医学课件：第五章 常用肾功能实验室检测.ppt

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,1,第五章常用肾脏功能实验室检测,2,3,4,肾脏的基本功能：,（,1,）,生成尿液、排泄代谢产物：,机体在新陈代谢过程中产生多种废物，绝大部分废物通过肾小球血滤过、肾小管的分泌，随尿液排出体外。（,2,）,维持体液平衡及体内酸碱平衡：,肾脏通过肾小球的滤过，肾小管的重吸收及分泌功能，排出体内多余的水分，调节酸碱平衡，维持内环境的稳定。（,3,）,内分泌功能,分泌肾素、前列腺素、激肽。通过肾素,血管紧张素,醛固酮系统，和激肽,缓激肽,前列腺素系,统来调节血压。促红细胞生成素，刺激骨髓造血。活性,VitD3调节钙磷代谢。许多内分泌激素降解场所,如胰岛素、胃肠激素等。当肾功能不全时，这些激素,T1/2,明显延长，从而引起代谢紊乱。,5,肾脏的解剖和生理功能,肾小球,滤过血浆，生成原尿,肾小管,重吸收：氨基酸、蛋白、碳酸氢根、钠、钾、水、葡萄糖等,排泌：氢、钾、氨、药物、毒物等,浓缩稀释功能,肾血管,充分的血流量，保证肾脏的正常功能,6,肾脏疾病的实验室检查,尿液检查：常规检查、细菌学检查、特殊生化检查（蛋白、酶学）,肾功能检查：,肾小球滤过功能,肾小管功能检查,肾血流量测定,肾脏活体组织病理检查,肾脏内分泌功能检查,肾素血管紧张素系统,激肽释放酶激肽系统,前列腺素,1,25-,二羟胆骨化醇,7第一节 肾小球功能检测,肾小球的功能主要是滤过,评估滤过功能最重要的参数是肾小球滤过率,(glomerular filtration rate,GFR),。,单位时间内,(,分钟,),经肾小球滤出的血浆液体量,称为肾小球滤过率。,为测定肾小球滤过率,临床上设计了各种物质的肾血浆清除率,(clearance),试验。,8,肾清除率,系指双肾于单位时间,(min),内,能将若干毫升血浆中所含的某物质全部加以清除而言,结果以毫升,/,分,(ml/min),或升,/24,小时,(L/24h),表示：,某物质每分钟在尿中排出的总量,清除率,=,某物质在血浆中的浓度,即,C=(,V)/P,C,为清除率,ml/min);U,为尿中某物质的浓度,;V,为每分钟尿量,(ml/min);P,为血浆中某物质的浓度。,9,各种物质经肾排出的方式大致分四种,:,1.,全部由肾小球滤出,肾小管不吸收、不排泌,如菊粉,可作为肾小球滤过率测定的理想试剂,能,完全反映肾小球滤过率,(GFR),。,Ccr,替代。,2.,全部由肾小球滤过,不被肾小管重吸收,很少被肾小管排泌,如肌酐等,可基本代表,GFR,。,10,3.,全部由肾小球滤过后，又被肾小管全部吸收,如葡萄糖,可作为,肾小管最大吸收率测定,。,4.,除肾小球滤出外,大部分通过肾小管周围毛细血管向肾小管分泌后排出,如对氨马尿酸、腆锐特可作为,肾血流量测定试剂11,【,原理,】,血清肌酐,(serum creatinine,Scr),由外源性和内生性两类组成。血中的肌酐主要由肾小球滤过排出体外,肾小管基本不重吸收且排泌量也较少,在外源性肌酐摄入量稳定的情况下,血中的浓度取决于肾小球滤过能力,当肾实质损害,血中肌酐浓度就会急剧上升,故测定血中肌酐浓度可作为,GFR,受损的指标。,敏感性较,BUN,好,但并非早期诊断指标。,一、血清肌酐测定,12,【,参考值,】,全血肌酐：,88.4,176.8mol/L,血清或血浆肌酐：,男性：,53,106mol/L,女性：,44,97mol/L,。,13,1.,血肌酐增高,见于各种原因引起的肾小球滤过功能减退,:,急性肾衰竭,血肌酐明显的进行性的升高为器质性损害的指标,可伴少尿或无少尿,;,慢性肾衰竭,:,血肌酐升高程度与病变严重性一致,肾衰竭代偿期,血肌酐,178mol/L;,肾衰竭期,血肌酐明显升高,445mol/L,。