医学影像信息系统：讲义(病房医嘱管理系统).ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,病房医嘱管理系统,病房,(,医嘱,),管理系统,医嘱处理是病房诊断、治疗的关键性环节。医生所下的医嘱，经护士的整理，及医嘱执行的情况记录构成了病人医疗记录的重要部分，是医生了解病情和疗效、辅助诊断给出进一步处理意见的重要依据，也是护理计划和护理工作情况的记录，帮助护理人员能够及时准确的掌握病人的现况，查询病人的历史情况，使护理工作能更有效、有序的进行。同时在发生医疗纠纷的时候，系统所记录的病人医嘱信息，是具有法律效力的。,医嘱的,概念及作用,医嘱的概念,医嘱是医生根据病情对病人的处置所下的指示、指令，其中包括诊断、治疗、检查等,医生的嘱托可以写在医嘱本上或直接写在处方上，护士进行整理和执行，所以处理医嘱成了病房工作的最主要内容。,医嘱的作用,医嘱记载了医生对病人所提供的各种服务（例如打针、吃药、手术、检验、床位、护理等），是医生了解病情和疗效、辅助诊断、临床的重要依据；医嘱是护理计划和工作情况的记录，同时是对病人收费的依据。,医嘱的类型,医嘱包括：长期（定期，不定期）医嘱、临时医嘱。,临时医嘱,临时医嘱是指那些只执行一次就不再执行的医嘱。检查治疗，抢救药，或病人临时需要用药，还有转科、出院等都称为临时医嘱。临时医嘱的使用频率一律应为,ONCE（,即刻）。,长期医嘱,长期医嘱是指不给出停止时间就永久有效的医嘱。例如：一般大夫开始输液（或口服药），不写几天，当病情需要停止时，大夫开,X,床停输液，这时，我们再输入停止时间。任何长期医嘱一旦开始执行是不能改动的，只能以停止并重新下一条新医嘱的方式来改变。,定期医嘱是长期医嘱的一种特殊形式，开的同时已知道停止时间。例如有的大夫开输液三天，,QD，,就算定期医嘱。,医嘱,管理,医院医嘱按其性质分类大体如下.,1:药品,2:治疗,3:护理,4:检查,5:检验,6:膳食,7:文字,在这些类别的医嘱中,从软件的角度上来说又存在着其临床和收费项目之间的矛盾.从医院实际执行的角度出发,医生在下医嘱时只从临床的角度出发,护士和执行科室更关心收费,即临床和收费的接合是由护士和执行科室来衔接的.当使用软件管理后,要做到医嘱管理的临床化,收费的按标准收费项目同时满足临床和收费,有必要分析一下各类医嘱的临床与收费的差异.,医嘱,管理-,药品,临床项目与收费项目关系:一对一。,可以是长期医嘱或是临时医嘱 由于药品具有确定性,所以在下医嘱时:临床项目和收费项目完全一致.如氨苯喋啶 频次(如,BID),每次几粒 用法(如口服)等基本上完全一样因此软件不需加以特殊处理.,医嘱,管理-,治疗,绝大部分是临时医嘱,少部分难以界定如(持续吸氧),治疗医嘱是医嘱中最有复杂的一种,某些具有规律性,某些不具有规律性.但从软件上处理的时候也是按照医嘱的标准方法(不需要用法)下医嘱:如频次,用量,但是不需要用法.如测血压,持续吸氧,换药等 医嘱打印和查询时:应只显示医嘱名,医嘱,管理-,护理,全是长期医嘱，护理医嘱在医嘱中比较简单,并且医嘱属长期医嘱,并且有排它性。注意:内科护理常规这类带护理字眼的医嘱实际是治疗医嘱，在具体下医嘱的时候:医生只需下一个医嘱名称,其它项目应该是自动默认,并且在医嘱打印和显示上不应有频次,数量,和用法,医嘱,管理-,检查,全是临时医嘱 在具体下医嘱的时候:医生只需下一个医嘱名称,其它项目应该是自动默认,并且在医嘱打印和显示上不应有频次,数量,和用法。