诊断学 本科诊断方法与临床思维2.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第七篇,诊断疾病的步骤和临床思维方法,一个民族想要站在科学的最高峰，就一刻也不能没有理论思维。,恩格斯,如何思维比思维什么更为重要。,歌德,重要的不是获得知识，而是发,展思维的能力。,劳厄,“,医学家就是哲学家,”,希波克拉底,Hippocrates,我国著名血液病学家,邓家栋教授,能不能成为好的临床医生、成为出色的专家,关键在于有没有科学的,临床思维方式,。,正确的认识世界是有效地改造世界的前提,同样正确的认识疾病也是有效地治疗疾病的前提。,实现正确的诊断，除了必备的医学知识、临床经验外，还应该具备正确的临床诊断思维法。,第二章 临床思维方法,是医生认识、判断疾病和治疗疾病等临床实践过程中,所采用的一种逻辑推理方法。,诊断疾病过程中的临床思维就是将疾病的一般规律应,用到判断特定个体所患疾病的思维过程。,与其它学科中的思维方法既有共性，又有自己的特点，,研究这些特点，对于提高临床诊断水平很有帮助。,搜集资料很好但是思维方法不正确，也不能得出正确,的诊断。,临床思维方法,临床思维方法,临床思维的要素,诊断思维中应注意的问题,临床思维的特点,临床思维的基本方法,诊断思维的基本原则,临床思维误区,临床实践：,通过各种临床实践活动，如病史采集、体格检查、诊疗操作等，细致而周密地观察病情发现问题，分析问题，解决问题。,科学思维：,对实践获得的资料,整理加工、分析综合,的过程。是对具体的临床问题比较、推理、判断的过程，在此基础上建立疾病的诊断。,临床医生得到的资料越翔实，知识越渊博，思维过程就越快捷，越接近实际，也就越能尽早作出正确的诊断。,一、临床思维的两大要素,二、诊断思维中应注意的问题,1.,现象与本质：,A1,2.,主要与次要：,A2,3.,局部与整体：,A3,4.,典型与不典型,:,A4,三、临床诊断思维的特点,临床医学的认识对象是一个个具体的人。,人体本身就是世界上最复杂的有机整体，而人类疾病同,样也是极其复杂的。加上个体间的差异，使得病情变,化、临床表现千变万化。这种认识对象的复杂性，必,然要作用于认识的主体,临床医生对疾病的认识是极其复杂而又曲折的过程。,特点一：对象的复杂性,此外，认识对象是有思维、有行为的人，许多情况下,会有意无意地参与临床思维活动。,使病史、临床症状这一客观内容加入了患者的主观因素。,如果患者的主观因素是正确的，则有利于临床诊断，,反之会干扰临床医生的诊断思维。,临床医生在临床思维和诊断过程中，既要充分发挥病,人的主观能动性，又要排除病人的干扰，使自己的思,维尽量符合病人的客观表现，主观和客观的一致才能,得出正确的诊断。,的,时间就是生命并非口号，而是实际情况的真实写照。,多数情况下，时间是非常紧迫的，尤其在是重危急诊，,必需在尽可能短时间内做出诊断，及时治疗，否则，,将危及病人生命。,要达到以上要求，除了要求要有广博的专业知识和丰富,的临床经验外，还要求有迅速把握疾病整体特征的能,力和抓住疾病的关键体征的能力,。,特点二：时间的紧迫性,临床资料调查的内容极其广泛、项目繁多，在调查时,又往往会遇到各样的限制和困难。,虽然疾病是一个有特点的自然历程，但临床上不可能,等待这一历程的充分表现。,有人把临床思维说成是,“,用不充分的资料作出充分的,决定的过程,”,，一定程度上反映了临床工作的特点。