诊断学 病历书写.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,病 历 书 写,教学目的,1.,了解病历书写的临床意义,2.,掌握病历书写的基本要求,3.,掌握住院病历书写的格式及要求,门诊病历 住院病历,定 义,病历：,医务人员在医疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。包括门（急）诊病历和住院病历。,是临床医生根据问诊、体格检查、实验室和其他检查获得的资料经过归纳、分析、整理，按照规定的格式而写成的。,发病病情,病情演变,病情转归,诊疗情况,录像,美国加州大学戴维斯医院消化内镜中心,病案：,将回收的病案各种资料进行归纳分析、质量监控、编码统计、信息利用、索引编号、整理加工、装订成册、归档存储即称病案。病人在医院所有的病历最终归档都为病案，并按规定年限保存。,病案与病历的区别,:,一般病历指住院期间病历，是正在运行的、还没有归档的病案。,广义的病历包括病案。,病历在运行的过程中和在病案室的排列顺序不同。,病例：,某一个人患者的病历（例）、个案例证之义。,如：,病例讨论,病历书写：,是医务人员通过问诊、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、护理等获得的有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。,病历在我国古代被称为病案，早在西汉就已经出现，宋代有医案专著,伤寒九十论,，明代有,名医类案,，清代有,续名医类案,等等，逐步确立中医病历为,四诊、辨证、立法、处方,的形式结构。,公元前,5,世纪,希波克拉底,就提倡病历主要记录发病前事件和疾病的过程，内容是按时间顺序记录病人或病人亲属的叙述，着重疾病的描述。,病历简史,公元前,5,世纪希波克拉底描述的病,历原文,病历简史译文,“,Apollonius,长期生病，但未卧床。腹部肿胀，肝部长期疼痛，近期出现黄疸和胃肠胀气（描述从求医前开始）。有一天，吃饭饮酒过量，过后感觉很热，上床睡觉，并喝了太多的奶。这种不好的饮食方式，使他的病情加重（描述求医原因）。发热进一步加剧，肠胃无食物，尿少，失眠，腹部鼓胀，十分口渴，自语,卧床,14,天后，发高热，极度神志不清，喊叫，痛苦，恍惚。接着平静下来，开始昏迷,大约,24,天稍感舒服。病人有一段清醒期，大约,30,天出现急性发热，大量稀便，手足发冷，神志恍惚，不能说话。第,34,天病人死亡。”,19世纪初,，随着听诊器的发明及其它医疗仪器的发展，病历也从病人或家属的叙述（症状）扩展到医护人员的发现（体征）。,19世纪末,，美国外科医生威廉，在自创的诊所要求每位医生用帐簿按年月顺序记录病人的就诊情况。,20世纪初,（1907年）创立了一位病人一个文件夹的以病人为中心的病历。1920年要求必须在病历中记录一组规定的,最基本数据,成为现代病历的基本框架。,包括主诉、临床发现、检验结果、医生诊断、治疗计划等，概全了病历的基本要素。长期以来，病历书写是医生遇到什么写什么，没有明确分类，被称为“混合式流水记录法”。,20,世纪,60,年代,，,Weed,改进了病历结构，提出以问题为中心的病历结构,POMR,(Problem,Oriented Medical Record),，即病历中先有一个问题列表，然后对每个问题进行,SOAP,形式的记录。,指定几个问题，每个问题都以,S,（主观类，如主诉）,O,（客观类，临床发现）,A,（评估类，检验结果、诊断）,P,（计划类，治疗和处理）单独表述。,病历更标准化、有序化，且更能反映医护人员描述疾病的思路。但这种病历需要通过加强训练才能运用。,人类保存最早的医疗记录公元前,2900,年，埃及，外科手术病历,我国保存最早的现代病历是,1914,年，协和医院,病历的重要性,1,、病历的档案作用,1,）,病人,病情发展的原始记录，,整,体,的,医疗历史，,是病人病情,记载,唯 一的文字,资料,，,可作为健康保健档案,;,也是,医师,病人服,务的证据,2,）为医疗、教学与科研提供重要的基本资料,3,）作为考核临床实际工作能力，评价医疗质量、学术水平的内容,2,、病历的证据作用,1,）医疗争议时的原始证据,2,）,刑事或者民事伤害案件中的证据,3,）医疗费用支付及赔偿的重要依据,4,）提出疾病诊断书和病情证明的重要依据,5,）决定公民民事权利的证据，出生、死亡,6,）判断行为能力的重要证据，如精神病等,病历规范书写的重要性（,5,）,病历单纯为医院医教研服务的时代已经结束，而在处理医疗纠纷时的原始证据作用及在医保医疗付费时的凭据作用日显突出。