内科学：胸膜疾病.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,1,胸 腔 积 液,Department of Respiratory Medicine,the Second Affliated Hospital of,Wenzhou Medical University,2,一、前言,胸膜腔：位于肺和胸壁之间的潜在间隙,脏层和壁层胸膜表面覆盖薄层液体,液体形成和吸收处于动态平衡,3,一、,前言,胸腔积液定义：,(pleural effusion),任何因素使胸腔内液体形成过快或吸收过缓，简称胸水,4,内容,胸水正常循环机制,常见病因和发病机制,临床表现,实验室检查和特殊检查,诊断与鉴别诊断,治疗,5,壁层胸膜 脏层胸膜,（,体循环,）,（,体循环,肺循环,）,PC,淋巴管微孔,支气管动脉,肺动脉,肋间动脉,二、胸水正常循环机制,壁,层,淋,巴,管,胸膜腔,胸水形成,胸水吸收,6,壁层胸膜 胸膜腔 脏层胸膜,正常情况下液体进出胸膜腔的压力对比(cmH,2,O),35,静水压,30,静水压,24,胶体渗透压 34,胶体渗透压 34,29,29,29,35-29=6,29-29=0,胸腔内负压,5,胶体渗透压5,体循环,肋间动脉,支气管动脉、肺动脉,7,三、胸水形成的发病机制及其病因,3 胸膜毛细血管胶体渗透压,低蛋白血症,漏出液,4 壁层胸膜淋巴引流障碍,癌性淋巴管,阻塞,渗出液,2 胸膜毛细血管静水压,心力衰竭,漏出液,1 胸膜通透性,结核性胸膜炎,胸膜肿瘤,渗出液,8,四、临床表现,（之一）,共有症状,呼吸困难：胸廓顺应性下降、膈肌受压、,纵隔移位、肺容量下降,咳嗽：干咳为主（与积液对胸膜的刺激有关）,胸痛：与胸水量、呼吸有关,9,2.,不同液体量的症状,积液量少：呼吸困难不明显，,胸痛明显，深呼吸时加重,（与呼吸时两层胸膜摩擦有关）,积液量多：,呼吸困难、胸闷,明显,；,胸痛缓解,（因积液量增多，两层胸膜隔开）,临床表现（之二）,10,3.不同病因胸膜疾病的症状,结核性胸膜炎：结核毒性症状，,胸痛，随胸水增多而减轻，,多见于年轻人,恶性胸腔积液：,持续胸痛,、原发肿瘤症状，,多见于中老年人,类肺炎性胸腔积液：发热、咳脓痰、胸痛,临床表现（之三）,11,5.体征：与积液量有关,少量积液：无明显体征,或有胸膜摩擦感、胸膜摩擦音,中至大量积液：,望：胸廓饱满,触：触觉语颤减弱,叩：浊音,听：呼吸音减低或消失,原发病的体征：肺结核、肿瘤、肺炎、结缔组织疾病、肝硬化、心脏疾病,临床表现（之四）,12,()少量积液：,300 500 ml积液X线见肋隔角变钝,五、影像学检查,13,()中等量积液：,站立时，向外侧、向上的弧形积液影,14,()大量积液时:,整个患侧积液影，纵隔推向健侧,15,()局限性包裹积液:,多位于后外侧胸壁或前壁，下多于上,；,不随体位改变、边缘光滑饱满,16,(5)叶间积液,以斜裂多见，表现为梭形或椭圆形阴影，,边缘清，密度均匀。,胸腔积液：右水平裂积液,17,(6)液气胸:,积液有气液平面,18,影像学检查（之二）,CT检查,不仅发现胸液，还可显示纵隔及肺内的病变,19,其他检查,超声检查：,根据液性暗区鉴别胸腔积液或胸膜增厚,胸水定位穿刺,经皮胸膜活检：,胸腔镜活检,支气管镜,20,六、实验室检查,胸水检查目的：,明确胸水性质（渗出液、漏出液）,利于病因诊断,21,（一）常规：,漏出液：,色 泽：澄清,凝固性：不凝,比 重：1.018,22,（二）细胞学检查,.