外科学：专科麻醉学.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,麻 醉,（,Anesthesia,）,熟悉麻醉前准备的必要性，熟悉,ASA,分级，麻醉前用药的目的和常用药物,熟悉气管内麻醉,术及并发症，肌,松药的分类,及应用,掌握,全麻后并发症及其处理,熟悉常用神经阻滞的实施原则,熟悉局,麻药常用剂量（及其范围）,掌握,局,麻药毒性反应的症状，,掌握,预防和正确处理原则,掌握,椎管,内,麻醉并发症及其防治,麻醉（,Anesthesia,）：,源于希腊文（,an,negative+esthesis,sensation,），即感觉缺失,原意是用药物使机体暂时失去知觉，以达到无痛的目的，用于手术或疼痛治疗,现代麻醉学（,Modern Anesthesiology,）：,消除病人手术疼痛,保障病人安全、为手术创造良好条件,急慢性疼痛治疗等,麻醉学概念的发展,神农 尝百草，一日而遇七十毒,中国古代,临床麻醉的发展,公元,2,世纪，华佗发明了,“麻沸散”,1642,年明代张景岳,资蒙医经,记有,蒙汗药,，用闹羊花、川乌、草乌、乳香、没药等磨为极细粉末，用热酒调服,战国时期,黄帝内经,针灸,李时珍在,本草纲目,中，介绍了,曼佗罗花,的麻醉作用说：“用热酒调服三，少顷昏昏欲醉，割疮炙火，宜先服此则不苦也。”,唐朝和宋朝，,大草乌,；元朝，,草乌散,；,明清时，,草乌、闹洋花作麻药。,西方,古代,临床麻醉的发展,中世纪，使用,曼陀罗,，长时间的睡眠下实施手术而闻名,公元前,400,对鸦片、大麻有所了解,西亚古国阿西利亚,颈部血管压迫,1562,年法国医生,Pare,用,绑扎四肢法,之后,冷冻法，放血法,，,饮酒,现,代麻醉学的开始和发展,1846,年,10,月,16,日美国,牙医,Morton,在美国麻省总医院施,行乙醚,吸入麻醉,由著名外科医生约翰沃伦从病人下颌部成功切除一个肿瘤。,一个里程牌,1847,年英国产科医生詹姆斯,辛普森为产妇施行乙醚麻醉镇痛。,1,：穆罕默德 伊斯兰教创始人，政治领袖,2,：牛顿；,3,：耶稣基督；,4,：释迦牟尼,5,：孔丘,6保罗 基督教最伟大的使徒,7,：蔡伦,8,：古登堡 活字印刷及活字印刷法的创始人，推广人,9,：哥伦布 美洲大陆发现者,10,：阿尔伯特,.,爱因斯坦,11,：巴斯德,12,：伽利略,13,：亚里士多德,14,：欧几里德,15,：摩西 犹太教创始人,16,：达尔文 进化论奠基人,17,：秦始皇,18,：奥古斯都 古罗马第一任皇帝,19,：哥白尼 日心说创始人,20,：毛泽东,21,：君士坦丁大帝 第一位信奉基督教的罗马帝国皇帝,22,：瓦特 蒸汽机发明人,23,：迈克尔法拉第 发电机创始人,24,：迈克斯韦 电磁基本定律,25,：路得 欧洲宗教改革者,26,：华盛顿,27,：,28,：莱特兄弟 飞机发明人,29,：成吉思汗 古元国开国皇帝,30,：亚当斯密 经济理论学奠基人,31,：爱德华德维尔（莎士比亚）世界上最伟大的作家,32,：约翰道尔顿 将原子假说引入主流科学的人,33,：亚历山大大帝 世界上最著名的征服者,34,：拿破仑伯纳,35,：托马斯爱迪生 发明大王,36,：安东尼凡列文虎克 微生物发现者，高倍率显微镜发明人,37,：,威廉默顿 将麻醉引入手术的人,在麦克,H,哈特所著,影响人类历史进程的,100,名人排行榜,中，莫顿被排在,37,。,。,INVENTOR AND REVEALER OF ANAESTHETIC INHALATION BY WHOM,PAIN IN SURGERY WAS ARRESTED AND ANNULLED BEFORE WHOM,IN ALL TIME,SURGERY WAS AGONY SINCE WHOM,SCIENCE HAS CONTROL OF PAIN,。