帕金森病的诊断与鉴别诊断.ppt

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J.An Essay on the sharking palsy.London:Snerwood,Neely and Jones,1817.,It is characterized by“involuntary tremulous”motion,with lessened muscular power,in parts not in action and even when supported,with a propensity to bend the trunk forward,and to pass from a walking to a running pace,the senses and intellect being uninjured.,（不自主震颤动作伴肌力减弱，部分患者震颤不仅发生在运动时，而静止时也有；躯干前屈，步态越走越快，感觉和智能不受损害）,Parkinson,未提到僵直和运动缓慢，而强调肌力减退，感觉和智能不受损害,一、帕金森病的基本情况,帕金森病的流行病学,患病率,:15,328/10,万人口，,55,岁人群约,1%,发病率,:10,21/10,万人口,/,年,流行特征：,男,女,白种人,黄种人,黑人,年龄：,40,50,岁,40/10,万；,50,59,岁,100/10,万；,60,69,岁,250,500/10,万；,70,岁,700/10,万,一、帕金森病的基本情况,氧化应激,线粒体功能障碍,泛素蛋白酶体功能障碍,兴奋性氨基酸,炎性,/,免疫反应,PD,病因及发病机制尚未明确,目前研究方向主要有,:,社会因素,患者因素,药物因素,一、帕金森病的基本情况,病理改变,神经病理：中脑黑质致密部、蓝斑神经元色素脱失、黑质色素变淡及出现路易小体等,Tretiakoff,（,1919,）发现黑质神经元减少,50%,时产生,PD,临床表现,大家有疑问的，可以询问和交流,可以互相讨论下，但要小声点,一、帕金森病的基本情况,Modern Pathology.2000;13:420426.,二氨基联苯胺染色法,泛素免疫化学染色法,苏木素,-,伊红染色法,-synuclein,免疫化学染色法,病理改变,Lewy bodies,：,Lewy,（,1912,）发现嗜伊红包涵体,路易小体,(,主要成分为,-,突触核蛋白、泛素、蛋白酶体成分、热休克蛋白等,),；常分布于,黑质和蓝斑区,，此外还可见于基底节、皮质、脑干、脊髓甚至交感神经节、心神经丛等处,D,一、帕金森病的基本情况,帕金森病的神经生化改变,中脑黑质致密部、蓝斑神经元脱失致上述部位及其神经末梢处多巴胺,(Dopamine,DA),减少，,DA,减少,70%-80%,时产生,PD,临床表现,黑质纹状体系统中与,DA,功能拮抗的乙酰胆碱（,Acetylcholine,，,ACH,）作用相对亢进，,DA,与,ACH,平衡失调,二、帕金森病的临床特征,运动症状,:,运动过缓,(Bradykinesia),肌强直,(Rigidity),静止性震颤,(Resting Tremor),姿势步态异常,(Postural instability,gait dysfunction),非运动症状：,认知,/,精神异常,(Cognitive/psychiatric dysfunction),睡眠障碍,(Sleep dysfunction),自主神经功能障碍,(Autonomic dysfunction),感觉障碍,(Sensory symptoms),二、帕金森病的临床特征,静止性震颤,常为首发症状，多由一侧上肢远端开始,手指呈节律性伸展和拇指对掌运动，如,“,搓丸样,”,动作，频率为,4-6Hz,安静时出现，随意运动时减轻或停止，紧张时加剧，入睡后消失,二、帕金森病的临床特征,肌强直,多自一侧肢体开始,表现为,“,铅管样,”,或,“,齿轮样,”,强直性肌,张力增高,初期患者感到患肢,运动不灵活，有僵,硬或紧张的感觉,逐渐加重，出现运,动困难,二、帕金森病的临床特征,运动迟缓：,指患者运动启动困难和动作执行困难,表情肌活动少：双眼凝视，瞬目减少，面具脸,(,mask faced,),球部活,动困难：流涎，说话犹豫、语调低平及构音障碍,手指精细动作,(,系扣纽、鞋带等,),困难、僵直，小写症,做序列性动作困难，不能同时做多个动作：起床、翻身、步行、变换方向等运动迟缓,二、帕金森病的临床特征,姿势不稳,站,-,屈曲体姿,行,-,启动困难、小碎步、行走时上肢摆动消失、呈慌张步态,转弯,-,躯干僵硬，平衡困难，用连续小步使躯干与头部一起缓慢转动,二、帕金森病的临床特征,姿势反射减退,该患者姿势反射消失，后拉试验阳性,Textbook