因此对病历书写质量的要求不再只是医院加强医疗质量进行内部监督管理的需要，,更关键的是病历质量将面对的是来自广大患者及社会的挑剔以及法律的约束,。,因此，医务人员必须要重新审视病历的功能、作用和社会价值，树立法律观念，,从法律的高度来看待，将其作为证据来对待。,病历书写管理的法规及规范性文件,医疗机构管理条例,（,1994,年）,中华人民共和国执业医师法,（,1998,年）,卫生部住院病案首页（卫医发2001286号）,卫生部病历书写基本规范（试行）卫医发,2002190号）,卫生部医疗机构病历管理规定（卫医发2002193号）,2002,年是病历管理的重要分水岭，有两个规范性文件将病历推向了重要的位置,医疗事故处理条例,（国务院第,351,号令）,关于民事诉讼证据的若干规定,中华人民共和国侵权责任法,（,2009,第,21,号,主席令,）,卫生部病历书写基本规范（卫医政发20,10,11,号,）,第五十八条,患者有损害，,因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：,（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；,（三）,伪造、篡改或者销毁病历资料,（复印病历应注意,),。,已由中华人民共和国第十一届全国人民代表大会常务委员会第十二次会议于年月日通过，自年月日起施行。,中华人民共和国侵权责任法,中华人民共和国侵权责任法,第七章医疗损害责任,第五十五条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、非常检查、非常治疗的，医务人员应当及时向患者说明,医疗风险,、,替代医疗方案,等情况，并取得其,书面同意,;,不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其,书面同意,。,医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。,第五十六条因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。,L,对病历书写要求,明确规定医务人员必须按照卫生部有关规定认真,书写病历,进一步确定病历在医疗纠纷处理过程中的证据作用,划定医院必须向患者提供复印服务的病历范围,规定医务人员在病历书写中所负的法律责任,规定,:,严禁涂改、伪造、隐慝、销毁、抢夺病历资料,门诊病案的保存期不得少于,15,年,住院病案的保存期不得少于,30,年,患者有权复印：,门诊病历、住院病历,体温单、医嘱单,检验报告、医学影像资料,特殊检查同意书、手术同意书,手术及麻醉记录单、病理资料,护理记录等,现实背景,2.,法律法规对病历的证据要求,患方维权意识逐渐增强,医务人员法律和自我保护意识较差,尚未建立完善的现代医疗证据制度,目前病历存在较多隐患,刑法修正案（九）,实施,“,聚众扰乱社会秩序，情节严重，致使工作、生产、营业和教学、科研、医疗无法进行，造成严重损失的，对首要分子，处,3,年以上,7,年以下有期徒刑；对其他积极参加的，处,3,年以下有期徒刑、拘役、管制或者剥夺政治权利。,”,书写完整而规范的病历，是培养临床医师思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。,病历书写质量的优劣是考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。,高质量的病历来源于高标准、严要求,医疗档案,-,医疗角度,科研档案,-,科研角度,法律文书,-,法律角度,写大病历的阶段至为重要，要通过它形成一种终身不改的习惯，即在诊务繁忙之中也能如条件反射般运用，在诊治病人过程中不遗漏任何要点。这种训练是短暂的，稍纵即逝，一旦落课，就无法再补，切勿等闲视之。,张孝骞,必须永远记住：,病历是写给别人看的，而不是自己的笔记。必须让别人看了准确无误、明了、舒服。,病历是科学的记录，不是杂货铺的流水帐。,张元南教授,协和人讲传统话医德,第一章 病历书写的基本要求,一般原则,客观、真实、准确、及时、完整、规范,真实性：,真实、客观。