,威廉,T,G,莫顿，麻醉剂吸入法的揭示者，因为他，外科手术中的疼痛被防止和消除，在他之前外科手术通常是极度痛苦的事，在他之后科学地控制了疼痛。,10,月,16,日,ASA,1842,年,3,月,30,日，国家医师节,1940,年“美国名人系列”邮票,另一个里程牌,肌松药,1942,年，加拿大的两位麻醉科医师将箭毒制剂被作为,肌松药,用于临床麻醉,80,年代以后陆续发现了更多更好肌松药。,最早使用肌松药的是南美洲人，他们用蝎、毒蚁虫和植物蒸馏汁浸泡箭，射杀动物,1811,年，英国两位科学家通过实验证实箭毒引起呼吸停止导致死亡。,麻醉学专业的任务及范围,一、临床麻醉,麻醉前准备工作：术前评估和处理,麻醉期间工作：循环管理、呼吸管理等,麻醉后工作：术后监护和疼痛管理,二、重症监测治疗,三、急救与复苏,四、疼痛治疗及其机制的研究,麻醉前准备和用药,一、,麻,醉前对病情的评估,病史、既往史、手术麻醉史、吸烟史,体检了解心、肺功能、平时的体力活动情况,各项化验检查,了解与麻醉操作相关的情况,ASA,分级,分级,标准,死亡率（,%,）,体格健康，发育营养良好，各器官功能正常,0.06,0.08,除外科疾病外，有,轻度并存病,，功能,代偿健全,0.27,0.40,并存病较严重,，体力,活动受限,但尚能应付日常工作,1.82,4.30,并存病严重，丧失日常工作能力,，经常面临生命威胁,7.80,23.0,无论手术与否，生命难以维持,24,小时的,濒死病人,确诊为脑死亡，其器官拟用于器官移植的手术供体,9.40,50.7,*,急症病例在相应的,ASA,分级后加注,“,急,”,或,“,E,”,，表示风险较择期手术增加,An overall impression of the complexity of the patients medical condition,with assignment to one of ASA Physical Status Classes:,Class 1.A healthy patient(no physiologic,physical,or,psychologic,abnormalities).,Class 2.A patient with mild systemic disease without limitation of daily activities.,Class 3.A patient with severe systemic disease that limits activity but is not incapacitating.,Class 4.A patient with an incapacitating systemic disease that is a constant threat to life.,Class 5.A moribund patient not expected to survive 24 hours with or without operation.,Class 6.A declared brain-dead patient whose organs are being removed for donor purposes.,Note:If the procedure is performed as an emergency,an E is added to the previously defined ASA Physical Status.,病例,某女，,50,岁，拟行子宫内膜癌根治术。