,【,临床意义,】,14,2.,鉴别肾前性和肾实质性少尿,器质性肾衰竭血肌酐常超过,200mol/L;,肾前性少尿如心力衰竭、脱水、肝肾综合征、肾病综合征等所致的有效血容量下降,使肾血流量减少,血肌酐浓度上升多不超过,200mol/L,。,3.BUN/Cr(,单位为,mg/dl),的意义,器质性肾衰竭,BUN,与,Cr,同时增高,因此,BUN/Cr10:1;,肾前性少尿,肾外因素所致的氮质症,BUN,可较快上升,但血,Cr,不相应上升,此时,BUN/Cr,常,10:1,。,15,4.,老年人、肌肉消瘦者肌酐可能偏低,一旦血,Cr,上升,要警惕肾功能减退,应进一步作,Ccr,检测。,5.,当血肌酐明显升高时,肾小管肌酐排泌增加,致,Ccr,越过真正的,GFR,。此时可用甲氰咪胍抑制肾小管对肌酐分泌。,16,血液中肌酐的生成可有内、外源性,在严格控制饮食和肌肉活动相对稳定的情况,血肌酐的生成量和尿的排出量较恒定,其含量的变化主要受内源性肌酐的影响,而且肌酐分子量为,113,大部分从肾小球滤过,不被肾小管重吸收,排泌量很少,。,二、内生肌酐清除率（,Ccr,）测定,【,原理,】,肾单位时间内,把若干毫升血液中的内生肌酐全部清除出去,称为内生肌酐清除率,(endogenous creatinine clearance rate,Ccr),。,17,1.,标准,24,小时留尿计算法,病人连续,3,天进低蛋白饮食,避免剧烈运动和利尿剂的使用,于第,4,天晨,8,时将尿液排净,然后收集记录,24,小时尿量,(,次日晨,8,点尿必须留下,),并加入甲苯,4,5ml,防腐。取血,2,3ml(,抗凝或不抗凝均可,),与,24,小时尿同时送检,;,测定尿及血中肌酐浓度,【,方法,】,18,应用下列公式计算,Ccr:,尿肌酐浓度,(mol/L),每分钟尿量,(ml/min),Ccr,(ml/min),=,血浆肌酐浓度,(mol/L),19,2.4,小时留尿改良法,因留,24,小时尿不方便,易导致留不准,(,少,),且高温时需冷藏,影响肌酐检测,因此常引起误差,(,偏低,),。在严格控制条件下,24,小时内血浆和尿液肌酐含量较恒定,为临床应用方便,可用,4,小时尿及空腹一次性取血进行肌酐测定,先计算每分钟尿量,(ml/min),再按上述公式计算清除率。,20,3.,血肌酐计算法,是一种简便的方法,根据血肌酐，体重，年龄，性别计算，,计算公式为,:,(140,一年龄,),体重,(kg),Ccr(ml/min)=,(,男性,),72,血肌酐浓度,(mg/ml),(140一年龄,),体重,(kg),Ccr(ml/min)=,(,女性,),85,血肌酐浓度,(mg/ml),21,【,参考值,】,成人,80,120ml/min,老年人随年龄增长,有自然下降趋势。,西咪替丁、甲苄嘧啶、长期限制剧烈运动均使,Ccr,下降。,22,1.,判断肾小球损害的敏感指标,当,GFR,低到正常值的,50%,Ccr,测定值可低至,50ml/min,但血肌酐、尿素氮测定仍可在正常范围,因肾脏有强大的储备能力,故,Ccr,是较早反映,GFR,的敏感指标,。,【,临床意义,】,23,2.,评估肾功能损害程度及指导治疗,0,24,【,原理,】,血尿素氮（,blood urea nitrogen BUN,）,AANH3+CO2,肝脏,BUN,肾小球滤过肾小管吸收（,30-40%,）尿中排泄。,粗略观察肾小球的滤过功能：,当肾实质受损害时,肾小球滤过率降低,致使血浓度增加,目前临床上多测定血尿素氮,粗略观察肾小球的滤过功能。