不能臆想及虚构,规范性：,格式、书写等规范、统一,准确性：,表述、语句、用字、标点、病名准确,及时性：,按规定和要求的时间及时完成,完整性：,不漏项、各项资料完整，各种文书齐全,1.,内容,病历应当客观真实反映医疗过程,询问到的情况要如实记载,但不是简单再现患方陈述，有加工，医师应当作规范、技术处理,检查获得的信息要真实,虽然不能保证观察到的结果绝对准确，但应当在确实实施的前提下获得相应结果，才能予以记录,层次分明、重点突出、语言简练、通顺,客观性是病历的根本属性和要求,医疗机构及其医务人员不能伪造、篡改病历,影响病历真实性的三大硬伤,采用刮、粘、涂、贴的方法修改病历,病历缺页、缺资料,重抄病历、完善病历,2.,书写,书写应当文字工整，字迹清晰；,标点符号正确；,书写不超过格线；,出现错字：,用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间，修改人签名。,不得采用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法,掩盖或去除,原来的字迹,。,住院病历书写应当使用,蓝黑墨水、碳素墨水,，需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。,3.,规范使用文字,汉字、简化字以新华字典为准,消灭错别字,常见问题举例：,错字、别字、漏字,淤血,“,瘀血,”,其他,“,其它,”,足拇趾,“,足母趾,”,纵隔,“,纵膈,”,膈肌,“,隔肌,”,标点一,“,.,”,到底。,4.,表述准确、规范,历书写应当规范使用中文和医学术语。,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。,表述准确，语句通顺,。,按,国际疾病分类,的规范要求书写,:,疾病诊断,手术,各种治疗操作的名称和编码,5.,日期与时间写法,一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,必须有完整日期，按,“,年、月、日,”,顺序填写,2010.01.27,8,位数,2010-03-05,抢救等记录应注明至,“,时、分,”,，采用,24,小时制记录,中午,12,点表示为,12,：,00,，,中午,12,点,30,分为,12,：,30,午夜,12,点表示为,24,：,00,，,夜间,12,点,30,分记为次日,00,：,30,（二）病历书写的格式要求,1.,按病历规范格式书写,2.,同一事件时间记录必须做到一致性（如：死亡病人病程记录、死亡记录、封面、体温表等死亡时间应一致）。,3.,各种表格栏内均应填写,4.,报告单,分门别类,按报告日期顺序叠瓦状粘贴整齐,报告顶端显示日期及检查项目,5.,用红笔注明过敏药物的名称：青霉素、磺胺药,（三）病历书写的时限要求,1.,门诊病历,:,即时即写,急诊病历,:,接诊同时或处理完成后及时书写,2.,住院病历、入院记录：,24,小时内完成,危急患者,:,抢救结束,6,小时内完成,3.,病程记录：,首次病程记录：,8,小时内完成,新入病人连续记录,3,天,术后病人连续记录,3,天,病情稳定每三天记录一次,危重病例随时记录，不少于,1,次,/,日,4.,院内会诊：,普通,-28,小时,急诊,10,分钟,5.,出院记录：,24,小时内完成,6.,病案首页：,患者出院后24小时内完成,7.,死亡记录：,24,小时完成,8.,死亡讨论：,一周内完成,（四）病历书写人员资格要求,1,.,上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历责任,实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在,本医疗机构合法执业,的医务人员审阅、修改并签名,进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历,2,.,疑难病例讨论应由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持,（五）签名要求,1.,医务人员签字：,病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。,实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。,只有日常病程记录中有规定,右下角签名,:,杨旭,/,李英,进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。,不能胜任本专业工作的进修人员怎么办？