现有轻度活动后即感心慌、气短。既往有,27,年风湿病史，曾心力衰竭,3,次。胸片、,ECG,均诊断为二尖瓣狭窄并关闭不全，中度肺动脉高压、房颤。,该患者,ASA,分级？,二、麻醉前准备事项,1,、,纠正或改善病理生理状态,改善病人的营养状况，纠正贫血（,Hb,80g/L,）、,低蛋白血症，纠正水电解质紊乱和酸碱失衡，,合并内科疾病：,高血压（收缩压低于180mmHg,，舒张压低于,100mmHg,）、,糖尿病,(8.3mmol/L),及时停用在术前应停用的药物,：降压药，抗凝药,患者，男，,70,岁，体重,50kg,因上腹部不适、食欲减退、消瘦乏力,2,个月，梗阻性黄疸,2,周,门诊以“壶腹周围占位”收入院，拟行胰十二指肠切除术。,血常规示,：,RBC,3.0710/L,，,WBC,10.7109/L,血生化：,K,5.45mmol/L,，,Na,124.46mmol/L,，,Cl,104.5mmol/L,，,BUN,32.9mmol/L,，,Cr,182umol/L,，,ALT,154u/L,，,AST,260u/L,，,r-GT,3323.5u/L,，,AKP,710u/L,，,总胆红素，直接、间接胆红素均明显高于正常,应在术前充分估计病情，加强营养，纠正贫血，改善肾功能，充分抗感染基础上，再进行手术为宜。,焦虑,恐惧,2,、心理方面的准备,做好术前访视工作，多交流,3,、胃肠道的准备,据有关数据统计，麻醉手术过程中，小儿肺误吸发生率高于成人,2,倍，新生儿及婴儿高于儿童,10,倍。其小儿肺误吸死亡率,1/70000,。,然而，如禁食时间过长，不但患儿会感觉口渴和饥饿，引起不必要的哭闹、烦躁，严重时更可能出现低血糖或体液丢失而导致脱水。,3,、胃肠道的准备,3,、胃肠道的准备,恐惧、焦虑等情绪改变及创伤都可使胃排空显著减慢手术麻醉前建议禁食禁饮时间,可饮用的清饮料量,5ml/kg,（或总量,300ml,）,4,、知情同意,5.,麻醉设备、用具及药品的,准备（,Ms.Maid,）,做麻醉就如同开飞机，不能心里无数，每天在最后庆幸自己过了关，没有任何冒险的余地。每个手术前，无论全麻区麻，对麻醉系统的检测（,system check,），要严格按照,Ms.Maid(machine,suction,monitors,airway,iv,drugs),的记忆术语顺序一一检测，以放遗漏。,machine,drugs,suction,monitors,1980,年以后麻醉学的特点是突出麻醉监测与麻醉安全问题。美国麻醉医师学会提出了五个基本监测手段：体温，动静脉血压，心电图，脉搏氧饱和度和呼气末二氧化碳。,i v,airway,三、,麻醉前用药,消除病人紧张、焦虑,，镇静、催眠及遗忘,地西冸、咪达唑仑、苯巴比妥,提,高病人的痛阈，缓和或解除原发病或麻醉前有创操作引起的,疼痛,吗啡、哌替啶,抑制呼吸道腺体及唾液,分泌，消除因手术或麻醉引起的不良反射,阿托品、东莨菪碱,减少胃液分泌和提高胃液,pH,减,雷尼替丁、法莫替丁,目的及常用药物,全 身 麻 醉,途径：,呼吸道、静脉或肌肉,目的：,抑制中枢神经系统,临床表现：,无知晓、无疼痛、肌松弛,可控、可逆,一、全身麻醉药,吸入麻醉药,静脉麻醉药,肌肉松弛药,麻醉性镇痛药吸 入 麻 醉 药,inhalational anesthetics,MAC,：,指某种吸入麻醉药在,一个大气压下,与,纯氧,同时吸入能使,50%,病人,在切皮时不发生,摇,头、四肢运动等反应时的,最低肺泡浓度,最低肺泡浓度,MAC,是不同麻醉药的,等效价浓度,，反映不同麻醉药的效能,即,MAC,越小，效能越大,血,/,气分配系数,与,可 