,如何用不充分的临床资料，作出正确的诊断，也是临,床医生应学习的能力之一。,特点三：资料的不完备性,四、临床思维的基本方法,1,、推理：是医生获得临床资料或诊断信息之后到形成结论的中间思维过程。推理有前提、结论两部分。,演绎推理：,A1,归纳推理：,A1,类比推理：,A3,2,、横向列举,L,3,、,“,模式识别,”,具体病例临床思维程序,从解剖的观点，有何结构异常？,从生理的观点，有何功能改变？,从病理生理的观点，提出病理变化和发病机制的可能性。,考虑几个可能的致病原因。,考虑病情的轻重，勿放过严重情况。,提出,1,2,个特殊的假说。,检验该假说的真伪，权衡支持与不支持的症状体征。,寻找特殊的症状体征组合，进行鉴别诊断。,缩小诊断范围，考虑诊断的最大可能性。,提出进一步检查及处理措施。,五、诊断思维的基本原则,1.,首先考虑常见病与多发病：,如右下腹痛首先考虑阑尾炎，而非回盲部肿瘤,2.,相对性原则：,A,3.,“,一元论,”,原则：,尽量用一个疾病去解释多种临床表现。,如患者咳嗽，咯血，发热，淋巴结肿大，纳差，血尿，可用,“,结核病,”,解释，而不用,“,肺炎，肺癌、上感，肾炎,”,等多个疾病来解释。,4.,事实求是原则：,必须实事求是地对待客观现象，不能仅依据自己的知识范围和局限的临床经验任意取舍,不应将临床现象牵强附会解释，以满足不切实际的诊断的要求。,“,在医疗工作中，无论是采集临床资料或进行诊断、治疗，都要深入临床实际，精确了解病情，运用正确的临床思维和工作方法，一句话，就是对,具体问题，具体分析，不主观，也不武断,，才能很好地完成临床任务。,”,-,张孝骞教授：,漫谈临床思维,诊断的最高原则,以上的原则，都是,相对的,原则。,什么是最高原则？,只有一个：病人的具体情况！,也就是,实事求是原则,：,避免片面，主观，牵强附会地下诊断。,努力寻找诊断和排除诊断的根据,。,临床诊断的非逻辑性,临床思维，有时有直觉的、艺术的一面。,临床思维，也受其他因素的影响。如患者的反馈影响、社会因素、伦理因素、法律因素、情感因素等。,这些因素的影响是十分重大的。具体表现在计算机诊断与人脑诊断的巨大差别。这是一个客观存在的实际。,1,、从,误诊的原理,上分析：,概念、判断、推理,三个,方面。,2,、临床误诊的比率大约在,30,左右，国内外的情,况差别,不大。,3,、从医疗纠纷的角度出发误诊，分两类。,（,1,）,科学技术、思维局限性所引起,，这属于学,术的范畴和免责的范畴；,（,2,）另类要,承担法律责任,的范畴。,六、临床思维误区,-,误诊分析,业务知识,33%,思维方法,36%,工作责任心,16%,病史采集,15%,误诊因素,临床误诊原因,A1,1,、病史资料,不完整、准确；,2,、,观察不细致或,检验结果有,误差；,3,、先入为主,，主观臆断；,4,、症状体征,不典型,、医学知识不足，缺乏经验；,5,、对高科技技术的,依赖,；,6,、对,权威,专家的盲从；,7,、,伪病,1.,牵强附会地解释临床表现，草率性思维,女，,24,岁。,在妊娠,20,周时出现活动后气急，之后每次产前检查，医生均解释为妊娠所致，且气促逐渐加重，至,38,周时自然分娩后呼吸困难无改善。查胸片示双侧胸腔大量积液，进一步检查后诊断为肺癌晚期。,医生错误地把呼吸困难解释为妊娠的生理反应，致患者没有能得到及时的确诊和有效的治疗，教训是沉痛的。