,2,.,患,者签,字,：,签署知情同意书、,授权委托书,特殊检查：造影、插管等,特殊治疗：,手术：,医疗美容,:,本人或监护人签字,方可实施,3.,其他人员签字,法定代理人签字（患者不具备完全民事行为能力）,由授权人员签字（患者因病无法签字）,患者关系人签字（患者因病无法签字，又没有近亲属）,医院负责人或被授权人签字（为抢救患者）,患者近亲属签字（因保护性医疗措施不宜向患者说明）,四个关系人概念,家属,近亲属,监护人,代理人,法定,委托,指定,近,亲,属,监,护,人,代,理,人,家,属,基本规则和要求,内容真实，书写及时,格式规范，项目完整,表述准确，用词恰当,字迹工整，签名清晰,审阅严格，修改规范,法律意识，尊重权利,第二章 病历书写格式及内容,病历分类,住院（期间的）病历,门诊病历,住院病历内容,1.,住院病案首页,2.,住院记录（,入院记录、再次入院记录、,24,小时内入出院记录、,24,小时内入院死亡记录,）,3.,病程记录,4.,同意书（,手术、麻醉、输血、特殊检查及治疗,）,5.,病危（重）通知书,6.,医嘱单,7.,辅助检查报告单,X,线片、病理切片？,8.,体温单,9.,医学影像检查资料,10.,病历资料等,一,.,住院记录,一般项目,主诉,现病史,既往史,系统回顾,个人史、婚姻史,月经史、生育史,家族史,体格检查,辅助,检查,病历摘要,初步诊断,签名,住院记录,的内容和格式,(,一,),一般项目,姓名 职业,性别 住址,年龄 病史叙述者,民族 可靠程度,婚姻状况 入院时间,出生地 记录日期,(,二,),主诉,定义：,患者感受最主要痛苦、就诊最主要原因及持续时间,结构：,部位,+,主要症状,(,体征,)+,持续时间,要求：,简明精炼，,20,个字,意义：,主诉可导致第一诊断，有意向性,例：,咳嗽、咳痰,3,个月，咯血,2,天,主诉三要素：部位+主要症状+时间,部位：,要求准确,腹痛上腹部右上腹部 右下肢右小腿右胫前,症状：,主要+次要（鉴别意义）,右下腹痛伴呕吐、腹泻阑尾炎 右下腹痛伴血尿 输尿管结石,时间：,按照疾病发生、发展的先后次序,年-月-周-日-时-分,基本要求,1,主诉要简明扼要，不超过,20,字,L,2,主诉,有数个症状时，按时间顺序分别列出,例：,发热,3,天、头痛伴呕吐,1,天,3.,主诉与第一诊断必须相符,L,4.,主诉一般用症状学名词，避免使用诊断名词,5.,用医学术语，不照搬患者的言词,6.,描述时间要尽量明确，避免用数天、数月余等,7.,精简、适当,的形容,词,主诉：,少于20字,要根据病情、主要症状知道取舍,例1：,胃癌根治性切除术后5月，脐周阵发性疼痛伴呕吐、,腹胀、停止排便排气36小时。,胃癌术后5月，脐周痛伴呕吐、停止排便36小时,例2：,乳腺癌术后12年，反复上腹部疼痛10年，呕血、黑,便36小时。,反复上腹痛10年，呕血、黑便36小时,。,主诉：,与第一诊断必须相符,例1、转移性右下腹痛（伴呕吐、发热）20小时,急性阑尾炎,例2、右上腹痛伴发热、黄疸36小时,急性胆管炎,例3、右腹股沟可复性包块5年,腹股沟疝,例4、肛周肿胀、疼痛6天，发热2天,肛周脓肿,1.,病情不连续性：,20,年前发现心脏杂音，近,2,周出现气促、浮肿,例：,发现心脏杂音,20,年，气促、浮肿,2,周,2.,入院目的及诊断已明确,:,不能只,写手术、化疗等,，要加上,为什么,要做上述治,疗,！,白血病入院化疗,例：,白血病复发,2,周，要求化疗入院（,）,患白血病,3,年，经检验夫复发,10,天（,）,3.,患者如无症状，可用：,体检发现右上肺肿块,3,天。,体检发现血压高,1,年。,特殊情况,咽痛，发热。,咽痛、发热,2,天。,畏寒、发热、咳嗽,3,天，加重伴右胸痛,2,天。,喉咙痛,2,天伴发烧,1,天。,间歇性左上腹疼痛,12,年,加重,1,月,黑便,3,天。,心脏病,2,年，加重,1,周。,反复活动后心悸气短,2,年，加重伴双下肢水肿,2,周。,糖尿病,1,年。,多饮、多食、多尿、消瘦,1,年。,发现胆囊结石,2,月，入院接受手术治疗。,急性阑尾炎发作,3小时。,转移性右下腹痛,3,小时。,判断正误,主诉示例,咽痛、高热天,咳嗽,3,天，发热,1,天,畏寒、发热、右胸痛、咳嗽,3,天,活动后心慌气短年，下肢浮肿周余,多饮、多食、多尿、消瘦,1,年,尿频、尿急、尿痛,2,周,突发意识障碍,2,小时；,体检发现,“,高血压,10,年,”,1.,有症状，部分主诉用病名,主诉：,发现乙肝,4,年，呕血，黑便,3,天。,现病史：,患者诉,4,年前无明显诱因出现乏力，纳差，当地医院就医，诊断为“乙型病毒性肝炎”，给予护肝（药名不详）等治疗，症状时轻时重，近半年来间有鼻出血、牙龈出血。,3,天前无明显诱因出现黑便、呕血,.(,体格检查、门诊资料略）,评析,从现病史可知，患者,4,年前有乏力、纳差等症状，故,主诉不应该用“发现乙肝,4,年”，应该直接用症状。,乏力、纳差,4,年，呕血，黑便,3,天,错误示例,2.,主诉中症状和时限均颠倒,主诉：,心前区剧痛,5,小时，伴胸闷、气促,4,天。