控 性,有关,血,/,气分配系,数,大,，即在血液中的溶解度,高,，吸收,快,，麻醉易于,加深,，但苏醒较,慢,，可控性较,差,反之，,则可控性好，易于苏醒,地氟烷,0.42,最低,，笑气,0.47,其次,氟烷、乙醚,最高,油,/,气分配系数,越高,，,麻醉,强度越强,，,MAC,越小,油,/,气分配系数,(,脂溶性,),与,麻 醉 强 度,成,正比,，,与,MAC,成,反比,笑气,的油,/,气分配系数最低,，麻醉强度最弱，,MAC,最高,氟烷,的油,/,气分配系数最高,，麻醉强度最强，,MAC,最低,代谢率,代谢率越低，毒性越低,大部分以原形经肺排出,少部分经肝、肾排出,消除,药物,分子量,油,/,气,血,/,气,代谢率（,%,）,MAC,（,%,）,乙醚,74,65,12,2.1,3.6,1.9,氧化亚氮,44,1.4,0.47,0.004,105,氟烷,197,224,2.4,15,20,0.75,恩氟烷,184,98,1.9,2,5,17,异氟烷,184,98,1.4,0.2,1.15,七氟烷,200,53.4,0.65,2,3,2.0,地氟烷,168,18.7,0.42,0.02,6.0,吸入麻醉药的理化性质,浓度效应,改变吸入麻醉药的吸入浓度,通气效应,改变潮气量和呼吸频率,心排出量,改变肺泡分钟灌流量,影响肺泡药物浓度的因素,血气分配系数,影响血液摄取药物,麻醉药在肺泡和静脉血中的浓度差,常用的吸入麻醉药,1846,1956,年统治了麻醉,110,年，但不久人们发现吸入麻醉药有几个缺点：,易燃烧和爆炸,毒性作用,呼吸和循环的抑制作用,（,1,）,乙醚,（,2,）,氧化亚氮,（笑气,nitrous oxide,N,2,O,）,麻醉性能弱，但有,较好的镇痛效能,，因此，常与其他麻醉药复合应用,血,/,气分配系数很低,对器官功能影响轻微,一定要,与,O,2,合用,，必须维持吸入氧浓度,高于,0.3,，,以免发生低氧血症,（,3,）恩（安）氟,醚（,enflurane,）,1972,年问世,麻醉性能强,中枢神经系统有抑制作用,，深麻醉时，,脑电图可出现癫痫样棘波或爆发性抑制,眼内压降低，对眼内手术有利,心肌,有抑制作用，血压、心排量、心肌氧耗下降,对呼吸道无刺激，呼吸,抑制较强，,潮气量降低，呼吸增快,（,4,）,异氟醚（,isoflurane,）,麻醉效能强,高浓度时，脑血管扩张，颅压增高，但较氟烷和安氟醚轻,心肌抑制轻,，但扩张外周血管，使血压降低,，可用于控制性降压,扩,张冠脉，,有可能窃血,有刺激味，对,呼吸道有,刺激，已引起呛咳和屏气,（,5,）,七氟醚（,sevoflurane,）,麻醉性能较强,对脑血管和心血管的作用与异氟醚相似,呼,吸道无刺激,，呛咳、屏气发生率低，适,用于小儿麻醉,产生无机氟和有机氟，但仍低于肾毒性阈值,MAC 2.0,，诱导、清,醒快,（,6,）,地氟醚（,desflurane,）,麻醉性能,较,弱,血气分配系数低,，比,N,2,O,还低，清醒迅速,适用于短小手术和门诊手术,对脑血管、心血管影响轻，,对呼吸道有刺激性,体内代谢率很低，肝、肾毒性很低,由于其蒸气压与大气压接近，需要特殊的蒸发器,intravenons anesthetics,静 脉 麻 醉 药,（,1,）硫喷妥钠（,thiopental sodium,）,超,短效巴比,妥类,临床正被丙泊酚等替代,理,化特性：,强碱性（,pH 