary wall suffer severe,damege,and large number crescent formed.,Membranous GN,:,small number and small size immune complex，immune complex in situ or planted antigen，slowly deposit or form on,subepithelial,site.GBM becomes diffuse thickening.,Minimal change GN,:is from,negative charge decrease in filtrated barrier or the effect of cellular immune reaction.Diffuse effacement or fusion of foot processes of,glomerular,epithelial cell.,Focal GN,:,small number immune complex deposit in,glomeruli,but show focal,distribubution,.,Glomerular,lesions show focal and/or segmental necrosis,proliferation or sclerosis.,正常,Mesangioproliferative,GN,:,small number and large size immune complex deposit on,mesangial,siteMesangial,cells and matrix become diffuse proliferation.,Membranoproliferative,GN,:,Type I,large number and large size immune complex deposit on,mesangial,site.,Mesangial,cells and matrix become diffuse proliferation,interposition and thick GBM.,Type II,C3 nephritic factor(anti-C3bBb antibody)is form.,Mesangial,cells and matrix become diffuse proliferation,large number electron dense deposit appear in GBM.,慢性肾小球肾炎,(,chronic GN),机 制,：,各种肾小球肾炎或肾小球病的终末阶段,(1)新月体肾炎；(2)膜性肾炎；(3)系膜增生性肾炎；(4)膜增生性肾炎；(5)急性肾炎。,临 床,：,青壮年和老年发病,慢性肾炎,肾功能衰竭,慢性肾炎综合征：,进行性贫血衰弱、多尿、夜尿、低渗尿、氮质血症、高血压尿毒症,病变特点：,颗粒固缩肾：,双侧肾脏弥漫性肾单位破坏，纤维化，造成的疤痕收缩与残存肾单位代偿肥大交错并存，引起肾脏体积缩小，质硬，表面细颗粒状称继发性颗粒固缩肾。,肉眼观察：,颗粒固缩肾，切面肾皮质变薄，小动脉变硬，肾盂周围脂肪增多。,镜下观察：,(1)75%肾小球纤维化，玻变所属肾小管萎缩、消失；,(2)少数肾单位代偿肥大；肾小球体积增大，肾小管扩张，内有管型,(3)肾间质纤维组织增生，慢性炎细胞浸润,(4)间质细、小动脉硬化、玻变,硬化性肾小球肾炎,肾小管间质性肾炎,肾盂肾炎,肾盂、肾间质和肾小管的化脓性炎症。分为急性和慢性，女性多见。,病因与发病机制:,细菌感染,感染途径：,1、血源性感染 2、上行性感染,诱因：,阻塞、返流、粘膜损伤,急性肾盂肾炎病理变化：,单侧或双侧肾肿大，表面有多发小 脓肿；肾盏、肾盂黏膜充血有脓液,镜下观察：,(1)肾间质化脓性炎症伴脓肿形成；,(2)肾盂粘膜充血水肿,并发症：,1、急性肾乳头坏死 2、肾盂积脓,3、肾周围脓肿,临床联系：,(1)发热、腰痛；,(2)尿变化：脓尿、血尿、蛋白尿、菌尿；,(3)膀胱刺激症状：尿频、尿急、尿痛,急性肾盂肾炎,急性肾小球肾炎与急性肾盂肾炎的区别,发病对象,儿童,病变部位,肾小球,肾盂、肾盏、间质,病因,变态反应及免疫复合物,细菌（大肠杆菌等）,病变性质,增生性炎症,化脓性炎,尿的变化,血尿、蛋白尿,脓尿,高血压、浮肿,发热、腰痛、膀胱刺激征,区别,急性肾小球肾炎,急性肾盂肾炎,全身表现,女性、老年、少儿,慢性肾盂肾炎,常见多种细菌混合感染。,病理变化：,肾脏体积缩小，表面有不规则疤痕，肾盂、肾盏变形。,镜下观察：,1.肾盂粘膜慢性炎；,2.肾间质纤维化，大量慢性炎细胞浸润及慢性脓肿形成；,3.