1、单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,护理不良事件,1,.,定义,不良事件：是指由于技术、服务、责任心、管理等方面的失误，所出现的不在计划中的、未预计测到的或不希望发生的意外事件。,2,.,护理不良事件可涉及到方方面面,1.,护理差错,2.,护理事故,3.,压疮,4.,跌倒坠床,5.,管路滑脱,6.,输液、输血反应,。,3,.,护理不良事件发生原因,护士责任心、技术,护士语言和行为,环境方面,病人及社会方面,管理方面,4,.,护士责任心、技术,（最常见、最具危害性）,1.,工作马虎，不按流程和制度工作,2.,工作态度不严谨,3.,技术不
2、精湛，经验不足,4.,不能正确执行医嘱或不能发现医嘱中存在的问题,5.,专业思想不牢固，职业厌倦,5,.,护士语言和行为,1.,语言生硬、护士服务态度遭投诉,2.,行为不当,3.,巡视不到位、未尽到病情观察的义务,眼明、腿勤、嘴甜,6,.,环境方面,1.,地面湿滑、空间狭小，易跌倒,2.,医疗用品过期,3.,病房格局不合理,4.,未用床挡，易致病人坠床,5.,房间拥挤，消毒不彻底，导致交叉感染,7,.,病人与社会方面,个别病人依从性差：不服药，擅自外出,个别病人价值观扭曲：无故挑剔、刁难,8,.,管理方面,要求不严格,规章制度不健全或没有落实,护理人员严重缺编,护理人力安排不合理,抢救物品,9
3、护理不良事件的处理原则,合法性、安全性、保全性、,抢救生命、减少损失、迅速准确,10,.,护理不良事件管理及报告制度,一,、在医疗护理工作中护理人员必须严格遵守医疗卫生管理法律、法规、部门规章和 诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德规范。,二、护理部成立护理安全管理委员会，协助科室完善上报不良事件的分析、讨论、整改措施的修订，并负责科室整改结果的追踪落实。,11,.,三、发生护理不良事件后，护士长和当事人要积极采取挽救或补救措施，及时评估事件发生后的影响，尽量降低或消除事件带来的不良后果。,四、发生护理不良事件后，与事件相关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械等材料或物品，当事人或
4、护士长应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。,12,.,五、发生护理不良事件后，当事人或护士长应立即报告值班医师、科护士长，科护士长及时报告科主任、护理部主任。,13,.,六、当事人应在24小时内填写“护理不良事件报告单”上报护理部。并要写出对本次不良事件的书面认识。对于后果严重、性质恶劣、影响较大的不良事件，护士长应在第一时间电话通知护理部主任，护理部主任协助科室完善不良事件的补救措施，并及时上报给主管院长、院长。,14,.,七、科室发生护理不良事件后，护士长必须在24h内将事件过程通报给科室全体护理人员，以起到共同警示作用。在一周内护士长邀请护理安全委员会参加科室不良事件分析、讨论并提出整改措施
5、并做好会议记录。在发生不良事件的4周后，护士长要书面总结整改措施的落实情况，上报护理部。护理部根据科室整改措施完成情况，组织护理安全委员会成员到科室追踪整改措施的落实情况。,15,.,八、对于主动上报的不良事件，医院实行非惩罚性护理不良事件与隐患信息报告制度，以缓解护理人员发生不良事件后的心理压力。,九、科室上报的不良事件、隐患信息及堵漏情节，护理安全委员会进行综合分析、讨论，对于意义深远的医疗质量持续改进措施，根据医院不良事件上报制度给与科室表扬。,16,.,十、护理部提供网络直报、邮箱（zxrmyyhlb)、电话、信件等多种上报途径，鼓励护理人员上报护理工作中的安全隐患、不良事件。,十一、发生护理不良事件的科室或个人，有意隐瞒或事后他人发现，未按照以上规定报告不良事件，按情节严重程度给与从重处理。,17,.,十二、护理部每季度1-2次组织护理人员，对发生典型的、持续的不良事件以无记名、不提名科室的形式进行案例分析、培训、教育，以提高护理人员安全防范意识。,18,.,护理不良事件管理流程,19,.,20,.,21,.,谢谢您的观看！,22,.,
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