10,），皮下和动脉注射可,引起组织坏死,药理作用,：,中枢性呼吸抑制、喉支气管痉挛,心,肌抑制、扩,血管、降压,降颅压，较少脑氧耗,药,代：,酯溶性高,，肝,代谢降解,临床应用：,全麻诱导，,控,制局麻药惊,厥,（,2,）,异丙酚（丙泊酚,propofol,）,白色乳剂，新型的快速、短效静脉麻醉药,药理特性：,起效快、持续短、苏醒快而完全,对心血管抑制，直接抑制心肌和舒血管作用,（大剂量及快速注射或用于低血容量及老年人时尤为显著）,呼吸抑制（剂量相关），但少有喉支气管痉挛,降脑血流、颅内压和脑代谢率,静脉刺激作用,临床应用：,全麻诱导，麻醉维持,短小手术（门诊手术）麻醉,穆雷,（,3,）依托咪酯（乙咪酯,etomidate,）,非巴比妥类快速、短效静脉麻醉药,药理特性：,心血管影响小，轻度扩冠脉,呼吸影响低于硫喷妥钠,降低脑血流，降颅内压，脑保护,肌阵挛，静脉刺激,临床应用：,全麻诱导，适用于年老体弱、,危重病人和心功能差的病人,（,4,）,氯胺酮（,ketamine,）,静脉麻醉药中唯一具有镇痛作用的药,药理特性,：,兴奋交感神经：,HR,、,BP,、PAP,；心肌有抑制,（心功能显著低下者）；,眼压,；颅,内压,呼吸影响轻，但有时呼吸暂停,（过量或过快，或配伍其他麻醉性镇痛药）,唾液支气管分泌物增多，但可松弛支气管平滑肌,（哮喘病人麻,醉）,“,分离麻醉,”,易产生幻觉和噩梦,临床应用：,全麻诱导，小儿基础麻醉,（,5,）咪唑安定（咪达唑仑,midazolam,）,起效和作用时间较安定快和短,对心血管和呼吸抑制轻,无静脉刺激性,有拮抗药（氟马西尼，,flumazenil,）,可作为麻醉前用药、麻醉辅助用药和全麻诱导,肌肉松驰药,muscle relaxants,1,、分类：,1,）去极化类（,depolarizing muscle relaxants,）特点：,突触后膜持续去极化状态,有肌震颤,无拮抗药,2,）非去极化类（,nondepolarizing muscle relaxants,）特点：,占据突触后膜的乙酰胆碱受体,无肌震颤,能被胆碱脂酶抑制药所拮抗,2,、常用肌松药,（,1,）琥珀胆碱（司可林,suxemethonium,succinylcholine,scoline,）,属去极化类,起效快，作用时间短，肌松完全,高血钾至心律失常,可被血浆胆碱酯酶迅速水解,主要用于气管插管,肌震颤致眼、颅、胃内压升高和肌痛,（,2,）泮库溴铵（本可松，,pacuronium,pavulon,）,属非去极化类,长效肌松,用于麻醉诱导和维持,肝肾排泄,抗迷走神经作用，使,HR,增快,BP,升高,高血压、心肌缺血、心动过速、肝肾功能障碍者慎用，重症肌无力者禁用。,（,3,）,筒箭毒碱（,tubocurarine,）,属非去极化类,长效肌松药,有组胺释放作用，引起低血压、心动过速、支气管痉挛,主要由胆汁和尿原形排出,（,4,）维库溴铵（万可松,vecuronium,）,属,非去极化类,中效肌松药,心血管影响轻,主要在肝内代谢,用于诱导和麻醉维持,（,5,）罗库溴铵（爱可松,rocuronium,）,属非去极化类,中效肌松药,不引起组胺释放,对心血管系统影响小，,肝脏代谢，经胆汁排出,sugammadex,逆转罗库溴铵诱导神经肌肉阻,滞,（,6,）阿曲库铵、顺式阿曲库铵,(,Atracurium,、,Cisatracurium,),属非去极化类,中效肌松药,轻度组胺释放，皮疹,霍夫曼（,Hofmann,）,降解和血浆酯酶水解,肝肾功能障碍及心血管患者,肌松药注意事项：,必须气管内插管,不能单独应用,注意琥珀胆碱的副作用,注意延长、增强肌松药的因素,重症肌无力，禁忌用非去极化肌松药,有无组胺释放,麻醉性镇痛药,属于全身麻醉不可缺少的一部分,临床使用,芬太尼：,短效、高效、强效，术中及术,后镇痛,舒芬太尼,：镇痛为,芬太尼的,5,10,倍，持续时间,2,倍,瑞芬太尼：,超短效 