白细胞,白细胞计数,分类,漏出液,50010,6,/L,细菌性:中性粒细胞增多,结核或癌性:淋巴细胞为主,寄生虫:嗜酸性粒细胞增多,23,.红细胞,胸水红细胞,500010,6,/L，呈淡红色,多由恶性肿瘤、结核病等引起,血胸：红细胞 10 000010,6,/L,胸水/外周血 HCT 50%,提示创伤、肿瘤,24,3.间皮细胞,漏出液、癌性胸液：间皮细胞5；,结核性胸液：间皮细胞5,4.脱落细胞,癌性胸液约有60可检出癌细胞,反复多次检查可提高检出率,25,（三）蛋白质：,渗出液：,30g/L,胸水/血清蛋白比值0.5,Rivalta试验阳性,漏出液：,30g/L,胸水/血清蛋白比值1.24mmol/L,胆固醇不高,见于胸导管破裂假性乳糜胸：,呈淡黄或暗褐色,胆固醇5.18mmol/L,甘油三酯正常,见于陈旧性结核性胸膜炎、癌性胸液,27,（五）葡萄糖,漏出液：,葡萄糖含量通常3.35mmol/L,渗出液：,葡萄糖含量通常200U/L,胸水/血清LDH0.6,恶性胸液或并发细菌感染:LDH500U/L,腺苷脱氨酶,（ADA）,结核性胸液:45U/L,癌性胸液:常20 ug/L,胸水/血清 CEA1,良性胸水：CEA5 ug/L,胸水/血清 CEA50010,6,/L,蛋白量：30g/L；李凡他试验：(+),Light 标准：,1、胸水/血清蛋白比值0.5,2、胸水/血清LDH比值0.6,3、胸水LDH值200u/L或血清高限值2/3,33,3、明确病因：,漏出液：心力衰竭（静水压增高）,低蛋白血症,渗出液：结核性胸膜炎,癌性胸腔积液,类肺炎性胸腔积液,34,两种常见胸腔积液的鉴别诊断,结核性胸腔积液,恶性胸腔积液,年龄,青壮年,中老年,病史,结核症状,原发肿瘤疾患,临床表现,胸痛随积液增多而减轻或消失,进行性胸痛，胸水形成快,胸水检查,CEA5ug/L,200U/LLDH45U/L,多呈草黄色,结核杆菌,CEA20ug/L,LDH500U/L,ADA45U/L,多呈血性,癌细胞,PPD试验,常+,+或-,影像学,肺结核,肺癌,35,类肺炎性胸腔积液和脓胸,定义：,指由肺炎、肺脓肿和支气管扩张等感染引起的胸腔积液，若呈脓性则称脓胸,特点：,(1)有以上疾患的临床或影像学表现；,(2)急性脓胸常有高热、胸痛、咳嗽、咳痰；,(3)慢性脓胸有胸膜增厚、胸廓塌陷、慢性消耗症状,(4)胸水呈草黄色或脓性，白细胞增高(10 x10,9,/L)、,以中性粒为主，可找到病原菌,36,八、治疗,1、结核性胸膜炎,(1)抗结核治疗,(2)糖皮质激素的使用指征及作用,指征：全身毒性症状严重、大量胸水,作用：减轻毒性症状、胸水渗出及胸膜粘连,用法：30mg/日，逐减量，疗程约46周,37,结核性胸膜炎治疗,(3)胸穿抽液治疗：,诊断性穿刺：明确病因,胸穿抽液作用：,减轻结核中毒症状，加速退热,解除肺脏和心血管受压,防止纤维蛋白沉着致胸膜粘连和增厚,抽液量：首次700mL；往后30%时可出现以下体征,望：,气管健侧移位；胸廓饱满，呼吸运动减弱,触：,语颤减弱,叩：,过清音或鼓音，心或肝浊音界缩小或消失,听：,呼吸音减弱或消失，左侧气胸可有Hamman征,52,六、影像学检查：,（一）X线胸片检查：,1、气胸表现为外凸弧形的细线阴影：,系肺组织和胸膜腔内气体的交界线，,线内为压缩的肺组织，,线外为无肺纹理区；,53,54,肺内有病变或胸膜粘连时，压缩肺呈分叶，,纵隔和心脏移位，皮下气肿,55,纵隔气肿,56,气胸合并胸腔积液时，具液平面,气液平面,弧形影,单纯胸腔积液时,气胸合并胸腔积液时,57,X线胸片检查：气胸后肺压缩的程度计算：,AB-ab,肺压缩的面积=,100%,AB,58,（二）气胸的CT表现：,胸膜腔内极低密度的气体影，伴压缩的肺组织,主要应用于气胸与肺大疱的鉴别：,气 