of Clinic Neurology,Movement Disorders,Vedeo068,三、帕金森病的辅助检查,计算机断层扫描（,CT,）,可发现脑萎缩、腔隙性脑梗死等,磁共振成像（,MRI,）,可发现脑萎缩、腔隙性脑梗死等,无特异性改变，可用于排除其他因素诱发的帕金森综合征,三、帕金森病的辅助检查,N.Pavese,D.J.Brooks/Biochimica et,Biophysica Acta 1792(2009)722729,PET,PET,PET,SPECT,SPECT,PET&SPECT,检查,四、帕金森病的诊断,PD,诊断思路：,首先确定是否为帕金森症,其次确定是继发还是原发,最后与,PD,叠加综合征鉴别,四、帕金森病的诊断,帕金森病的诊断标准,UK,脑库诊断标准,中国诊断标准,日本诊断标准,欧盟诊断标准,四、帕金森病的诊断,英国脑库,PD,诊断标准,UK PD Society Brain Bank Clinical Dignostic Criteria,(,Hughes AJ et al,J Neurol Neruosurg Psychiatry 1992;55:181-184,),Inclusion criteria,（纳入标准）,Supportive criteria,（支持标准）,Exclusion criteria,（排除标准）,四、帕金森病的诊断,英国脑库,PD,诊断标准,（一）纳入标准,运动迟缓（随意运动，进行性言语和重复动作幅度变小）,至少符合下列表现之一,肌强直,4-6Hz,静止性震颤,姿势不稳（并非由视觉、前庭功能、小脑或本体觉障碍引起）,四、帕金森病的诊断,英国脑库,PD,诊断标准,（二）支持标准,单侧起病,存在静止性震颤,进行性病程,症状长期不对称，起病一侧症状最明显,L-dopa,反应良好（,70-100%,）,L-dopa,诱导的舞蹈症,对,L-dopa,有反应持续,5,年或以上,临床病程,10,年以上,四、帕金森病的诊断,英国脑库,PD,诊断标准,（三）排除标准,反复卒中史，帕金森样症状阶梯性加重,反复头部外伤史,明确脑炎病史,症状出现是有镇静药物治疗史,症状持续缓解,3,年后仍表现为严格单侧症状,核上性麻痹,四、帕金森病的诊断,英国脑库,PD,诊断标准,（三）排除标准,小脑症状,早期严重的自主神经功能障碍,早期严重的痴呆、记忆、语言和行为异常,Babinski,征阳性,CT,检查发现有小脑肿瘤或交通性脑积水,大剂量,L-dopa,治疗无反应（排除吸收不良）,MPTP,接触史,中国的帕金森病诊断标准,2006,年，,中华医学会神经病学分会运动障碍及帕金森病学组,在,中华神经科杂志,刊发了,“,中国帕金森病诊断标准,”,。,四、帕金森病的诊断,四、帕金森病的诊断,中国的帕金森病诊断标准,（一）纳入标准,运动减少：,启动随意运动的速度缓慢。疾病进展后，重复性动作的运动速度及幅度均降低,至少存在下列,1,项特征,:,肌肉僵直,静止性震颤,4-6Hz,姿势不稳（非原发性视觉、前庭、小脑及本体感受功能障碍造成）,四、帕金森病的诊断,中国的帕金森病诊断标准,（二）支持标准：必须具备下列,3,项或,3,项以上的特征,单侧起病,静止性震颤,逐渐进展,发病后多为持续性的不对称性受累,对左旋多巴的治疗反应良好（,70%-100%,）,左旋多巴导致的严重的异动症,左旋多巴的治疗效果持续,5,年或,5,年以上,临床病程,10,年或,10,年以上,四、帕金森病的诊断,中国的帕金森病诊断标准,（三）排除标准：,（下述症状和体征不支持帕金森病，可能为帕金森叠加症或继发帕金森综合征）反复的脑卒中发作史，伴帕金森病特征的阶梯状进展,反复的脑损伤史,明确的脑炎史和（或）非药物所致动眼危象,在症状出现时，应用抗精神病药物和（或）多巴胺耗竭药,1,个以上的亲属患病,CT,扫描可见颅内肿瘤或交通性脑积水,四、帕金森病的诊断,中国的帕金森病诊断标准,（三）排除标准：,（下述症状和体征不支持帕金森病，可能为帕金森叠加症或继发帕金森综合征）,接触已知的神经毒类,病情持续缓解或发展迅速,用大剂量左旋多巴治疗无效（除外吸收障碍）,发病,3,年后，仍是严格的单侧受累,出现其他神经系统症状和体征，如垂直凝视麻痹、共济失调，早期即有严重的自主神经受累，早期即有严重的痴呆，伴有记忆力、语言和执行功能障碍、锥体束阳性等,五、帕金森病的鉴别诊断,帕金森综合征：,有明确的病因，仔细询问病史，有助于诊断；,常见的病因有以下几种,中毒：一氧化碳中毒多见，此外有,Mn,、,MPTP,等,感染：脑炎后可出现帕金森病综合征，如甲型脑炎，多在痊愈后有数年潜伏期，逐渐出现严重而持久的帕金森病综合征,药物：服用抗精神病药酚噻嗪类和丁酰类药物能产生多巴胺缺乏症状，多停药物后恢复,脑血管病：脑梗死、脑出血,五、帕金森病的鉴别诊断,帕金森叠加综合征,是一组病因不明的多系统神经退变表现、帕金森征作为附,加症状的神经变性疾病。