术中,吗啡：,经典用药 临床术中已少用 术后镇痛,哌替啶：,基本不用,气,管内插管术,endotracheal,intubation,目的：,便于吸入全身麻醉药的应用,保证病人呼吸道通畅，防止异物进入呼吸道，,及时吸出气管内分泌物或血液,进行有效地人工或机械通气，防止病人缺氧,和二氧化碳蓄积,适应症：,全身麻醉时难以保证病人通气道通畅者,危重病人抢救：机械通气治疗和心肺复苏,插管前麻醉实施,全麻诱导,局部麻醉,需,对口、鼻、咽部行喷雾表麻或环甲膜穿刺表麻,经口腔或鼻腔明视插管,正确的插管体位,在颈部屈曲和寰椎关节伸展的体位下最易实施喉镜检查,插管步骤,1,、将病人头后仰，双手将下颌向前、向上托起以使口张开,2,、左手持喉镜由右口角放入口腔，将舌推向左侧后缓慢推进，可见到,腭垂（悬雍垂）。,将镜片垂直提起前进，直到看见,会厌,3,、挑起会厌以显露,声门,4,、以右手拇指、示指及中指如持笔式持住导管的中、上段，由口右角进入口腔，直到导管已接近喉头再将管端移至喉镜片处,5,、插管完成后，要确认导管已进入气管内再固定,经鼻插管,气管导管的深度,导管尖端在气管的中段，距离隆突,4cm,男性：门齿不超过,22cm,女性：,21cm,儿童：双唇,12cm+,（年龄,/2,）,压迫胸部时，导管口有气流,人工通气时，可见双侧胸廓对称,起伏，听诊双肺可听到清晰的肺泡呼吸音,如用透明导管，吸气时管壁清亮，呼气时可,见明显的“白雾样变化,病人如有自主呼吸，接麻醉机后，呼吸囊应,随呼吸而张缩,如能监测,etco2,则更易判断，,etco2,有显示则可,确认无误,确认方法,气管插管的影象学确认,气管内导管正确的放置，管端在气管中央,气管内导管不正确的放置，管端在右侧主支气管内。注意左胸的塌陷,其,他气管插管方法,经口或鼻纤支镜插管,经鼻盲探插管,清醒插管,逆行,插管,其他,光棒引导下经口插管,气,管插管的并发症,操作动作不规范或粗暴，可致牙齿损伤或脱落、口腔、鼻腔、咽喉部粘膜损伤出血,浅麻醉下应激反应，剧烈呛咳、屏气或喉及支气管痉挛，心率增快及血压升高等,导管过粗致喉头水肿；导管打折致呼吸道梗阻,导管过深进入一侧支气管内致通气不足、缺氧及术后肺不张；过浅致气管脱出缺氧,全麻并发症及其处理,呼吸系统,循环系统,中枢神经系统,低氧血症,吸空气时，,SpO290%,PaO260mmHg,，或吸纯氧时，,PaO290mmHg,原因：麻醉机故障、氧气供应不足、气管导管误入一侧支气管、弥散性缺氧、肺不张、肺水肿、误吸,通气量不足,呼吸系统并发症,原因,：中枢性呼吸抑制、麻醉药,残留,表现：二氧化碳潴留，可伴有低氧血症,处理：辅助通气,舌后坠,咽喉部分泌物、异物等阻塞,喉痉挛,仰头抬颌，置入口咽或鼻咽通气道,清除,处理：加压给氧，气管插管,行人工呼吸,预防：避免浅麻醉下刺激喉头和,进行手术操作，避免缺氧,和二氧化碳蓄积,上呼吸道梗阻,下呼吸道梗阻,气管导管扭折,分泌物阻塞气管或支气管,支气管痉挛,合适的气管导管,听诊肺部，及时,清除,定时吹张肺,避免长时间纯氧吸入,完善术后镇痛，鼓励咳嗽,适当的麻醉深度和良好的氧合,必要时静脉给予氨茶碱或激素,呕吐、反流、误,吸,麻醉诱导期意识消失，咽喉部反射消失,麻醉苏醒期未完全清醒，保护性反射未恢复,饱食或各种原因引起胃排空时间延长,原 因,处 理,择期手术严格禁食禁饮，饱食急诊手术尽可能选局麻或椎管内麻醉，若全麻可先置胃管,诱导期、术中、苏醒期,药物减少胃液分泌,立,即将患者的头偏向一侧，充,分吸,引口咽部呕吐物，气管插管行气管内,吸引,静,脉使用糖皮质激素及抗菌素，并经气管内注入,5,10ml,生理盐,水反复冲,洗,化学性肺炎,心血管系统并发症,高血压,心律失常,低血压,麻醉过深,减轻麻醉,出血,加快输液，扩容,迷,走兴奋,停止刺激，阿托品,升压药,麻醉过浅,加深麻醉，足够,镇痛，降压药,麻醉药,CO2,蓄积,并存高血压病等,心动过速、过缓、,早搏、室颤,对因对症处理,过敏反应、肾上腺皮质功能低下、复温,高热、抽搐和惊厥,神经系统 