,医嘱,管理-,其它,检验医嘱 全是临时医嘱，检验类医嘱还有一个特殊性,临床项目的结果通常是由多个具体指标构成.如血常规(三分类)在报告单上有多项指标，在具体下医嘱的时候:只需下一个医嘱名.其它项目应是自动默认,在医嘱打印和显示上只出现医嘱名称。,膳食,可以是临时,可以是长期,文字,只有临床项目,不对应收费项目,医嘱,管理对,病人费用管理,的支持,医嘱系统不是完全独立的一套系统，它与其他的系统是密切相关的。病人费用管理不属于病房业务，但它与医嘱处理的关系密切。相当大量的医嘱应可以由系统自动划价；同时系统还可以帮助医生、护士控制病人欠费。随时掌握病人的费用信息。并可以产生病人费用日清单，从而提高工作效率，节省人力,。,具体为以下几个方面：,病人费用管理,的支持-,医嘱生成执行处理医嘱的生成过程实际上就是对所录入的医嘱进行分类汇总，具体分析，从而产生病人的用药信息及需要进行的诊疗项目信息。在生产过程中，系统应当可以自动判断病人当前的费用情况和病人的当前状态。并根据病人的具体情况产生对应的执行信息。并且对于一些特殊的病人及特殊的项目通过使用者的设定，可以进行特殊的处理。比如可以为某些病人开通绿色通道，使病人不受费用控制；可以对病人进行特批减免处理，特批的药品和诊疗项目不在费用限制之列。,病人费用管理,的支持-,提交药品单,对生成的药品信息分类汇总为各种药品单，如：长期口服药单、大输液单、毒麻药单等等。为了避免药单混淆，要求医嘱系统给每张药单都要分配一个唯一的单号，在分配单号后，整个药单的信息才会被传送到药房，且在药房处理药单之前，单上所包含的所有医嘱都应处于一种锁定状态，病房此时不能对这些医嘱进行停止或撤销操作。,病人费用管理,的支持-,住院收费接收费用,住院收费系统会接收病人的诊疗项目信息和药房已经处理过的病人用药信息，并把病人当前的费用情况与医嘱系统进行数据共享，使医生和护理人员随时掌握病人费用状况，如果病人欠费或低于病房的欠费底线时，应对病人的医嘱进行分析，暂停医嘱的执行并给出相应的报警信息。,实现医嘱的全过程管理,医嘱系统需要明确引入医嘱生命周期性的概念。从录入确认生成执行打印均要有方便的操作过程与之对应。使用者可以非常清楚地知道医嘱现在的状态和下一步应该进行的操作。,病房医嘱管理分系统与相关分系统的关系,人事管理,财务管理,西药库,医嘱管理,住院病人管理,中药库,病房药房,中药房,医技科室,医嘱系统需要特别精心设计和实现与,HIS,其它子系统的联系。这包括住院药方、门诊药房、住院处、统计室、检验科、病案室等等。要专门设计的信息传输管理功能既可以把医嘱中涉及其它医技科室的请求送出去，又可以把检查，治疗的结果收回来，对病人的情况进行全方位的数据共享，不同系统的使用人员可以根据自己的侧重点去了解病人信息。,医嘱管理系统与药品管理的关系,由于医嘱处理系统在处理有关药品的医嘱时必须查询病房西/中药房现在能提供的药品种类、规格、单价等信息,同时医嘱系统也需要把病人的用药信息传送给药房,因此,药房管理系统必须先正常运行。而药房系统正常运行的先决条件是药库系统的正常使用，因为药库系统要管理药名字典、药品规格字典、药品零售价格。,医嘱管理系统与住院病人管理的关系,住院病人管理系统全面投入运行是医嘱处理系统正常使用的先决条件。