,误诊病例分析,2.,以偏概全或知识面过窄，片面性思维,女，20 岁。突发性腹痛、恶心、呕吐2h夜间来诊,。,发病前有进食海鲜和饮酒史，解黄色稀便2 次。,接诊医师没有详细询问既往史及月经史等情况，诊断为急性胃肠炎，给予抗感染、解痉止痛等治疗后,，,患者腹痛、恶心、呕吐症状消失。因为在夜间，医师对患者出现的神志淡漠等情况未引起重视。当患者出现呼吸困难、血压下降、面色苍白的时候，接诊医师仅给予对症治疗而未意识到有内出血的可能。最后抢救无效患者死亡。尸检证实为宫外孕破裂出血。,说明各专科医生仅关注本专科的病情，而忽略其他专科的病史，症状和体征，常会造成漏诊和误诊误治。,3,、盲目依靠,“,高科技,”,检查，思维缺乏,某病人被发现肺部两块阴影，影像学诊断为肺癌，临床医生根据胸片的影像也诊断为肺癌，并认为术前穿刺活检没有必要，术中活检也属多余，武断切除了一个肺叶，但术后病理诊断是炎性假瘤。,回顾病史发现，该例肺部阴影进展速度超乎寻常，且两个肺部阴影也为原发性肺癌所罕见，但临床医生对这些疑点未做进一步检查和分析，过于信赖影像诊断，从而导致误诊误治。,误诊病例分析,男，66岁，因阵发性胸骨后及背痛半月加重3日入院,患者在来我院前，曾以,“,抑郁症,”,在精神病院治疗1月余。叙述既往病史不清，家属也不能提供明确病史。,查体：,BP,150/90,mmHg,，心率95次/分，精神差、痛苦貌、贫血面容，双肺呼吸音清，心界向左扩大，心音有力，心率90 100次/分，律整，腹部平软，肝脾不大,心电图示：窦性心率、左心室肥厚，下壁心肌缺血。胸片：示左心扩大。B超：肝胆脾胰肾未见异常。血常规，,WBC4.8X10,9,/L,RBC2.08X10,9,/L,，,HB:78G/L,。尿常规未见异常初步诊断：1、冠心病、心绞痛，2、高血压病，3、贫血原因待查。,给予抗高血压，抗心绞痛、抗血小板凝集等药物治疗。,住院当晚,8,点左右病人大声吼叫，,胸骨后及背疼痛,难忍，急查心电图较前无明显改变并心电监护，给镇静剂、镇痛剂（安定、去麻多）治疗无效，又给肋间神经根封闭治疗仍无效，后给杜冷丁,50,毫克肌肉注射，痛缓解。第,2,天，肺,CT,提示：,食管弥漫性增厚,。,第,2,日晚，病人仍大声吼叫，胸骨后及背疼痛难忍，并恶心、呕吐，吐出大量,咖啡色胃内容物,。当即停用阿斯匹林等抗凝药，并给抑酸剂、胃黏膜保护剂、抗感染等治疗痛缓解。,最后胃镜诊断：食道炎（糜烂型）、浅表性胃炎（糜烂型）、十二指肠球部溃疡,经抗溃疡治疗后再未发作胸骨后及背痛住院,20,天好转出院。,思考题,1.,诊断疾病的步骤？,临床诊断思维的基本原则、常用临床诊,断思维方法？,3.,诊断的内容及书写要求？,谢谢！,症状、体征和其它检查结果都是疾病的临床现象。如何通过复杂的临床现象认识疾病本质，要求掌握各种临床现象与疾病本质的关系。,1,、现象与本质,现象：,患者的临床表现,发热，右上胸痛，咯铁锈痰，右上胸叩浊，语颤增强，闻及湿啰音，,X,先示片状阴影，血常规,WBC,增高,本质：,疾病的病理改变,提示感染,右肺感染,右上肺细菌感染,右上肺炎（大叶性肺炎）,不同原因的疾病可有相同的症状或体征：,如呼吸困难、咳嗽、肺部啰音等既见于支气管哮喘、慢性支气管炎，又在心脏病左心衰竭时出现,同一疾病亦可有不同的症状与体征：,如病毒性肝炎出现黄疸和肝肿大，但也有无黄疸者,诊断中必须透过现象抓本质，再以本质来解释全部临床表现，看有无不符合或矛盾的地方。