并发症,多见于,小儿麻醉,脑出血与脑血栓,一般由于严重的高血压或低血压,恶性高热,司可林和氟烷麻醉，死亡率高,持续性肌肉收缩、,PaCO2,迅速增高、体温急剧上升可达,42,丹曲林,局部麻醉,local anesthesia,概念：,用局麻药暂时阻断某些周围神经冲动,传导，使这些神经支配的相应区域,产生麻醉,作用,特点：,病,人意识清醒,重,要器官功能,影响小,并,发,症少,且简便,易行,费用低,局 麻 药,(,一,),分类,脂类,酰胺类,普鲁卡因,丁卡因,利多卡因,布比卡因,罗哌卡因,化学结构,（,二,）,理化特性,解离常,数,PKa,越大，起效时间越长，弥散越差,脂,溶性,越高，作用强度越强,蛋,白结合,越高，作,用时,间越长,常用局麻药比较,普鲁卡因,丁卡因,利多卡因,布比卡因,罗哌卡因,一次限量*（,mg,）,1000,40,（表面麻醉）,100,（表面麻醉）,150,150,80,（神经阻滞）,400,（神经阻滞）,（三）代谢吸收,局麻药从注射部位吸收至血液内,影响因素：注射部位、剂量,、局麻药性能，血管收缩药,分布,局麻药从注射部位经毛细血管吸收分布,至各器官系统,生物转化和清除,酰胺类,肝线粒体酶,酯类,血浆假性胆碱酯酶,（四）不良反应,过敏反应,荨麻疹、喉头水肿、支气管痉挛、低血压,（,1,）原因：,过量,误入血管,注药部位血,供丰富、吸收,快,病人情况差,毒性反应,（,2,）表现,轻度毒性反应时，嗜睡、眩晕、多语、,寒战、惊恐不安、定向障碍,意识丧失、面肌和四肌震颤，一旦发生,抽搐或惊厥，因呼吸困难缺氧导致呼吸,和循环衰竭,心血管系统,心肌力受抑制,心脏传导系统受抑制,外周血管平滑肌受抑制,阻滞交感或副交感神经,CNS,（,3,）防治,预 防,一次用药量不应超过限量,注药前应回吸无血液,根据具体情况和用药部位酌减剂量,药物内加入适量肾上腺素,给予麻醉前用药,治疗,停止,用药、吸氧,轻度毒性反应，,静注地西泮或咪达唑仑,抽搐,或,惊厥时，,静注硫喷妥钠，反复发作，静注琥珀胆碱，行气管内插管和人工呼吸,低血压,心率,减慢,呼吸,心跳停止,脂肪乳剂是治疗局麻药全身毒性的特效药,长链脂肪乳剂可能更为优先,肾上腺素小剂量是正确选择,脂肪乳剂,Bolus,后肾上腺素,0.1mg,是合适的,各种常用局麻方法,施用麻醉药于粘膜表面，作用于粘膜下神经末梢,表面麻醉,概念,：,注射,于手术区,的组织,内,，,阻滞神经末梢,局部浸润麻醉,区域阻滞,概念,：,在手术区四周,和底部注射局麻药，,阻滞通入手术区,的神经纤维,适用于身体浅表的小囊肿、小肿块切除及组织活检等,神 经 阻 滞,在神经干、丛、节周围注射，阻滞其冲动传导，,使其支配的区域产出麻醉作用,臂丛神经阻滞,肌间沟径路,腋路,锁骨上径路,肋间神经阻滞,根神经阻滞,椎管内麻醉,一、椎管内解剖,椎管：,仰卧位时,C3,和,L3,所处的位置最高，,T5,和,S4,最低,上起枕骨大孔，下止骶裂孔,颈曲、胸曲、腰曲和骶曲,脊髓终止,成人：,L1,椎体下缘,或,L2,上缘,新生儿：,L3,下缘,脊 髓,韧带,脊膜、腔隙、脑脊液,脊髓,硬膜外腔,硬膜外腔置管和药物扩散,体位,椎管内麻醉的体位,体表,定位,T12,T7,角头剑肋脐，二四六八十,胸骨角，相当于,T,2,乳头，相当于,T,4,剑突，相当于,T,6,肋缘，相当于,T,8,平脐，相当于,T,10,脊神经在体表面的分布,腰椎穿刺术（见习）,分类：药比重、给药方式,常用局麻药：,布比卡因、普鲁卡因、丁卡因,（一）蛛网膜下腔阻滞,（,脊麻或腰麻，,spinal