精神病学课件：第14章 脊髓疾病.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,脊髓疾病,目的要求,掌握,脊髓损害的临床表现,掌握,脊髓节段的定位诊断,掌握,急性脊髓炎的临床表现,掌握,脊髓压迫症的诊断与鉴别诊断,概述,解剖,：,自学,外部结构,内部结构,血液供应,脊髓损害的临床表现和诊断,脊髓的形态,2个膨大,6条纵行沟裂,31对脊神经,31个节段,颈髓=颈椎-1,上中段胸髓=上中段胸椎-2,下段胸髓=下胸椎-3,腰髓=T10-12,骶髓=T12、L1,脊髓节段与椎骨的对应关系,脊髓的被膜,三膜三腔,软脊膜,脊髓的内部结构,1.,前角,：,运动,2.,后角,：,感觉,3.,侧角,C8L2（,交感,）,S2-4（,副交感,）,脊髓的内部结构,前索,下行纤维,皮质脊髓前束,侧索,下行纤维（,皮质脊髓侧束,）,上行纤维（,脊髓丘脑束,）,后索,上行纤维,内为,薄束,传导来自同侧胸4以下、下肢的深感觉,外为,楔束,传导来自同侧胸4以上和上肢深感觉,前索,下行纤维,皮质脊髓前束,侧索,下行纤维,（,皮质脊髓侧束,）,上行纤维,（,脊髓丘脑束,）,后索,上行纤维,内为,薄束,传导来自同侧胸4以下、下肢的深感觉,外为,楔束,传导来自同侧胸4以上和上肢深感觉,脊髓的功能,上下传导的中继站,反射中枢,脊髓的血液供应,1.,脊髓前动脉,2.,脊髓后动脉,3.,根动脉,二、脊髓损害的临床表现运动障碍,定位价值,感觉障碍,定位价值,反射异常,自主神经功能障碍,脊髓损害的临床表现,运动障碍,前角或前根损害 下运动神经元瘫痪,锥体束损害 上运动神经元瘫痪,前角和锥体束 上/下混合性瘫痪,脊神经前根,灰 质,白 质,脊神经后根,脊神经,上、下运动神经元瘫痪,脊髓损害的临床表现,感觉障碍,后角：同侧节段性,分离性感觉障碍,后根：根痛及深浅感觉障碍,后索：感觉性共济失调,前联合：对称性节段性感觉分离,脊髓丘脑束：对侧感觉分离,脊髓损害的特殊症状,脊髓半侧损害,（Brown-Sequard syndrome),同侧上运动神经元瘫痪,和深感觉丧失,对侧痛、温觉障碍,常见于脊髓压迫症早期,脊髓半切综合征,感觉分离,(同侧深感觉，对侧痛温度觉障碍),脊髓损害的特殊症状,横贯性损害,运动障碍,感觉障碍,自主神经功能障碍,spinal shock,（急性/严重/横贯性损伤）,主要节段横贯性损害的临床表现,高颈段(C1,4),病变平面以下全部感觉缺失,四肢呈上运动神经元瘫痪,括约肌、泌汗障碍,枕颈部疼痛,特殊表现（,膈肌瘫痪,、同侧面部外侧感觉受累,、胸锁乳突肌和斜方肌瘫痪、萎缩等）,主要节段横贯性损害的临床表现,颈膨大(C5T2),四肢混合性瘫痪,平面以下各种感觉丧失,括约肌功能障碍,根痛、反射改变,Horner