,【,参考值,】,成人,3.2,7.1mmol/L,婴儿、儿童,1.8,6.5mmo1/L,。,三、血清尿素氮测定,25,1.,器质性肾功能损害,各种原发性肾小球肾炎、肾孟肾炎、间质性肾炎等所致的慢性肾衰竭。,急性肾衰竭肾功能轻度受损时,尿素氮可无变化,但,GFR,降至,50%,以下,BUN,才见升高。,因此血,BUN,测定不能作为早期肾功能指标。,但尿毒症其增高的程度一般与病情严重性一致,:,肾衰竭代偿期,GFR,下降至,50ml/min,血,BUN9mmol/L,；肾衰竭期,血,BUN20mmol/L,。,【,临床意义,】,26,2.,肾前性少尿：,如严重脱水、大量腹水、心衰、肝肾综合征等所致的血容量不足、肾血流量减少致少尿。此时,BUN,升高,但肌酐升高不明显,BUN/Cr(mg/dl)10:1,称为肾前性氮质血症。经扩容尿量多能增加,BUN,可自行下降。,27,3.,蛋白质分解或摄入过多：,如急性传染病、高热、上消化道大出血、大手术后和甲状腺功能亢进、高蛋白饮食等,但血肌酐一般不升高。以上情况矫正后,血,BUN,可以下降。,4,、血,BUN作为肾衰竭透析充分性指标,28,临床常用,GFR,测定方法,29,【,原理,】,血,2,-,微球蛋白（,2,-MG,）是体内有核细胞包括淋巴细胞、血小板、多形核白细胞产生的一种小分子球蛋白。广泛存在于血浆、尿、脑脊液、唾液及初乳中。正常人血中浓度很低，可自由通过肾小球，然后在近端小管内几乎全部被重吸收、分解。,【,参考值,】,正常成人血清：,1-2mg/L,四、血,2-,微球蛋白的测定,30,【,临床意义,】,当肾小球滤过功能下降时，血,2,-,微球蛋白水平上升。血,2,-,微球蛋白作为肾小球滤过功能减退的一个指标。与年龄、性别、肌肉组织的多少等无关。当体内有炎症或肿瘤时，血中,2,-,微球蛋白增高。,31,肾衰竭代偿期,肾衰竭失代偿期,肾衰竭期,Ccr Scr BUN,51,80 178 178 9,1019 445 20,Ccr,、血,2,-M:,反映,GFR,损害早期诊断指标,BUN,、,Scr:,反映,GFR,损害晚期诊断指标,32,五、肾小球滤过率测定,六、血清胱抑素,C,测定,33,肾小管功能试验分：近端肾小管,远端肾小管两大部分。,第二节 肾小管功能检测,34,一、,近端小管功能测定,对小分子蛋白的重吸收功能测定,尿氨基酸测定,肾小管葡萄糖最大重吸收试验,肾小管对氨马尿酸最大排泄量试验,35,【,原理,】,2,-,微球蛋白,(,2,-microglobulin,2,MG),是一种分子量仅为,11800,的低分子量蛋白质,为人类白细胞膜抗原,(human leukocyte antigen,HLA)I,类抗原的轻链。,每日生成,150-200mg/d,，经肾小球滤入原尿中但,99.9%,由近曲小管吸收，尿中含量极微小。反应肾小管功能。,2-MG,在酸性尿中极易分解破坏。,(,一,),尿,2-,微球蛋白,36,【,参考值,】,成人,尿液中浓度,0.3mg/L,【,临床意义,】,肾小管炎症,中毒引起肾小管病变时,肾小管对,2,-MG,重吸收功能不良,故尿液内,2,-MG,增高。相反在肾小球病变为主时,虽然肾小球滤膜孔径增宽,2,-MG,大量滤过,但肾小管重吸收功能良好,尿液内,2,-MG,仍正常或轻度增加,;,但是因为肾小管重吸收,2,-MG,的阈值是,5mg/L,。,只有当血液中,2,-MG,5mg/L,时，尿,2,-MG,升高才反映肾小管损伤。,37,预示某些药物对肾小管的中毒损害,如氨基甙类抗生素、重金属、造影剂使用后如尿液,2,-MG,明显增高时,应及时停药,鉴别上或下尿路感染,在急、慢性肾孟肾炎时,因肾小管受损,尿,2,-MG,可增高,而在单纯性膀胱炎时尿,2,-MG,不高,协助诊断恶性疾病,癌细胞、肉瘤细胞可产生,2,-MG,故恶性肿瘤时血液及尿液中,2,-MG,含量常增高。