因为医院病房床位的开放与变动，病人的入、出院，账目的管理是住院病人管理系统的基本功能，住院病人系统不为病区开放床位，不为病人办理入院、医嘱系统就无法处理病人的医嘱。,医嘱管理系统与人事系统的关系,人事系统要管理全院的科室信息、人员信息，其中科室主字典和职工人员字典是医嘱处理系统必须要用到的。因此，人事系统也是医嘱系统正常运行的先决条件。,医嘱管理系统与财务系统的关系,财务系统建立和维护的一些数据字典是医嘱处理系统必须用到的。例如，医疗收费项目字典，因此，一般来说，在医嘱处理系统使用前，财务系统亦应该已经投入使用，至少医嘱系统中所用到的财务字典表必须准备完成。,病房医嘱管理分系统主要功能,本页内容对医嘱系统所包含的各功能模块进行简要的阐述，使大家对医嘱系统的功能先有一个大体的认识。,医嘱管理,医嘱处理,打印医嘱,执行项目,护理,病人信息,系统维护,医嘱录入,医嘱确认,生成执行,医嘱停止,病房医嘱管理分系统-,医嘱处理,一条有效的医嘱必须要经历过四个阶段：,录入确认生成执行停止,在确认与生成执行之间对医嘱可进行撤销处理，此时撤销医嘱不会对病人的费用及用药信息产生任何影响。如果医嘱已经执行后撤销的话，则系统要自动产生退费、退药信息。医嘱录入是把各种不同医嘱（治疗、检查、化验、放射、手术、用药、护理等）集成在一个界面中，用户可以用同一手法规范化地录入各类医嘱，包括利用词组录入自由文本式的医生嘱托。拥有医嘱确认特权的医护人员可以确认已录入医嘱，确认医嘱的过程就是对所录入的医嘱进行核查处理，未经确认的医嘱不能被执行。使用者可以对病人的长期医嘱进行停止处理。,医嘱管理分系统-,医嘱处理-录入医嘱,一条医嘱的生命周期可分为录入,确认,执行,停止，对应这四个阶段都有相应得程序处理，录入医嘱功能是本子系统最重要的功能之一，使用该系统的护士大约要有80%以上的时间是在该界面上工作。,医嘱管理分系统-,医嘱处理-确认医嘱,确认医嘱是医嘱处理全过程中至关重要的环节。确认医嘱实际上是检查医嘱录入的正确性。只有经过授权的人认真与原始医嘱（指医生手写的医嘱）核对、确认无误后，该条医嘱才能继续后面的处理，真正成为一个可生成执行的医嘱。一条条进行医嘱的确认在实际工作中既麻烦又费事，可在录入完所有病人的医嘱后，一起进行核对、确认工作。因此确认医嘱的操作针对全病房的录入医嘱一起进行核对。,医嘱管理分系统-,医嘱处理-停止医嘱,停止医嘱通常是指医生在医嘱中明确下令停止某一项已进入执行状态的长期医嘱。停止医嘱的操作除了在计算机打印出的病人正式医嘱单上手工注明停止日期时间并签字（医生签字、护士签字）外，还要求护士一定在系统中进入停止医嘱功能，为停止的医嘱填入停止日期与时间。停止的日期与时间不能小于当前的日期与时间，但可以是大于当前日期和时间的任何值。如果护士没有在系统中填入停止时间，除临时医嘱外，系统会继续自动执行长期医嘱,医嘱管理分系统-,医嘱处理-撤消医嘱,撤消医嘱与停止医嘱有本质的区别。停止医嘱是一种常规的正常操作，撤消医嘱则是一种非常规的特殊操作。撤消医嘱的目的是从已录入的医嘱中不留痕迹的消除掉某条医嘱。能够被撤销的医嘱只能是以录入、确认过的医嘱（未被确认的医嘱可以在录入医嘱的界面中删除）。撤消医嘱功能的设置是为了处理某些特殊情况的，因此一定要有特殊权限的人才能使用。而且系统会记录下被撤消医嘱的情况操作人操作的时间等信息。