syndrome,(C8-T1侧角),瞳孔缩小,瞳孔扩大肌,眼裂变小,睑板肌面部无汗,汗腺,眼球内陷,眼眶肌肉,主要节段横贯性损害的临床表现,胸段（T312),下肢上运动神经元瘫痪,感觉障碍,出汗异常，括约肌障碍,根痛,反射,Beevor征,主要节段横贯性损害的临床表现,胸段（T312),下肢上运动神经元瘫痪,感觉障碍,出汗异常，括约肌障碍,根痛,反射,Beevor征,主要节段横贯性损害的临床表现,腰膨大（L1S2),双下肢,下运动神经元瘫痪,双下肢及会阴部感觉缺失,括约肌障碍,反射改变,神经根痛,主要节段横贯性损害的临床表现,脊髓圆锥（S3,S5和尾节）,肛周及会阴部感觉缺失,髓内病变（分离性感障）,真性尿失禁,肛门反射消,失,/性功能障碍,无,下肢瘫痪及锥体束征主要节段横贯性损害的临床表现,马尾(L2-尾髓诸节神经根）,与圆锥临床表现相似,症状及体征可,不对称,多见明显的根痛和感觉障碍,下肢可有,下运动神经元性瘫痪,括约肌障碍常不明显,思考题,脊髓损害的临床表现?,何谓马尾、Horner征、脊髓半切综合征？,哪些症状有助于判断脊髓损害的水平？,节段性症状,感觉障碍平面,反射改变等,急性脊髓炎 Acute Myelitis,一、概念,是指各种,感染后,引起自身免疫反应所致的,急性横贯性,脊髓炎性病变，又称急性横贯性脊髓炎，是临床上最常见的一种脊髓炎，以病损平面以下肢体瘫痪、传导束性感觉障碍和尿便障碍为特征。,二、病因,病因不清,可能与病毒感染后,自身免疫,有关（非直接感染）,好发部位,：,胸段（,T3,5,）,肉眼观察：,脊髓肿胀/软脊膜充血/炎性渗出,镜下观察：,软脊膜和脊髓内血管扩张、充血,血管周围炎性细胞浸润：,淋巴细胞和浆细胞,灰质：,神经细胞肿胀、碎裂、消失，尼氏体溶解,白质：,髓鞘脱失/轴突变性/胶质细胞增生,三、病理,四、临床表现,年龄：,青壮年,多见,性别：,无,明显差别,诱因：劳累/受凉/负重扭伤,前驱症状：感染/疫苗接种,起病方式：急性,症状：,根痛,/,束带感/麻木/无力,脊髓横贯性损害,1.,运动障碍,脊髓休克期,：,一般,2-4周,下运动神经元性瘫痪,脊髓恢复期,：,上运动神经元性损害,总体反射,（预后不良）,2感觉障碍,病变节段以下所有的感觉丧失,感觉过敏区、束带感,（感觉平面的上缘）,较运动恢复慢/差,3.,自主神经功能障碍,大小便障碍：,尿便潴留或失禁,其它：,皮肤干燥、少（无）汗、脱屑等,五、辅助检查,1.脑脊液检查,压颈试验,：,通畅，少数呈不完全梗阻,外观,：无色透明,CSF压力,：,正常,CSF常规+生化,细胞数/蛋白：正常或,，以L为主,糖、氯化物：正常,五、辅助检查,2.电生理检查,视觉诱发电位（VEP）,：,鉴别于MS、NMO,下肢体感诱发电位（SEP）,波幅可明显减低,运动诱发电位,：,判断疗效和预后,肌电图,：,可正常或呈失神经改变,3.影像学检查,脊柱X片：,正常,MRI最重要,）,脊髓增粗,T2高信号,部分可始终无异常,五、辅助检查,六、诊断,起病形式,：,急性,前驱感染/疫苗接种史,临床表现,：,脊髓横贯性损害,辅助检查,脑脊液,影像学检查,七、鉴别诊断,1.,视神经脊髓炎,横贯性脊髓炎,视力,或VEP异常：,脊髓症状之前/之后/同时,2.,脊髓血管病,缺血性：,脊髓前动脉闭塞综合征（,深感觉保留,）,出血性：少见,起病急骤伴剧烈背痛,血性CSF，,MRI有助于诊断,七、鉴别诊断,3.,亚急性坏死性脊髓炎,50岁男性，缓慢进行性加重,CSF：蛋白，细胞数多正常,脊髓碘油造影：脊髓表面扩张的血管,脊髓血管造影,：脊髓血栓性静脉炎,4.,人类T淋巴细胞病毒1型相关脊髓病,临床特点：缓慢进行性截瘫,七、鉴别诊断,5.,急性脊髓压迫症,脊柱结核/转移癌,根性痛,脊柱畸形/棘突压痛、