半月板损伤的诊治演示课件.ppt

Page,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,半月板损伤的诊治,眉山市中医医院骨科 王海亮,半月板的解剖结构,Page,2,内,“,C,”,外,“,O,”,，内,大,外,小,。,形态、大小,半月板的解剖结构,半月楔形的纤维结缔组织，可以看作为一种韧带受压后的形式。,半月板的一部分为纤维组织，类似韧带。,另一部分为致密的软骨样组织。,细胞：成纤维细胞、软骨细胞。,ECM,：,Col-I,GAG,Col-II,III,IV,VI,XVIII,半月板组织结构,Page,3,半月板血供,R-R,W-W,R-W,R-R:,红红区,R-W:,红白区,W-W:,白白区,Arnoczky SP(1992)In,:,Mow VC,Arnoczky SP,Jackson DW(Eds)Knee meniscus:Basic and clinical foundations.Raven Press,New York,差,血管区的内侧,白,-,白,好,血管覆盖区的边缘,红,-,白,非常好,完全位于血管覆盖区内,红,-,红,愈合能力,血管解剖,分区,Page,4,Page,5,神经末梢分布示意图,R-R,W-W,R-W,真正与半月板损伤自身引起的疼痛症状的意义，疼痛的损伤半月板有血供，,可修复的几率较大,。,半月板神经分布,半月板的功能,传导载荷。,稳定胫股关节：使胫股关节更适合，在任何屈伸角度均能获得稳定。,缓冲冲击及震荡：富有弹性，吸收纵向冲击、震荡。,协同润滑作用：使滑液分布均匀，减少股骨与胫骨之间的磨损。,提供本体感觉。,6,Page,6,半月板损伤机制,退变：半月板质地发生改变（软,-,囊性变；硬,-,钙化或医源性损伤），而,结构完整,Page,7,半月板损伤机制,半月板外伤性损伤,破裂,半月板位于胫股关节间隙间大小不匹配：,盘状半月板、宽大半月板,胫股关节过度移动挤压、研磨，骨折断面对半月板的切割，致半月板撕裂、破裂：,关节不稳,外力作用超出半月板正常活动范围,结构破坏,Page,8,常见的半月板损伤类型,3,水平裂,剪切力，老年人多发,Page,9,4,放射状裂,5,斜裂,6,复合裂,多见于退变,2,桶柄样裂,2,个或,2,个以上部位全厚层的纵裂,1,纵裂,最常见，高达,81%,半月板的诊断,临床表现,症状：,最常见临床表现是膝关节疼痛，其它包括膝关节肿胀、,打软腿,、,关节弹响,、,关节交锁,和关节功能障碍。,体征：,股四头肌萎缩、关节间隙固定而局限的压痛、浮髌实验阳性、膝关节过伸或过屈痛、,McMurray,试验阳性,等。,Page,10,A,弹响或弹动。,B,麦氏征的应用（,McMurray test),。,C,与软骨损伤的鉴别。半月板损伤的体征,Page,11,半月板损伤辅助检查,1.,X,线,片一般用于排除骨折等合并损伤；盘状半月板的,X,线表现具有特征性；,2.,半月板损伤的,MRI,分级,；,3.MRI,分类与关节镜下表现（对修复有决策的,重要性,）；,4.,关节镜表现确诊,，并决定是否能修复；,Page,12,MRI,在半月板损伤诊断中的重要作用,半月板损伤是否需要手术治疗,I,、,II,、,III,级信号,；,损伤部位,分区,血供情况，愈合能力；,损伤,形态,缝合修复的可能性、难度；,是否,伴有盘状半月板、半月板囊肿,等；,合并损伤,交叉韧带、关节软骨。,Page,13,三角形,正常半月板冠状位,由前向后呈三角形的形态表现,近似梯形,近似梯形,左膝内侧半月板,Page,14,半月板损伤分度,Page,15,0,级,半月板损伤的,MRI,表现,Page,16,半月板损伤的,MRI,表现,I,级,Page,17,半月板损伤的,MRI,表现,II,级,Page,18,半月板损伤的,MRI,表现,病例,1,III,级,Page,19,半月板损伤的,MRI,表现,病例,2,III,级,Page,20,半月板损伤的,MRI,表现,病例,3,III,级,Page,21,半月板损伤的,MRI,表现与治疗方案选择,I,、,II,级,损伤代表半月板质量的改变，完整性尚好，未波及痛觉感受器不会引起疼痛及影响功能，,一般不需要手术。