,现病史：,患者,4,天前无明显诱因开始胸闷、气促，活动后加剧,.5,小时前，突然出现心前区剧烈疼痛，伴胸闷，胸骨后压榨感，大汗淋漓，四肢厥冷,.,（体格检查、门诊资料略）,评析：,本例原主诉前者,5,小时，后者“伴胸闷、气促,4,天”，,“伴”字颇令人费解，完全不符合逻辑，因为前者仅,5,小时，伴随症状何以有,4,天？,发作性胸闷、气促,4,天，心前区剧痛5,小时,错误示例,3.,有,明显症状，主诉不可,“,要求化疗入院”,主诉：,发现急性淋巴细胞性白血病,1,年余，要求化疗入院,现病史：,患者,1,年前,因发热、乏力入院，经骨髓细胞学检查等，确诊为急性淋巴细胞性白血病,L2,型,.,病情缓解出院,.,近,1,周,来头昏，发热，体温,38-39,C,，四肢及胸部皮肤先后发现出血点，伴轻咳，无痰，无畏寒、寒战，今要求化疗入院。,体格检查：,T38.8,C,R20,次,/,分,P120,次,/,分,BP130/60mmHg,发育正常,营养中等,自动体位,神清合作。贫血貌，全身皮肤散在出血点,.,口腔粘膜散在溃疡多处，大者,2cm x 1.5cm.评析,1.,1,年前有发热、贫血等症状。本次,1,周来有发热、出血、贫血的症状和体征，不应写“要求化疗”入院。只有在患者无任何症状和体征的情况下，按计划接受化疗时，才能写要求化疗入院。,2.,患白血病,1,年余，经治疗病情有一相当长的缓解期，近,1,周再出现症状。主诉可为：发现白血病,1,年，发热、全身出血点,1,周。,3.,如果,1,年多以来，症状持续不断，无无症状期，亦不可书写为发现白血病,1,年，而应该以症状为主诉。,错误示例,4.,语言不精炼,每到冬季出现上腹部隐痛,5,年，有时吐酸水，打嗝,胸闷痛,2,天，咳嗽咯痰,6,天,评,析,：,1.,语言不精炼，每到冬季属发病情况在现病史中描述。,2.,“,有时打嗝，吐酸水,”,属通俗语应改为,“,嗳气反酸,”,。,“,有时出现,”,的症状，不列入主诉。,3.,多项主诉，应按出现的先后排列。,错误示例,(,三,),现 病 史,1.,发病情况,2.,主要症状特点及其发展变化情况,3.,伴随症状、,4.,发病以来诊治经过及结果,5.,发病以来一般情况,是病史中的主体部分，是本次患病的全过程：,疾病发生、演变及诊疗等详细情况。按时间顺序写,1.,发病情况,（,1,）,发病时间,（,2,）,发病地点,（,3,）,起病缓急,（,4,）,前驱症状,（,5,）,可能的原因及诱因,2.,主要症状特点及其发展变化情况,特点：,部位、性质、持续时间程度、缓解或加剧的因素,（,1,）部位：,上腹痛,考虑为胃、十二指肠、胰腺疾病,右下腹痛,阑尾炎,（,2,）性质：,灼痛、绞痛、胀痛、割痛、刺痛,（,3,）持续时间：,胆绞痛：每次发作持续数小时,阑尾炎：右下腹持续性疼痛、阵发性加剧,（,4,）缓解：,十二指肠溃疡病：进食后疼痛缓解,加剧：,心绞痛,:,用力、饱餐等,病情发展与演变,（,1,）好转：,通过治疗后,（,2,）间歇性（时好时坏）,如溃疡病、活动期有症状，,愈合期无症状,（,3,）逐渐加重,（,4,）加剧：,肺结核、肺气肿,有轻度呼吸困难。如突然呼吸困难加剧、胸痛，要考虑有自发性气胸的可能。,心绞痛,本次发作加剧，持续时间长，要考虑心梗的可能。,3.,伴随症状,主要症状的同时又出现其他症状，描述两者间关系,（,1,）腹泻伴呕吐,可能为,急性胃肠炎,（饮食不洁等）,（,2,）腹泻伴里急后重,可能为,菌痢,（,3,）急性上腹痛，伴恶心、呕吐、发热，特别是又出现黄,疸和休克,可能为,急性胰腺炎,某种病按规律常出现的伴随症状，实际上没有出现（如,肺癌可能出现痰带血）症状，称,阴性症状,往往具有重要的鉴别意义。在病历中应记述。,4.,发病以来诊治经过及结果,记录患者发病后到入院前：,（,1,）病后曾在何时、何地就诊？,应注明其他医疗机名称、检查项目、结果,（,2,）作过什么治疗：,治疗方案（药名、剂量、途径、,疗程）、疗效、副反应患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号,(,“,阿莫西林,”“,感冒药,”,“,冠心病,”,),以示区别,避免“代人受过”！,5.,发病以来一般情况,简要记录患者发病后的,精神状态,睡眠,食欲,大小便,体重,注意事项,现病史与主诉相关、相符，时间应保持一致,；,与现病有关的疾病应包括在现病史,，无关则记入既往史；,时间用倒推法，数字前后应一致；,应精练，类同的症状不需反复描述，但症状性质、程度等变化时应记录变化情况,;,描述确切恰当，不照搬患者的言词，有鉴别诊断资料；,为了层次清楚、简明扼要，可按以下三个层次记录,:,病史过程,有鉴别意义的阴性症状,病后一般情况的改变,现病史的注意事项,现病史与主诉相关、相符，时间应保持一致,描述确切恰当，不照搬患者的言词,有鉴别诊断资料,凡意外事件应详细客观记录,与现病有关的疾病，应包括在现病史中；存在两个以上不相关的疾病时，可分段或综合记录,现病史举例,现病史举例,现病史举例,主诉：,反复上腹部饥饿样痛,4,年，呕咖啡样物,3,小时,现病史：,该患于,4,年前，自觉无明显诱因出现腹痛，位于上腹偏右，呈饥饿样，无放射。