叩击痛,脑脊液：椎管梗阻/蛋白,脊柱影像学,：X片/CT/MRI,七、鉴别诊断,6.,急性硬脊膜外脓肿,急性脊髓横贯性损害,化脓性病灶及感染病史,病变部位压痛,椎管阻塞,血/CSF：WBC,MRI：可帮助诊断,七、鉴别诊断,7.,急性Guillain-Barre综合征,弛缓性瘫痪（类似于,休克期,）,末,梢型感觉障碍,可伴脑神经损害,括约肌功能障碍少见,脑脊液蛋白细胞分离,八、治疗,一般治疗,高颈段：吸氧/人工辅助呼吸,留置导尿,防压疮,药物,治疗,康复治疗,三“早”原则,药物治疗,皮质类固醇激素,大剂量甲强龙针短程冲击：5001000mg/d，3-5d,地塞米松针：10-20mg/d，7-14d,强的松片 40-60mg/d,免疫球蛋白：丙球，0.4g/kg.d，5d,B族维生素,抗生素：泌尿道或呼吸道感染,其它：,巴氯芬,三素一“饼”“充饥”疗法,思考题,急性脊髓炎的临床表现？,急性脊髓炎与,急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病的鉴别,？,何为脊髓休克？,第三节 脊髓压迫症,掌握,脊髓压迫症的临床表现,包括感觉神经症状、运动神经症状、自主神经症状和脊膜刺激症状。,掌握,脊髓压迫症的诊断和鉴别诊断,判断脊髓损害是否为压迫性、判断受压的节段（纵向定位）以及病灶在髓内或髓外（横向定位）、判断脊髓受压的病因（急性、慢性）或病变性质,定 义,是一组椎管内或椎骨,占位性病变所引起的脊髓受压综合征,，,随病变进展出现脊髓半切综合征、横贯性损害及椎管梗阻，脊神经根和血管可不同程度受累。,按临床过程分为,急性,和,慢性,脊髓压迫症。,一、病因,肿瘤：,常见,髓外硬膜内：神经鞘膜瘤,脊髓内：神经胶质细胞瘤,硬膜外：转移瘤,炎症,脊柱外伤,脊柱退行性病变,先天性疾病,血液疾病,二、发病机制,代偿机制,：,移位,急性压迫损伤严重,慢性压迫病情相对较轻,病变部位：,髓内,占位症状出现,早,三、临床表现,急性脊髓压迫,急性起病，进展迅速,多表现横贯性损害，出现脊髓休克,慢性脊髓压迫：表现,三期,根痛期：根痛及脊膜刺激症状,脊髓部分受压期：脊髓半切综合征,完全受压期：脊髓完全横贯性损害,三、临床表现（慢性）,神经根症状,感觉障碍,运动障碍,反射异常,自主神经症状,脊膜刺激症状,三、临床表现（慢性）,1.,神经根症状,定位价值,后根,根痛,：疼痛/束带感/感觉过敏带,感觉缺失（后期）,前根,局限性运动障碍,2.,感觉障碍,脊髓丘脑束,低,2,-,3,个节段,发展顺序,（鉴别髓内/外）,鞍区回避,（髓内/S3-5）,后索：,深感觉,晚期,脊髓横贯性损害,病变以下各种感觉缺失,三、临床表现,3.,运动障碍,锥体束受压,同侧/痉挛性瘫,前角及前根受压,弛缓性瘫,肌束震颤和肌萎缩,三、临床表现,4.,反射异常,前角/前根/后根：腱反射,锥体束：腱反射,5.,自主神经症状,括约肌功能障碍,血管运动和泌汗功能障碍,6.,脊膜刺激症状,局部自发痛/叩击痛,颈部抵抗/直腿抬高试验阳性,四、辅助检查,脑脊液检查,判断受压程度和部位,动力学变化,压颈试验,生化改变,Froin征,影像学,X线片、CT/,MRI,脊髓造影,（梗阻界面）,/核素扫描,四、诊断和鉴别诊断,判断是否为压迫性,纵向定位,判断受压的节段