block,）,硬膜外穿刺术（见习）,常用局麻药和注药方法,确认方,法,：,阻力消失法、毛细管负压法,常用药：,利多卡因、罗哌卡因、布比卡因、丁卡因,（常联合用药，加入,1,：,20,肾上腺素）,（二）硬膜外,阻滞,（,epiduralanesthesia,）,注药方法,Test Dose,2%Lid,35ml,（试验剂量）,测平面、判断,确证无腰麻，追加剂量,初量的,1/22/3,观察,510min,初量,作用消失,蛛网膜下腔麻醉,硬,膜外麻醉,注药部位,蛛网膜下腔 硬膜,外腔,作用部位,脊髓表面和脊神经根,脊神经根、脊髓表面,成功标志,脑脊液流出,阻,力消失且注药无阻力,回,抽无脑脊液,流出,平面调节,穿,刺间隙,穿,刺间隙,病,人体位,局麻药容积,注,药速度 注药方式,导,管方向,病,人,情况,阻滞范围,阻滞平面以下 上下阻滞平面之间,所,有区域 区域,蛛网膜下腔麻醉,硬,膜外麻醉,适应症,23,小时以内的下腹,横,隔以下的各种腹部、,部,、盆腔、下肢和肛 腰部、和下肢手术，,门,会阴部手术，如阑 不受手术时间的,限制；,尾切除、疝修补术 适用于上肢、颈部和胸,部的手术,禁忌症,中枢神经系统疾患，如脑脊膜炎、颅内压增高,不合作，未经治疗的休克，严重的心肺功能不全,穿,刺部位有皮肤感染、脓毒症,出凝血功能障碍或使用抗凝药,，电击伤史，,脊,柱外伤、畸形或结,核，,蛛网膜下腔与硬脊膜外腔联合阻滞,腰麻,硬膜外联合阻滞,近年来较广泛用于下腹部及下肢手术,特点,结合了腰麻起效快、镇痛完善与肌松弛,的优点，及硬膜外阻滞时调控麻醉平,面、满足长时间手术需要的特点,椎管内麻醉并发症,及其防治,蛛网膜下腔阻滞,并发症,血压下降心率减慢,呼吸抑制,恶心呕吐,快速静脉输液,200300ml,扩容,必要时静注麻黄碱升压,心率减慢者可静注阿,托品,术中并发症,呼吸功能不全者应予吸氧，并面罩辅助呼吸,呼吸停止，立即气管插管和人工呼吸,对症处理，如升压、吸氧、暂停手术等,预防性用药,腰,麻后头痛,尿潴留,化脓性脑脊膜炎,预防：细针穿刺，避免反复,多次穿刺，围,术,期补液防止脱水,治疗：平卧休息，服镇痛安定药,，严重者,可,于硬膜外腔,注入生理盐水,或,5%,葡,萄,糖,、右旋糖酐，自体血填充,术后并发症,神经并发症：,马尾神经综合征、脑神经麻痹、粘连性蛛网膜炎,硬膜外腔阻滞,并发症,穿破硬膜、,全,脊髓麻醉,局,麻药毒性反应呼吸,抑制,恶心,呕吐,血压下降：起效慢、幅度小,术中并发症,神经损伤,硬膜,外血肿,脊髓前动脉综合征,营养神经和激素,大剂量抗生素治疗，及早行椎板切开术,脑膜炎、硬膜外脓肿,导管,拔出困难或折断,有凝血功能障碍或正在抗凝治疗者禁用,争取血肿形成后,8,小时内进行椎板切开减压术，清除血肿,避免长时间的低血压等,避免暴力,，穿刺体位，可,热敷或导管周围注射局麻药,术后并发症,全脊椎麻醉：,是由于硬膜外麻醉所用局麻药大部分或全部误注入到蛛网膜下腔，使全部脊神经被阻滞的现象,临床表现：,注,药,后迅速出现广泛的感觉和运动神经阻滞，一般,5,分,钟,内出现意识不清、瞳孔扩大、肌无力、低血压、心动过缓，甚至心律失常或心跳骤停,预防：,应,回抽,无脑,脊液,实,验,剂量,足够观察时间,治疗：,保持气道通畅或紧,急行气,管插管，保证供氧,加,速输液，并用血管加压药维持循环,稳定,心肺复苏,（三）骶管阻滞,骶裂孔,骶脊韧带,骶管腔,阻,滞骶脊神经,并发症：,尿潴留,局麻药毒性反应,全脊椎麻醉,常用药物：同硬膜外阻滞,骶管阻滞,