每次持续半小时或数小时不等，时有夜间痛，多可忍耐，进餐后可缓解。于当地医院经胃钡餐透视诊为,“,十二指肠球部溃疡,”,以,“,西米替丁,”,治疗,2,个月（用量不详）症状好转。此后，每年秋季上述症状再发，后未经特殊诊治，均自服,“西米替丁，胃必治,”,等症状缓解。,1,天前饮白酒,4,两，,3,小时前自觉胃部不适，头晕，继而呕咖啡样胃内容物约,1000,毫升，来我院急诊就诊，经急诊内镜检查为,“,十二指肠溃疡,”,，静脉补液，推注,“,洛赛克,”,并转入病房。,患者病来无反酸，嗳气，无明显体重减轻，食欲尚好，睡眠佳，二便正常。,主诉：,呕血、黑便,1,天。,现病史：,患者昨日凌晨,4,时许无明显诱因，突然出现呕血，为暗红色，含血块，量约,500ml,，伴乏力、头昏，数分钟后再次呕血,1,次，约,100ml,，昨日上、下午各大便,1,次，均为黑便，总量约,600ml.,既往史,:,患者于,3,个月前,因右上腹疼痛,2,个月第一次住入我院,经剖腹探查并活检,病理检查,诊断为十二指肠癌伴腹腔及肝脏广泛转移,行,50%,乙醇腹腔神经丛阻滞、氟尿嘧啶化疗后出院,.,入院诊断,:,上消化道大出血,;,十二指肠癌并腹腔、肝脏转移。,1.,不应把并发症写为现病史、基本疾病写入过去史,评析：,本例基础疾病为十二指肠癌，此次上消化道出血为其并发症，,病史应该从右上腹痛开始，,部分既往史移入现病史,。,右上腹痛,5,个月，呕血、黑便,1,天。,错误示例,主诉：,心前区剧痛，伴心悸、气促,3,天。,现病史：,患者于,3,天前下午，无明显诱因突感心前区剧痛，伴胸闷、心悸、气促，大汗淋漓，立即送当地医院，诊断为,“,急性心肌梗死,”给予,抗休克、溶栓、抗心衰等处理,.,在我院急诊室给予低分子肝素、硝酸甘油、吗啡,.,体格检查：,T36C,，,P110,次,/,分,R26,次,/,分,BP98/40mmHg,，,.,神志清楚，急性重病容，端坐呼吸,.,2.,入院前重要治疗药物记录不详,评析：,本例入院前的治疗对入院后治疗、预后有重大关系，尤其是溶栓、抗凝。,故现病史不能仅记录“溶栓”,，还应详细记录用药时间、药名、剂量。若无法收集到资料，应于溶栓后面加以“用药时间、药名、剂量不详”。,抗凝药物也应详细记录，因已有出血倾向（皮肤瘀斑）。,错误示例,(,四,),既往史,1,既往健康情况,:,体健、多病、虚弱。,2,既往疾病情况,:,疾病史、传染病史及接触史。,3,预防接种史：,4,外伤手术史：,5.,输血史：,6,食物,或药物过敏史等：,7,过去健康状况及疾病的,系统回顾,系统回顾,:(,入院记录不要求写,),(1),呼吸系统,(2),循环系统,(3),消化系统,(4),泌尿系统,(5),造血系统,(6),内分泌系统和代谢,(7),神经精神系统,(8),肌肉骨骼系统,(,五,),个人史,1.,出生地、成长及居留的地点和时间（尤其应注意疫源地和地方病流行区）等。,2.,生活习惯及嗜好：烟酒嗜好及有无其他异嗜物和麻醉毒品摄入史，其摄入量及时间。,3.,职业和工作条件,:,接触毒物、粉尘等。,4.,性病冶游史：,婚外性行为、淋病、梅毒。,长期居留地,住所：公民以其户籍所在地的居住地为住所,经常居住地：公民离开住所地最后连续居住,1,年以上的地方，但住院治病的除外。,(,六,),婚姻史,未婚,已婚,离婚,结婚年龄,是否近亲结婚,配偶健康情况等（若死亡写明死亡原因、时间）,子女状况,性生活情况,(,七,),月经史、生育史,月经史：,月经量、颜色，有无血块、痛经、白带等,生育史,（顺序）：足月分娩数,-,早产数,-,流产数,-,存活数；,计划生育措施。,行经期（天）,初潮年龄,末次月经时间或绝经年龄,月经周期（天）,3-5,天,例：,14,1998,年,1,月,8,日（或,48,岁）,28-30,天,(,八,)家族史,1.,父母、兄弟、姐妹、子女的健康情况、有无类似疾病,如已死亡：注明死因及年龄,2.,家族中有无传染病史、肿瘤史：,肝炎、结核等,3.,有无遗传病史,精神病,糖尿病,高血压,血友病,是临床医师的基本功之一，对于阳性体征应详细记录，对于重要阴性体征，亦应记录。