肾小管萎缩、部分扩张，肾小管内有管型；,4.肾小球硬化，玻璃样变，间质小血管硬化。,临床联系：,1.尿变化：多尿、夜尿低钾、低钠血症,2.高血压；,3.氮质血症和尿毒症；,结局：,预后差，尿毒症、心力衰竭。,肾和膀胱常见肿瘤,一、肾细胞癌,(renal cell carcinoma),(,一,),概念：起源于肾小管上皮细胞的恶性肿瘤。又称肾腺癌（,renal,adenocarcinoma,）,是肾原发性肿瘤中最常见的,好发年龄：,60,70,岁老年人,男：女,=2,3,：,1,病因和发病机制,病因：,化学性致癌物质,烟草,其他因素,发病机制：,散发性：为绝大多数,家族性：占,4%,病理变化,肉眼：,发生部位：肾的任何部位，以上下极多见,数量：单发占多数，可多发；单侧或双侧,直径：小，,1,2cm;,大多数：,3,15cm,切面：颜色：多彩性,假薄膜：,卫星结节：,出血囊性变,;,镜下：癌细胞的形态和排列多样,透明细胞癌,:,癌细胞：,较大，圆形或多角形，胞浆透明或颗 粒状。核小深 染，居中或靠边。大部分留细胞分化好，可见明显异型性，有畸形核和巨瘤细胞出现。,排列：,片状，腺泡状或腺管状（似肾小状）排列。无乳头状结构。,乳头状癌：,占,10%-15%,嫌色细胞癌：,约占,5%,，预后较好。,This is the classic,histologic,appearance of a renal cell carcinoma:the,neoplastic,cells have clear cytoplasm and are arranged in nests with intervening blood vessels.This appearance is why they are often called clear cell carcinomas临床病理联系,1.,早期：常无症状，或只有发热、乏力和体重减轻等全身症状。肿瘤增大时，才被发现。,2.,具有诊断意义的三个典型症状,:,腰部疼痛、肾区包块、血尿（最有意义，为间歇性的）,3.,多种副肿瘤综合征：,1,）肿瘤产生的异位激素和激素样物质的作用。,2,）疾病：红细胞增多症、高钙血症、,Cushing,综合征、高血压等。,预后,早期：,彻底手术切除（包括肾门、主动脉 前淋巴结）预后较好；,晚期：,五年生存率：,1.,无转移：,70%,2.,一般：,45%,3.,侵入肾静脉和周围组,织：,1520%,膀胱尿路上皮癌,(transitional cell carcinoma of the bladder),概念,:,来源于膀胱移行上皮的恶性肿瘤。,年龄和性别：,50-70,之间，男,:,女,=2,3:1,病因：,与苯胺染料、吸烟、病毒感染、膀胱粘膜的慢性炎症。,膀胱癌：,移行细胞癌（最常见，占,98%,）,其次：鳞状细胞癌、腺癌。,病理变化,肉眼：,部位：膀胱侧壁和三角区近输尿管开口处。,外形：单发或多发，大小不等，,mm,cm,，,分化好：息肉、乳头、有蒂与膀胱黏膜相连。,分化差：扁平状突起，基底宽、无蒂并浸润。,切面：灰白色，可见坏死。,The opened bladder reveals masses of a neoplasm that,histologicallyproved to be,urothelial,carcinoma(TCC).,尿路上皮乳头状瘤：,1.,分化好,;,2.,生物学行为不佳：术后易复发、多次复发、分化程度降低,病理变化,低恶性潜能尿路上皮乳头状瘤：,形状：乳头状。,癌细胞：分化好，移行上皮特征明显，有一定,异型性，核大；,细胞层次增多，极性无明显变化，乳头轴心,纤维结缔组织。,病理变化,低级别尿路上皮乳头状癌：,形状：乳头状、菜花状、斑块状,癌细胞：异型明显，细胞大小不等，核染,色深，少数核分裂，有瘤,巨细胞形成。,细胞层次明显增多，极性紊乱。,浸润程度：浸润固有膜。,病理变化,高级别尿路上皮乳头状癌：,形状：菜花状、扁平斑块状、表现坏死和,溃疡形成。,癌细胞：分化差，异型性明显，大小不一，瘤巨,细胞较多，病理性核分裂象多。,排列紊乱，极性消失,.,浸润深度：深达肌层,-,邻近前列腺、精囊或子,宫、阴道。,临床病理联系,1.,无痛性血尿：癌乳头断裂，肿瘤表面坏死,和溃疡形成。,2.,膀胱刺激症状：尿频、尿急、尿痛。,肿瘤侵犯膀胱壁，刺激粘膜或并发感染。,3.,肾盂积水，肾盂肾炎，肾盂积脓：肿瘤阻塞输尿管口。,预后,1.,复发：与癌细胞分化程度有关，,分化好（含乳头状瘤）：,50%,分化差：,80,90%,（复发还是多中心难确定）,2.,十年生存率,（,组织学分级和浸润深度）,乳头状瘤和低级别乳头状癌：,90%,高级别乳头状级：,40%,思考题,简述慢性硬化性肾小球肾炎、急性肾盂肾炎的病变特点。,