若有矛盾就要重新考虑是否抓住了主要问题。不要被某些现象迷惑，而导致错误结论，带来不良后果。,2,、主要与次要,主要资料：,反映疾病本质,患者临床表现复杂，临床资料也多，分析资料时，分清那些资料反应疾病的本质，抓住主要资料才能得到正确诊断。,次要资料：,虽不能作为主要诊断依据，但可为确立诊断提供旁证,3,、局部与整体,局部病变可引起全身改变，全身病变也可以表现在局部。因此不仅观察局部病变，也要注意全身情况。,身体各系统脏器既是独立的又是互相联系的。一个症状或体征既可是局部病变，也可能是某一系统或全身性病变在局部的表现。,例如肝脏肿大可以是肝炎所造成，但也可能是心力衰竭肝脏瘀血的后果。,局部病变与全身病变的局部表现可以一定条件下互相转变，不是一成不变的。,例如局部细菌性化脓性感染病灶，在机体抵抗力降低时，可以发展成败血症。,对疾病的诊断必须结合整体来考虑，要防止孤立地对待临床症状与体征的片面性观点。,4,、典型与不典型,是相对而言的,，,大多临床表现易于识别。,临床表现不典型因素,:,（,1,）,老年体弱,患者,；,（,2,）,疾病,晚期,患者,；,（,3,）,治疗干扰；,（,4,）,多种疾病干扰；,（,5,）,婴幼儿；,（,6,）,器官移位者,（,7,）医师的认识水平,L4,相对性原则,难以确定真实诊断时，要树立极端的,“,安全原则,”,，,首先选取一种对患者,最有利的可能诊断,1,、相对于,危险性较小,的可能性，优先考虑,更危重,可能性,2,、相对于,功能性疾患,，优先考虑,器质性疾病,，不要轻易下,神经官能症,的诊断，以免错失良机。,3,、相对于,无法治愈,的疾病，优先,考虑可治,的疾病。,相对性原则,4,、相对于,不需要作紧急手术治疗,的疾病，优先考虑,需要紧急手术治疗的疾病,，优先安排对需要紧急手术治疗的疾病的鉴别诊断；,5,、相于,无传染性的疾病,优先,考虑有传染性的疾病。,以免因漏诊传染病而造成传染；,6,、相对于病程,进展缓慢,的疾病，优先考虑,病程变化很快,、甚至骤然死亡的疾病。,L,从,一般到个别,的推理方法，从带有共性和普遍性的原理出发，推论出个别事物的认识，并导出结论。,是对一般比较典型的常见疾病的诊断方法，以病人的典型病史、体征及实验室检查为依据，直接作出诊断,如：如有人,“,饮食失常，出现腹痛、腹泻、呕吐,”,等症状，急性胃肠炎可以出现以上症状，,-,直接诊断为,急性胃肠炎,（直接诊断法）。,L1,1,、演绎推理,典型心绞痛特点,诱发因素：,劳力，激动，刺激，过饱等,疼痛部位：,胸骨后，手掌大，固定,疼痛放射：,咽、牙、左前臂等,疼痛性质：,压迫，紧缩，闷胀,持续时间：,1-15,分钟，阵发,缓解方式：,休息、含硝甘后几分钟好转,从个别和特殊的临床资料推导出一般性或普遍性结论的推理。,喜鹊长着两只脚，燕子长着两只脚，麻雀也长着两只脚,-,鸟儿都长着两只脚；,脑出血会出现心律失常，脑炎会出现心律失常，脊髓损失会出现心律失常,-,中枢神经损伤时会出现心律失常。,L1,2,、归纳推理,根据两个或两个以上的疾病在临床表现上有某些,相同或相似,，但也有,不同,之处，经过比较、鉴别、推论而确定其一的推理方法。,临床类比推理就是我们平常所说的,“,有点象,”,。,很常用，但如果仅局限在,“,象,”,而不进行细致的分析，也会经常,“,错,”,。