,横向定位,病灶在髓内或髓外（硬膜内/外）,判断病因及性质,病因：急性、慢性,四、诊断和鉴别诊断,纵向定位,各节段病变特征,早期节段性症状,神经根痛/反射改变/下运动神经元瘫痪,脊椎压痛部位,感觉障碍平面（,最具定位价值,）,MRI或脊髓造影（,辅助定位,）,橫向定位,髓内、髓外硬膜内、硬膜外,髓内和髓外病变的鉴别,1.,髓内病变,神经根痛,无或少见,可有,感觉分离,浅感觉障碍下行性发展,鞍区保留,节段性下运动神经元瘫痪,较早,出现大小便障碍,脑脊液成分及压力改变较迟出现,病变水平以下上运动神经元瘫痪出现晚,髓内和髓外病变的鉴别,2.,髓外硬膜内病变,常由肿瘤引起,根痛较早且严重,脊髓半切综合征常见,髓内和髓外病变的鉴别,3.,脊髓硬膜外病变,神经根和脊膜刺激症状,（较早出现）,脊髓实质损害,（较晚发生）,括约肌功能,（较晚出现）,髓内、髓外硬膜内或硬膜外病变的鉴别诊断,鉴别点,硬 膜 内,硬 膜 外,髓内,髓外,早期症状,多为双侧,自一侧，很快进展为双侧,多从一侧开始,神经根痛,少见，部位不明确,早期,常有，剧烈，部位明确,早期可有,感觉障碍,分离性,传导束性,，开始为一侧,多为双侧传导束性,痛温觉障碍,自上向下发展,，头侧重,自下向上发展,，尾侧重,双侧自下向上发展,脊髓半切综合征,少见,多见,可有,节段性肌无力和萎缩,早期出现，广泛明显,少见，局限,少见,锥体束征,不明显,早期出现，多自一侧开始,较早出现，多为双侧,括约肌功能障碍,早期,出现,晚期,出现,较晚期出现,棘突压痛、叩痛,无,较常见,常见,椎管梗阻,晚期出现，不明显,早期出现，明显,较早期出现，明显,髓内、髓外硬膜内或硬膜外病变的鉴别诊断,鉴别点,硬 膜 内,硬 膜 外,髓内,髓外,脑脊液蛋白增高,不明显,明显,较明显,脊柱X线平片改变,无,可有,明显,脊髓造影充盈缺损,脊髓梭形膨大,杯口状,锯齿状,MRI,脊髓梭形膨大,髓外肿块及脊髓移位,髓外肿块及脊髓移位,定性诊断,脊髓病变性质,髓内或髓外硬膜内：肿瘤最常见,硬膜外：多为转移瘤、椎间盘突出,急性压迫：外伤、硬膜外脓肿、血肿,慢性压迫：肿瘤、椎间盘突出,鉴别诊断,1.,急性脊髓炎,急性起病/横贯性损害/,MRI可鉴别,2.,脊髓空洞症,隐匿起病/病程长/分离性感觉障碍,MRI：脊髓内长条形空洞,3.,亚急性联合变性,后索+侧索+周围神经,VitB12缺乏/恶性贫血,五、治 疗,病因治疗,：,尽早去除病因,手术减压治疗（,最有效,）,急性脊髓压迫更需抓紧时机手术，6小时,对症及康复治疗,：,保持皮肤干燥，避免发生褥疮,保持大小便通畅，防止尿路感染,康复治疗,注意呼吸机能和预防感染,思考题,髓内、髓外硬膜内或硬膜外病变的鉴别？,脊髓压迫症的临床表现？,案例题,女性，22岁，3周前有腹泻史，未引起患者注意。4天前感四肢末端麻木，昨日出现四肢无力，逐渐加重。查体：神志清，,双眼睑闭合不能,，四肢肌力II级，肌张力减低，无感觉障碍。病理反射（-），腰穿正常。首先考虑的疾病是,：,？,青年男性，2周前有上感病史，近2天来胸背部疼痛，今晨出现双下肢无力，伴二便障碍，查,脐以下各种感觉障碍,，,腱反射消失，双下肢肌力0级，病理反射未引出。最可能的诊断是：,？,Thank You!,Email：,tongqiuling2013,