,III,级损伤,代表半月板结构完整性的破坏，需要手术治疗，至于具体手术方法则需要结合,损伤部位、形态,等确定。,Page,22,半月板撕裂的,MRI,表现,直接征象,间接征象,Page,23,半月板撕裂的,直接征像,III,级信号；,半月板异常形态；,半月板,移位或消失；,半月板关节囊分离；,Page,24,一,.III,级信号,半月板撕裂的,直接征像,Page,25,一,.III,级信号,半月板撕裂的,直接征像,Page,26,二,.,半月板形态异常,半月板撕裂的,直接征像,Page,27,半月板撕裂的,直接征像,三,.,半月板移位和消失,Page,28,半月板撕裂的,直接征像,三,.,半月板,-,滑膜分离,Page,29,半月板撕裂的,间接征像,缺少领结征象（,1,个或更少）；,双后交叉征；,前角增大征；,领结征象过多（,3,个或更多）；,切迹征,Page,30,半月板撕裂的,间接征像,一,.,前角增大和退变,Page,31,半月板撕裂的,间接征像,二,.3,个以上领结征象,Page,32,半月板撕裂的,间接征像,三,.,半月板水平撕裂,Page,33,Normal,半月板撕裂的,关节镜下表现,Page,34,外伤史：膝旋转受伤，伤后可在,1-2,天内出现关节肿胀，关节间隙疼痛。,症状：最常见临床表现是膝关节疼痛，其它包括关节肿胀、,打软腿,、,关节弹响,、,关节交锁,和关节功能障碍。,体征：股四头肌萎缩、关节间隙固定而局限的压痛、浮髌阳性；膝关节过伸或过屈痛、,McMurray,阳性。,辅助检查：,MRI,显示半月板形态,I,、,II,、,III,级,损伤信号。,半月板损伤诊断,Page,35,Page,36,侧别,+,时间,+,部位,+,损伤类型,+,是否卡锁,+,合并损伤,侧别,时间,部位,左、右膝。,新鲜与陈旧。,前角、后角、体部、根部。,损伤类型,是否卡锁,合并损伤,纵裂、桶柄样裂、水平裂、放射裂斜裂、复合裂。,卡锁（髁间窝，膝后方，膝前方）与未卡锁。,软骨损伤，囊肿，滑膜炎，游离体，,交叉韧带损伤，胫骨平台骨折。,半月板损伤诊断,标准,THANK YOU,SUCCESS,2025/5/16 周五,37,可编辑,半月板修整成型,半月板损伤类型与手术方式选择,Page,38,半月板修整成型,1.,适应证：损伤部位位于白区，半月板退变，半月板质量较差。,2.,手术原则：,Page,39,1.,保留半月板主体,2.,切除半月板损伤部分，直到引起机械性磨损和疼痛的部分,3.,半月板成形接近正常半月板形态,4.,如果可能的话，尽量修复半月板,5.,去除任何异常的，活动的半月板碎片,6.,磨平不连续边缘的转角处,7.,保留半月板关节囊（连接部）功能,8.,半月板组织的保守性切除,9.,对软骨表面最低限度的损伤,半月板损伤类型与手术方式选择缝合术：有血管区：单纯缝合,无血管区：主要采用修整成形技术,+,血运增强技术、环钻术,如滑膜瓣,/,纤维蛋白凝块,组织工程技术,器械：缝线、半月板箭,/,棒,/,钉，原材料是,PLLA,半月板修复的指征,：,1 cm,损伤长度,4 cm,纵裂,红红区损伤,年龄,40 y,下肢力线正常,急性损伤,(ie,6 wk),合并,ACL,重建,半月板修复缝合,半月板损伤类型与手术方式选择,半月板损伤类型与手术方式选择,Page,40,由外向内,由内向外,全关节内：,fast-fix,hook,技术,铆钉技术,经骨道技术,Page,41,现代半月板缝合,类型,现代半月板缝合,类型,垂直褥式,水平褥式,类型,Page,42,半月板修复缝合,半月板损伤类型与手术方式选择,Page,43,裂口沿滑膜缘走形,包括多种特殊类型：桶柄、,Ramp,等,多见于,ACL,损伤时，内侧、后份多见,位于红区及红白区多见，常能缝合修复,MRI,前角、后角纵裂表现为矢状位前后角半月板信号不连续,体部纵裂表现为冠状位体部半月板信号不连续,纵行撕裂,半月板损伤类型与手术方式选择,Page,44,Page,45,体部纵行撕裂,Outside-in,缝合,半月板损伤类型与手术方式选择,后角处纵行撕裂,Suture