,假设疾病有症状,S,、现患者有症状、,所以患者所患可能是疾病。,L,3,、类比推理,心绞痛与心肌梗塞鉴别,根据疾病临床表现应考虑那些可能，逐一列举，再进一步根据其他临床特征包括实验室检验结果，逐渐查找其他诊断依据或选择实验检查或其他检查，最后将思维导航到正确的方向。,或逐步缩小诊断范围，最后得到最可能的诊断、次可能的诊断。,接诊医师大脑中的,“,活病谱,”,对疾病的覆盖率大，可供选择的范围广，诊断结论就更完满。,A,横向列举法,临床医师见到经长期临床实践反复验证的某些,“,典型描述,”,、特定的,“,症状组合,”,，可以迅速建立初步诊断，类似信息科学的,“,模式识别,在此基础上，结合其他临床思维方法提高诊断效率、准确性。,无痛性进行性梗阻性黄疸伴胆囊肿大,-,胰头癌,多饮、多食、多尿、消瘦,-,糖尿病,呼吸困难，心绞痛，晕厥,-,主动脉狭窄,腹痛，寒战高热、黄疸,-,Charcot,三联征,模式识别,例,1,：男，,21,岁。,阵发性下腰部痛,1,个月，无晨僵，查双侧骶髂关节压痛，双侧,4,字试验（,+,），血沉,66mm/h,，骶髂关节,CT,示双侧骶髂关节间隙略狭窄、关节面模糊，考虑,“,早期强直脊柱炎,”,，予双氯芬酸钠治疗，疼痛减轻。,治疗,1,个月后仍有间歇性疼痛，并出现间断发热，血沉升至,81mm/h,，,LDH 810u/L.,接诊医生考虑,“,强直性脊柱炎,”,的病情未得到控制，加用泼尼松，体温和疼痛得到控制。,2,个月后，在左颈部触到肿块，至另一医院就诊，活检病理为霍杰金淋巴瘤。腰椎,CT,示腰骶椎、两髂骨多发骨质缺失灶。,1.,先入为主，一成不变，僵化性思维,该患者起病时的临床表现，临床上容易首先考虑强直性脊柱炎，但患者的下腰痛为阵发性且没有晨僵，在治疗过程中出现病情加重且出现发热，应该对初诊产生怀疑而不是简单地加用泼尼松，致使患者又被误诊2个月。,先入为主，一成不变，僵化性思维,虽然初步诊断已经确立，但是临床医生并不能因为确立了诊断而停止继续观察和验证，也不能停止诊断思维活动。在临床工作中，对任何疾病都不能满足于某一阶段的几个典型表现，而要认真地去观察疾病的全过程。总是围绕着,“,初诊,”,打转转，缺乏辨证的、动态的逻辑思维，就容易发生误诊,。,先入为主，一成不变，僵化性思维,例,2,：男，,68,岁。,自诉近,1,个月来常出现头昏，有时头痛，血压不稳，左侧肢体麻木，活动功能轻度受限，既往有高血压病史。接诊医生说，你的病情我知道，这些病我见得多了。按脑梗死给予治疗，,1,个月后病情不见好转。当患者家属提出做头颅,CT,检查时，医生才同意，结果发现是脑部肿瘤，家属对此意见很大。,2.,经验替代理性思考，盲目性思维,例,3,：女，,24,岁。,因不规则发热伴有全身游走性大关节疼痛,1,个月来诊。门诊检查血沉,106mm/h,，,C,反应蛋白阳性。接诊医师没有详细体检和进一步检查，诊断为,“,风湿热,”,。治疗数月病情无改善，并出现口服抗风湿药诱发的上消化道出血。后经另一医师仔细体检后发现腋下有多个肿大淋巴结，,PPD,试验（,+,），此时方认识到发热、关节痛只是一种表象，其本质可能是结核病引起的，淋巴结切片病理检查证实为结核病。经抗痨治疗,2,周后发热消失,。