,38,【,原理,】,1-,微球蛋白（,1-microglobulin,1-MG,）：为肝细胞和淋巴细胞产生的一种糖蛋白，分子量：,26000,。,由肾小球滤过，,99%,在近曲小管上皮细胞吸收，反应肾小管功能。,正常情况下,尿中,1,-MG,含量甚微,;,当肾小管受损时,尿中,1,-MG,排泌增高。在酸性尿中,1,-MG,较,2,-M G,稳定。,（二）尿,1-,微球蛋白,39,【,参考值,】,成人尿液中浓度为,0,15mg/,。,【,临床意义,】,(1),近端肾小管功能损害：,尿,1,-MG,是判断肾近曲小管损害的早期诊断指标,尿,1,-MG,可用来替代,2,-MG,作为肾小管功能不全的指标,（,不受肿瘤和酸性尿的影响,）,。,40,（,2,）评估肾小球滤过率：,比,Ccr,及,2-MG,更灵敏,当,Ccr,100ml/min,时，血清,1,-MG,就出现增高。血清和尿中的,1,-MG,均增高，表明肾小球的滤过功能和肾小管的重吸收功能均受损。,（,3,）血清,1,-MG,降低见于严重肝实质性病变。,41,近曲小管细胞膜上的载体蛋白与,Na,及葡萄糖三者结合在一起，使葡萄糖重新吸收人血，因载体蛋白有一定的数量，对葡萄糖的转运有一定的限度。随血中葡萄糖浓度增加，原尿中葡萄糖浓度超过近曲小管对葡萄糖的最大重吸收极限时，尿中有葡萄糖排出。检测方法麻烦，临床少用。,(,三,),肾小管葡萄糖最大吸收量试验,(,四,),视黄醇结合蛋白测定,42,(,一,),肾脏浓缩和稀释功能试验,【,原理,】,远端肾单位包括髓袢、远端小管、集合管,在复杂的神经体液因素调节下,(,主要是抗利尿激素,(ADH),实现肾对水平衡的调节作用。这是由肾的浓缩和稀释功能来完成的。正常人缺水、禁水,16,小时后,出汗多或脱水时,血容量不足,肾小管和集合管对水的重吸收明显增多,尿液浓缩,比重可上升至,1.020,以上。相反在大量饮水或应用利尿药后,肾小管和集合管对水的重吸收减少,尿液稀释,比重降至,1.010,以下,夜尿增多。,二、远端肾单位功能试验,43,因此在日常或特定的饮食条件下,观察病人的尿量和尿比重的变化,用以判断肾浓缩与稀释功能的方法,称为,浓缩稀释试验,(concentration dilution test),。,44,又称莫氏浓缩和稀释功能试验,(Mosenthal test):,试验时正常进食,每餐含水量不宜超过,500,600ml,除正常进餐外不再饮任何液体,上午,8,时排尿弃去,10,时、,12,时、下午,2,、,4,、,6,、,8,时及次晨,8,时各留尿,1,次,分别准确测定尿量及比重,要注意排尿间隔时间必须准确,尿须排净。,一、昼夜尿比重试验,45,【,参考值,】,正常人,24,小时尿量为,1000,2000ml,昼尿量与夜尿量之比为,3,4:1,12,小时夜尿量不应超过,750ml,尿液最高比重应在,1.020,以上,最高比重与最低比重之差,不应少于,0.009,。,46,夜尿,750ml,或昼夜尿量比值降低，而尿比重值及变化率正常，为浓缩功能受损的早期表现。见于间质性肾炎、慢性肾小球肾炎、痛风肾早期。,若夜尿增多同时尿比重一直,1.018,，提示浓缩,-,稀释功能严重受损。,若尿比重固定在,1.010-1.012,，称等渗尿，表明肾脏只有滤过功能，而浓缩,-,稀释功能完全丧失。,【,临床意义,】,47,尿量少而比重高，固定在,1.018,左右，多见于急性肾小球肾炎。,尿量明显增多而尿比重低于,1.006,，为尿崩症的典型表现。,48,渗量指溶液中具有渗透活性的各种溶质微粒的总浓度。