,医嘱管理分系统-,医嘱处理-生成执行,当医嘱录入完成后，经过确认、生成后才能打印出各种执行单（包括药品单、服药卡片、输液卡片等，诊疗项目才会计价、并打出药品单来指导护士执行，同时向相应的医技科室送出各项诊疗化验的请求。因此，医嘱的生成执行是医嘱处理全过程中必不可少的重要一环。,医嘱的生成执行实际上就是对所录入的医嘱进行分类汇总，具体分析，最后体现为各种规范的数据格式，从而达到指导日常护理工作、形成与住院管理、药房管理等系统之间的数据流的目的。,医嘱管理分系统-,医嘱处理-生成执行,医嘱的生成主要分为,3,部分：,11）,生成单日诊疗执行项目：,当录入的医嘱被确认后，可用此功能生成当日的非用药及诊疗的医嘱执行项目。已经生成执行过的医嘱，该功能不再有效。也就是说，不会给病人重复计费。,22）,生成当日用药医嘱执行项目：,当录入的医嘱被确认后可用此功能生成当日的用药医嘱执行项目，产生病人单天的用信息。,33）,生成多日用药医嘱执行项目：,如果病房需要从药房领回连续多日的长期医嘱用药，例如节假日，则必须启用生成多日用药医嘱的执行项目功能。这样系统就会产生病人多日的用药信息,医嘱管理分系统-,医嘱处理-打印药品单,在医嘱系统中，病人使用的药品被分为了几类：分别是长期口服药、临时口服药，长期非口服药、临时非口服药、中成药、毒麻药、贵重药、大输液药品、出院带药的药品及基数的唯一编号。中心药房会根据这些药单为病区准备相应的药品。医嘱系统是通过如下的流程把药单的信息传到中心药房：,取出药品数,打印药单,提交药品单,打印药单的同时就为药单产生了药单编号；提交药单就是将药单信息传送到了药房。,医嘱管理分系统-,医嘱处理-打印退药单,在录入医嘱时，一次领量直接录入负数，这是一种非正常的处理方式，这只是在特殊情况下的一种补救措施。因为当我们停止医嘱或撤消医嘱的时候，系统会自动产生退药数据，当然，产生退药的前提是药房已经对病区提交的药单进行了相应的处理。,医嘱管理分系统-,医嘱处理-打印输液卡,输液卡片用于指导护士按卡为病人准确执行长期大输液医嘱。输液卡是根据实际需要，将一个病人的的输液情况打印在一张单子上。,医嘱管理分系统-,医嘱处理-打印服药卡,服药卡是指长期口服药的服药卡片，病房护士可按此卡片核对病房药房的摆药，并据此按时,、,按量让病人服药。,病房医嘱管理分系统-,打印医嘱,打印医嘱是对已确认的医嘱进行分类，并打印出规范化的医嘱单，作为正式的病历纪录。因为打印出的医嘱单不能出现空行，也就是说每页都要打满，这就要求系统提供医嘱单续打，可重新打印某页医嘱的功能。,病房医嘱管理分系统-,执行项目,一条医嘱只有在生成后，才算真正开始执行，才会产生病人的用药信息、诊疗信息。护理人员才能充分利用这些信息，提供工作效率，减轻手工作业负担。,病房医嘱管理分系统-,护理,病人入院以后，护理人员需要给病人安排床位，对以后病人每日的状态、身体情况变化、医疗质控信息都要做详细的纪录。护理这个模块就是专门为这些工作而设计的。,使用者主要通过此模块提供的功能对病人的一些基本信息进行维护，例如病人的体温变化情况、床位情况、病人的当前情况、医疗质控信息等等。,病房医嘱管理分系统-,病人信息,本模块的功能主要以查询为主。医生和护理人员通过本模块可对病人的费用情况、医疗状况、医嘱的执行实时性的监测。为医生制定下一步的治疗方案和护士应采取何种护理措施提供信息参考。,