,过分依赖于自己经验的医生，在面对具体病人时，可能不自觉地只注意到某些自己熟悉的疾病现象，而忽视其他比较生疏或不大理解的疾病现象，用过去的经验去推断疾病的本质，这就形成了诊断思维中的某些倾向性和主观选择性。,一旦接触到与以往经验相似的现象，就会自然地重复同样的思路，自觉不自觉地把自己的思路框在一个狭小的范围内，难以跳跃出来或改变方向。临床上有某些经验的医生容易固执己见，听不进别人意见的原因就在于此。这种思维的倾向性是容易导致误诊的。,L,经验替代理性思考，盲目性思维,例,4,：女，,24,岁。,在妊娠,20,周时出现活动后气急，之后每次产前检查，医生均解释为妊娠所致，且气促逐渐加重，至,38,周时自然分娩后呼吸困难无改善。查胸片示双侧胸腔大量积液，进一步检查后诊断为肺癌晚期。医生错误地把呼吸困难解释为妊娠的生理反应，致患者没有能得到及时的确诊和有效的治疗，教训是沉痛的。,3.,牵强附会地解释临床表现，草率性思维,临床医生对疾病的认识是极其复杂而又曲折的过程。不仅要用考虑的诊断来演绎临床所见到的症状的全过程，而且对于病程中新出现的迹象也需要进行必要的鉴别诊断，不能单纯地用“一元论”牵强附会地解释。,如果出现不能合理解释的现象，就应该考虑是否为其他诊断。,随着病程的发展和治疗、疗效的变化，也许要改变诊断，也许要增加诊断，有的甚至要重新认识，重新诊断。,牵强附会地解释临床表现，草率性思维,4.,以偏概全或知识面过窄，片面性思维,例5：女，20 岁。,突发性腹痛、恶心、呕吐2h夜间来诊，发病前有进食海鲜和饮酒史，解黄色稀便2 次。接诊医师没有详细询问既往史及月经史等情况，就诊断为急性胃肠炎，给予抗感染、解痉止痛等治疗后患者腹痛恶心、呕吐症状消失。因为在夜间，医师对患者出现的神志淡漠等情况未引起重视。当患者出现呼吸困难、血压下降、面色苍白的时候，接诊医师仅给予对症治疗而未意识到有内出血的可能。最后抢救无效患者死亡。尸检证实为宫外孕破裂出血。,该例可以说与接诊医师缺乏妇产科相关知识和经验有很大关系。说明各专科医生仅关注本专科的病情，而忽略其他专科的病史，症状和体征，常常会造成漏诊和误诊误治的严重后果。,分科过细一方面使各科医师能以有限的精力去精通自己的业务，这无疑是有利于医学的发展。,另一方面，又容易造成某些专科医师知识面狭窄，对邻近专业的病种概念模糊，甚至缺失。以有限的本科病种知识来认识繁多复杂的临床病种，以局部的专业知识去认识整体病情的复杂性，就可能带来片面性，造成失误。,以偏概全或知识面过窄，片面性思维,6,、盲目依靠,“,高科技,”,检查，思维缺乏,.,例6：某病人被发现肺部两块阴影，影像学诊断为肺癌，临床医生根据胸片的影像也诊断为肺癌，并认为术前穿刺活检没有必要，术中活检也属多余，武断切除了一个肺叶，但术后病理诊断是炎性假瘤。,回顾病史发现，该病例的肺部阴影进展速度超乎寻常，且两个肺部阴影也为原发性肺癌所罕见，但临床医生对这些疑点未做进一步检查和分析，过于信赖影像诊断，从而导致误诊误治，给病人造成了不可挽回的损失。,虽然各种辅助检查结果是临床诊断的重要依据，有时可以起决定性作用，然而辅助检查不能离开其他临床资料的支持，因为它反映的是局部的、某一层次的变化。有些检验结果并没有特异性，可以是许多疾病的共同表现。此外，辅助检查结果受操作技术、试剂质量、仪器性能等因素的影响，可能有偏差。,必须全面分析辅助检查结果。过分依赖与偏信某项辅助检查，往往容易造成误诊。,L,盲目依靠,“,高科技,”,检查，思维缺乏,