尿渗量和比重都与尿液的溶质总浓度相关，反映肾小管的浓缩稀释功能，然而尿渗量不像比重那样受尿内大分子物质（葡萄糖和蛋白质）的显著影响，故能更准确地反映肾小管的浓缩稀释功能。,二、尿液及血浆渗量测定,49,【,方法,】,禁饮尿渗量测定：,禁水,8h,，次晨空腹收集尿液，并采静脉血，肝素抗凝，用冰点测定尿液和血浆渗量。,少尿时的一次性尿渗量测定,：少尿情况下，只需取一次尿样检测就有意义,50,【,参考值,】,尿液,600,1000 mOsm/kgH,2,O,（,800,）血浆渗量：,275,305 mOsm/kgH,2,O,（,300,）尿渗量与血渗量之比,3,4.5,：,1,51,判断肾浓缩功能,禁饮尿渗量在,300 mOsm/kgH,2,O,左右时，与正常渗量相等，称为等渗尿,若,300 mOsm/kgH,2,O,，称低渗尿,正常人禁水,8,小时后尿渗量,600 mOsm/kgH,2,O,，尿,/,血浆渗量比值等于或小于,1,，表示肾浓缩功能障碍，见于慢性肾炎、肾盂肾炎、多囊肾等，这些疾病可出现肾间质损害，累及远曲肾小管，浓缩功能障碍，尿渗量降低，尿渗量,/,血浆渗量比值显著降低。,【,临床意义,】,52,一次性尿渗量检测用于鉴别肾前性、肾性少尿：,肾前性少尿时，肾小管浓缩功能完好，尿渗量较高，常大于,450 mOsm/kgH,2,O,肾小管坏死致肾性少尿时，尿渗量较低，常小于,350 mOsm/kgH,2,O,53尿酸（,uric acid UA,）：为嘌呤的代谢产物，来自体内,(,约占,80%),或食物中嘌呤,(,约占,20%),的分解代谢。,嘌呤核苷和嘌呤经过水解、脱氨和氧化作用生成尿酸,血清尿酸一部分与清蛋白结合,其余部分以游离形式存在。,第三节 血清尿酸测定,【,原理,】,肝脏中生成，由肾小球滤过，肾小管,90%,重吸收。反应肾小球和肾小管重吸收功能,血尿酸过多见于,:,尿酸生成的酶缺陷,肾小管转运障碍,;,富含嘌呤的食物摄入过多。,54,【,参考值,】,男性,150-416umol/L,女性,89,357umol/L,55,血中尿酸增高见于,:,1.,原发性高尿酸血症,主要见于原发性痛风,由先天性酶缺乏或功能失调引起。,2.,继发性高尿酸血症,慢性肾脏疾病及肾衰竭,:,在,GFR,正常时即可出现,肾功能不全失代偿期,血尿酸随血肌酐的升高而升高,两者呈正相关；尿毒症期肌酐清除率,15ml/min,时,血尿酸升高不如血肌酐升高明显,此时尿酸升高程度与肾功能损害程度不平行,;,【,临床意义,】,56,白血病和肿瘤,:,细胞分裂旺盛,核酸分解加强,内源性尿酸增加,血尿酸增高,;,应用噻嗪类利尿剂等药后,可抑制肾小管排泌尿酸,血尿酸增高,;,长期禁食和糖尿病,血酮体升高,竞争抑制近端小管尿酸的排泄,血尿酸增高,第四节 肾小管性酸中毒的检测,RTA,是由于肾小管分泌氢离子或重吸收碳酸氢根离子的功能减退，使尿酸化功能失常，而产生的一种慢性酸中毒。,一、氯化铵负荷（酸负荷）试验,二、碳酸氢根离子重吸收排泌试验（碱负荷试验）,57,58,第五节 肾功能检测项目的选择和应用,健康查体,尿,RT,全身性疾病,尿微量清蛋白、,2-MG,、,1-MG,肾小球滤过功能内生肌酐清除率、尿素氮、肌酐、血,2-MG,。,其中内生肌酐清除率、血,2-MG,肾功能损害早期,指标；其中尿素氮、肌酐,肾功能损害晚期指标,近曲肾小管功能尿,2-MG,、,1-MG,远曲肾小管功能浓缩稀释试验、尿渗量,59,思考题,近曲小管损伤的指标有哪些？,远曲小管损伤的指标有哪些？,各种物质在肾脏排泄有几种方式？,肾前性氮质血症与器质性肾功衰竭的区别。,反映肾损伤的早期指标有哪些？,尿浓缩稀释试验的临床意义？,反映肾损伤的晚期指标有哪些？,急、慢性肾小球肾炎的尿液特点及肾功改变？,60,Thank You!,