,（九）体 格 检 查,颈部：,气管、甲状腺、颈静脉,胸部：,胸廓：,胸廓形态,肺：,视、触、叩、听诊,心：,视、触、叩、听诊,桡动脉：,周围血管征：,动脉异常搏动,腹部：,视：,触：,腹壁、肝、胆、脾、肾、膀胱、尿路压痛点,叩：,肝上界、肝浊音界、肝区叩击痛、移动性浊音、肾,区叩击痛,听：,肠鸣音、振水音、血管杂音,肛门、直肠：视病情而做,外生殖器：,男医生检查女病人，要有女医生或护士在场,脊柱：,活动度、有无畸形、压痛、叩击痛,四肢：,有无畸形、杵状指有无静脉曲张、骨折、关节红肿、水肿、肌肉萎缩、肌张力变化、肢体瘫痪等,神经反射：,生理反射、病理反射、脑膜刺激征,专科情况,外科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、妇产科、介入科、神经科等要写专科情况,主要记录与本专科有关的体征,前面体检中相关项目不必重复书写，只写见专科情况,T 37.5,R 21,次,/,分，,BP100/60mmHg,，,P 90,次,/,分,发育正常，营养中等，神志清，查体合作，自动体位，慢性重病容。皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。头颅大小正常，五官端正。胸廓对称，呼吸自如。气管居中，甲状腺无肿大。,评析：,1.T,、,P,、,R,、,BP,有固定顺序。,2.,自“动”体位 自主体位,3.,头颅大小正常，不代表无畸形，不能省。,4.,按头颈、胸腹、脊柱四肢的顺序记录，不能先描写胸再返回至颈部。,体格检查书写不完整,错误示例,体格检查注意事项,认真,查体，准确,描述：（浅表）淋巴结无肿大,用词不能模棱两可：心浊音界扩大不明显,不遗漏重要阳性和阴性体征,不要前后矛盾,不能左右错误,专科情况,体格,检查常见,错误,有手术史病人，查体无疤痕,一侧乳房切除，查体双侧乳房对称,房颤病人查体，心率、脉搏一致，心音正常,严重贫血患者，皮肤、口唇、睑结膜颜色正常,胸腔积液体检中视触叩听不吻合,心脏扩大、脾脏明显肿大时没有测量值,（十）实验室及器械检查,分类按时间顺序记录与本次疾病相关的主要,的阳性及阴性检查结果,其它医院应注明,检查机构名称,、,检查,日期、检查号,（十一）病历摘要,简明、高度概括病史要点，体格检查、实验室及器械检查的重要阳性结果和具有重要鉴别意义的阴性结果，不超过,300,字为宜。,将病史、体格检查、实验室及特殊检查等资料摘要综合，提示诊断的依据。,其他医师通过摘要能了解基本的病情。,（十一）病历摘要,患者的一般资料,：姓名、性别、年龄,主诉,:,主要的现病史、既往史、个人史、家族史,体格检查：,主要的阳性和阴性体征,实验室及特殊检查,:,主要的阳性及阴性结果,初步诊断,简明扼要，高度概括，,300,字以内为宜,初步诊断：,病因诊断,病理解剖,部位诊断,功能诊断,（十二）初步诊断,（末页中线右侧,）,（医师签全名：右下角,),1.主要疾病,2.次要疾病,3.他科疾病,住院医师/实习医师签名,病历摘要举例,王某，男，,54,岁，,4,年前，出现上腹偏右饥饿样痛，时有夜间痛，进餐后可缓解。曾于当地医院诊为,“,十二指肠球部溃疡,”,此后，每年秋季上述症状再发。,3,小时前自觉胃部不适，头晕，继而呕咖啡样胃内容物约,1000,毫升，来我院就诊。查体：,Bp80/50mmHg,P110,次,/,分,贫血貌,双肺呼吸音清,心率,110,次,/,分,腹平软,无压痛,肝脾未触及。辅助检查：,WBC4.8X10,9,/L,RBC2.08X10,9,/L,HB:78G/L,血型,“,A,”,。内镜：,DUA1,。,初步诊断：,1.,上消化道出血,2.,十二指肠溃疡,(A1),治疗原则,:1.,输血,补液,止血。,2.PPI,及胃粘膜保护剂 抗溃疡治疗。,住院医师：王某,二,.,入院记录,入院记录的内容与住院记录,大致相同,，是完整病历的缩影，应能反映疾病的概况和要点。,不同：,不写系统回顾,体格检查书写格式有所不同，相对简单,不写病历摘要,三,.,病程记录,定义：,继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行,的连续性记录一,),首次病程记录,病例特点,拟诊讨论,初步诊断：,诊断依据：,鉴别诊断：,初步诊断之外的其他可能的诊断,诊疗计划,:,具体检查、治疗措施,患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，入院,8,小时内完成。,（二）日常病程记录,对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录,由经治医师，或实习、试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。