胸：气腔中无肺纹理,肺大疱：气腔中可见细条的肺纹理,59,气胸 肺大疱,60,七、诊断与鉴别诊断,1、诊断：根据病史、体检、胸片,（1）注意并发症：,血气胸或脓气胸,纵隔及皮下气肿,（2）气胸类型诊断：,闭合性、交通性、张力性,（3）病因诊断：,外伤性、医源性、自发性,61,2、鉴别诊断：,(1)哮喘及COPD,呼吸困难反复发作，呈缓慢进行性加重，两侧胸部体征基本对称；,当呼吸困难突然加重且有胸痛，应考虑并发气胸可能X线可以鉴别。（病例）,(2)巨大肺大泡,影像学区别：如应用胸CT,(3)其他：,心肌梗塞、肺栓塞、支气管肺囊肿。,62,病例分析：,患者XX，70岁男性，吸烟史40年，高血压冠心病史5年。,因“反复咳嗽、咳痰20年，活动后气促6年，再发1周”入院。1周前受凉后发热（T：39C），痰黄，伴气促，无胸痛、心悸。查体：BP：160/100mmHg，神清，气促，唇绀，两肺呼吸音低、对称，可及湿罗音，心腹无殊。,拟诊诊断：,经抗感染、化痰、吸氧为主治疗5天后病情好转；半小时前活动后，突感左侧胸痛，气促加重。查体：左肺呼吸音明显减低。,宜考虑可能存在的诊断？,及鉴别诊断？行哪些检查鉴别？,63,八、治疗,治疗原则,1、肺复张治疗,2、消除病因、促进胸膜破裂口愈合、,防止复发,3、并发症的处理,64,（一）消除病因、促进破裂口愈合、防止复发,1、去除诱因：,避免用力,卧床休息,剧咳,镇咳,解除气道痉挛,2、肺部基础病的治疗：,慢支感染，肺结核，肺部肿瘤,3、其他：,月经性气胸，用达那唑、诀诺酮,65,（三）肺复张治疗,1、保守治疗：,（当肺压缩20%，不伴呼吸困难）,卧床休息：,每日吸收1.25%,吸氧疗法：,高流量吸氧 5L/min，30min/次，每日2次,一般37天内肺完全复张。,66,（三）肺复张治疗,2、胸穿抽气,部位：,锁骨中线外第,2,或腋前线第,45,肋间，,量：,不超过,1000mL,/次，每天或隔天一次,张力性气胸：,无抽气设备时，以粗针头刺进胸膜腔，,达到暂时减压目的。,67,(三)肺复张治疗 3、胸腔闭式引流示意图（单腔引流）：,68,(三)肺复张治疗 3、闭式引流示意图（双腔引流瓶）：,接胸腔 压力调节管,接吸引管,12cm 812cm,负压吸引：从-3 -5 cmH,2,O开始，逐渐增加到 10,cmH,2,O,，,最大不超过-12 cmH,2,O。,69,胸腔闭式引流,70,胸腔闭式引流注意事项：,（1）引流位置：,锁骨中线外第,2,或腋前线第,45,肋间,（2）连接胸腔的一侧引流管没入,水面下12cm,，,防止空气回流到胸腔,（3）水封瓶应放在床下，避免高于胸膜腔,（4）,观察水柱波动,情况，检查,引流管通畅,与否,（5）引流管无气排出，症状改善，胸片证实肺已,复张，可夹管；,夹管2448小时,，复查仍,无气胸时，可拔管。,71,（1）脓气胸：,抗感染；胸腔插管引流及冲洗；胸外手术,（2）血气胸：,抽气；补液；必要时开胸结扎血管,（3）纵隔气肿及皮下气肿：,胸腔内排气减低胸内压后，可自行吸收；,吸入高浓度氧促进气肿吸收；,若无效再切开胸骨上窝,（四）气胸并发症及处理,72,谢 谢,