hook,全内缝合,后角处纵行撕裂,FastFix,全内缝合,半月板损伤类型与手术方式选择,Page,46,双后交叉韧带影,1,内侧半月板损伤,半月板损伤桶柄样破裂的,MRI,表现,Page,47,双后交叉韧带影,2,内侧半月板损伤、,ACL,损伤,半月板损伤桶柄样破裂的,MRI,表现,双前交叉韧带影,1,外侧半月板损伤,半月板损伤桶柄样破裂的,MRI,表现,Page,49,外侧半月板桶柄裂,Outside-in,缝合,术 前,Page,50,外侧半月板桶柄裂,Outside-in,缝合,Page,51,外侧半月板桶柄裂,Outside-in,缝合,术 后,Page,52,双重桶柄样撕裂的缝合,Page,53,放射状撕裂,裂口垂直于沿滑膜缘，从游离缘向滑膜缘走形,至滑膜缘时常伴有水平撕裂，导致,囊肿,形成,裂口包括了,白区、红,-,白区和红区,，白区部分无法愈合,累及滑膜缘的可尝试缝合修复,MRI,是否复合水平裂,是否复合囊肿,Page,54,半月板 根部放射状,损伤,Fast-Fix,缝合,Page,55,裂口平行于半月板环状纤维，盘状半月板多见,裂口靠近滑膜缘，常导致,囊肿,形成,裂口一般包括,红,-,白区和红区,，损伤半月板常变性，质量一般较差，愈合能力稍低,大部分修整，部分可尝试缝合修复,MRI,是否复合囊肿,水平状撕裂,Page,56,水平样撕裂的缝合,Page,57,特殊类型的半月板损伤,与手术方式,Page,58,半月板损伤伴囊肿,前角区域囊肿,体部辐射状破裂,水平破裂,形成囊肿,较大囊肿,外侧半月板腘肌孔外侧到韧带周围,内侧半月板内侧到韧带周围半膜肌腱周围,鉴别：腘窝囊肿,腘绳肌腱腱鞘鞘囊肿,半膜肌腱腱鞘囊肿,Page,59,半月板前角区域囊肿,Page,60,半月板辐射状破裂,最容易伴发滑膜缘囊肿形成,Page,61,半月板囊肿（病例,1,）,术前,术后,Page,62,半月板囊肿,（病例,2),Page,63,外侧半月板损伤伴巨大囊肿,囊肿切除,+,半月板修整,+,半月板缝合,Page,64,裂口位于半月板后根处多见，虽疼痛症状不明显，但影响半月板整体稳定性及传递重力的功能，造成半月板外突,前根部损伤多伴随,ACL,胫骨止点撕脱骨折,一般由较重的创伤造成，如交叉韧带损伤、膝关节脱位,损伤部位愈合能力较强，应缝合修复,MRI,是否伴有韧带损伤,是否伴有骨性撕脱（,CT,）,根性撕裂（,Root Tear,）,Page,65,裂口位于半月板后角与后关节囊之间，由于关节囊下沉，故关节镜下有时易漏诊,一般由较重的创伤造成，如交叉韧带损伤,损伤部位愈合能力较强,疼痛症状不明显，但影响半月板整体稳定性及传递重力的功能，应缝合修复,MRI,是否伴有韧带损伤,Ramp,撕裂,Page,66,半月板,Ramp,损伤,Page,67,盘状半月板,绝大多数发生在外侧，极少发生在内侧,分先天性、后天性,不利膝关节负荷传导，压力集中,年轻时即可出现症状,半月板增宽增大增厚呈盘状，矢状位连续,3,或,3,个以上层面显示前后角相连,易发生撕裂及囊变,Page,68,盘状半月板,Page,69,盘状半月板,Page,70,半月板损伤的,MRI,表现、关节镜表现特征及手术方案选择,I,、,II,级损伤代表半月板质量的改变，完整性尚好，未波及痛觉感受器不会引起疼痛及影响功能，一般不需要手术处理,III,级损伤代表半月板结构完整性的破坏，需要手术治疗,纵行破裂一般可行缝合修复,放射状裂也可行缝合修复,水平破裂一般不作缝合修复,退变样破裂一般不行缝合修复,破裂 退变,半月板损伤,非手术治疗（退变，内缘破裂,3mm,）手术治疗（复位、固定、重建）,退变或 损伤重不能复位 能复位,部份切除 次全切 全切 毁损 易愈合的 不易愈合的,缝合修复线,T-Fix,Arrow,Fast-Fix,韧带或肌腱缝合,异体移植,Transplatation,胶原蛋白人工半月板,Replacement,组织工程半月板,Tissue Engineering,我们采用的,半月板损伤治疗,流程图,THANK YOU,SUCCESS,2025/5/16 周五,73,可编辑,