,格式：,先标明记录时间，另起一行记录具体内容,时间：,一般每天记录一次；,病危患者根据病情变化随时书写，每天至少,1,次；,病情稳定的患者，至少,3,天记录一次病程记录；,住院时间较长患者，定期（,1,2,个月）做出阶段小结。,内容：,患者的病情变化情况,新症状、体征,并发症,情绪、睡眠、饮食等情况,重要的辅助检查结果及临床意义,上级医师查房意见,会诊意见,医师分析讨论意见,原诊断修改、新诊断的确定，均应说明理由,所采取的诊疗措施及效果,医嘱更改及理由、下一步诊疗计划,向患者及其近亲属告知的重要事项等,书写注意点,（,1,）病程记录应重点突出，简明扼要，有分析、判断、病情预见、诊疗计划等，切忌,“,流水帐,”,。（,2,）记录上级医师查房或家属、单位意见和要求时，应写明上述人员的全名。,（三）上级医师查房记录,记录上级医师查房时对患者病情（补充的病史和体征）、诊断（诊断依据）、鉴别诊断、当前治疗措施疗效分析，及下一步诊疗计划。,下级医师应如实记录上级医师的查房情况，尽量避免书写上级医师,“,同意诊断、治疗,”,等无实质内容的记录。,在记录日期后,注明上级医师姓名及职称,主治医师首次查房记录至少患者入院后,48,小时内完成,上级医师查房记录必须由查房医师本人审阅签名。,其他特殊记录,阶段小结（住院超过一个月）,交（接）班记录（住院医生更换时）,转出（入）记录（专页记录）,抢救记录（抢救措施、结果、参加人员和职称）,疑难病例讨论记录,术前讨论,死亡病例讨论,四,.,门诊病历,门诊大病历（带门诊号）,门,(,急,),诊医疗手册,急诊留观病历（带门诊号）,社区保健记录,院前急救记录,门诊病历首页（封面）,病历记录,化验单（检验报告）医学影像资料等,门诊病历,书写要求,初诊病人病历,1.,就诊时间、科别,2.,主诉,3.,病史,现病史：重点突出,与本次疾病相关的既往史，个人史，婚姻、月经、生育史，家族史（不需列题）,3.,体格检查：,阳性体征，有助鉴别诊断的阴性体征,4.,辅助检查结果：,注明其他医院名称、日期,5.,初步诊断,6.,治疗意见,7.,医师签名,化验检查报告单内容及粘贴要求,化验检查报告单应在化验检查粘贴页内粘贴；,粘贴单表头内容包括：患者姓名、性别、年龄；,各种辅助检查报告单应叠瓦式粘贴，每张报告单页眉间隔,0.5,；,在检验报告单的最上方标出化验检查日期和项目。,检验报告单的粘贴必须整齐，不能超出粘贴纸边缘。,病历书写总体要求要诀,一个中心：留下证据,两个基本点：,法律意识,自我保护意识,“十二字”格言,客观、真实、准确、及时、完整、规范,46.,如何写好一份病历,基础篇,1.,打好医学基本功,医学知识和能力培养是写好病历基础,清晰的医学思维是写好病历关键,具备基本的文字功底,深刻理解病历的价值,如何写好一份病历,基础篇,2.,最基本的书写要求,客观、真实、准确、及时、完整、规范,病历书写应当使用准确的墨水,原则上用中文，外文缩写要规范,必须用标准、规范的医学术语,如何写好一份病历,基础篇,2.,最基本的医学素质,主诉言简意赅，重点突出,病史记录全面准确，条理清晰,当使用准确的墨水,形式上符合一般格式要求,内容上不能自相矛盾,诊断规范,首次病程记录是首先体现写作者高素质的文件,如何写好一份病历,提高篇,-,写好一份法律文书,前提：转变认识,写病历就是在写法律证据（打官司就是在打证据）,医师在专研医学同时，也要懂一些法律知识,如何写好一份病历,提高篇,-,写好一份法律文书,1,、注意病历上的签名,所有签名必须手写,绝不允许代签名,签名者必须有执业资质,实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改、签名,如何写好一份病历,提高篇,-,写好一份法律文书,2,、病历修改方式符合规范,书写过程中出现错字时，用双线划在错字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或除去原来的字迹,如何写好一份病历,提高篇,-,写好一份法律文书,3,、书写内容要有法律敏感性,写出实际内容，不能只走形式,术前讨论空洞无物，未涉及关键问题,手术记录千篇一律，未有特别描述,病历记录缺陷导致巨额赔偿,写病历时就应预后,-,出来问题怎么办,电子病历,EMR,Electronic Medical Record,电子病历：,医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构计算机信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现,的医,疗记录,是病历的一种记录形式。按照,病历书写基本规范,执行。,打印病历：,只使用文字处理软件编辑生成、打印的病历文档（