往往对左旋多巴等治疗无效，病情,进展快且预后差，主要包括下列几种疾病：,多系统萎缩,（,Multipi System Atrophy,，,MSA,）,进行性核上性麻痹,（,Progressive supranuclear palsy,，,PSP,）,皮层基底节变性,（,Corticobasal degeneration,，,CBGD,）,路易体痴呆,（,Dementia with Lewy body,，,DLB,）,五、帕金森病的鉴别诊断,多系统萎缩,（,Multipi System Atrophy,，,MSA,）,临床表现肌强直和运动迟缓,而震颤不明显,可伴随小脑受损征和 自主神经受损征,，,对左旋,多巴制剂反应较差,神经病理见壳核、苍白球、尾状核、黑质及蓝斑明显的神经细胞脱失、变性和神经胶质细胞增生；神经胶质细胞胞浆内可发现嗜银包涵体,五、帕金森病的鉴别诊断,多系统萎缩,A,B,A.,低倍镜下可见胞浆内嗜银包涵体及异常细胞突（,Gallyas,银染法）,B.,高倍镜下可见少突神经胶质细胞内包涵体（泛素免疫化学染色法）,Atlas of Clinic Neurology,Movement Disorders,351,五、帕金森病的鉴别诊断,进行性核上性麻痹,（,Progressive supranuclear palsy,PSP,）,轴性、对称性帕金森病样表现，早期出现姿势不稳向后倾倒，震颤少见（,10-15%,）,特征性的垂直性凝视麻痹，表现为眼球共同上视或下视麻痹,左旋多巴制剂治疗反差应,头部,MRI,可表现有,“,蜂鸟征,”,五、帕金森病的鉴别诊断,进行性核上性麻痹,PET,扫描显示：,A.,氟多巴的摄取在,PSP,患者脑内显著减少，而在,PD,患者的尾状核中仍有部分摄取,B.,雷氯必利在,PSP,患者的豆状核和尾状核中结合减少，而在,PD,患者中结合正常,病理切片示：,C.,蓝斑区可见神经纤维缠结,Atlas of Clinic Neurology,Movement Disorders,350-351,A,C,B,五、帕金森病的鉴别诊断,进行性核上性麻痹,五、帕金森病的鉴别诊断,皮质基底节变性,（,Corticobasal degeneration,CBGD,）,可有姿势性或动作性震颤、肌僵直，对左旋多巴制剂反应差，失用，异己手征，皮层性感觉障碍，部分有认知障碍，晚期可轻度痴呆,五、帕金森病的鉴别诊断,皮质基底节变性,镜下检查见,神经元,气球样变性，星状和线状样结构改变,Atlas of Clinic Neurology,Movement,Disorders,Figue 9-25,，,Figue 9-26,五、帕金森病的鉴别诊断,皮质基底节变性,Textbook of Clinic Neurology,Movement Disorders,Vedeo231,五、帕金森病的鉴别诊断,路易体痴呆,（,Demetia with Lewy body,LBD,）,痴呆较重，发病早于帕金森病样表现，也可在,PD,发病 后一年内发生痴呆,早期出现视幻觉、妄想、谵妄,波动性认知障碍，觉醒和注意力变化,病理：大脑皮质和脑干神经元胞质内可见,Lewy,小体和苍白体,Atlas of Clinic Neurology,Movement Disorders,Figue 9-28,五、帕金森病的鉴别诊断,变性（遗传）性帕金森综合征,(,Heredodegenerative Parkinsonism),亨廷顿病,Huntington disease,（,HD,，基因检测）,肝豆状核变性,Wilsons disease,（,WD,，肝损害，角膜,K-F,环血清铜、铜蓝蛋白减低，基因检测等）,苍白球黑质红核色素变性,Hallervorden-Spatz disease,（,HSD,，,MRI,检查,T2WI,示双苍白球外侧低信号，内侧有小的高信号，称为“虎眼征”；骨髓巨噬细胞和周围血淋巴细胞的,Giemsa-Wright,染色中可找到海蓝色组织细胞,seabluehistiocytes,，基因检测）,原发性基底节钙化（,Fahr disease),五、帕金森病的鉴别诊断,原发性震颤,是震颤相关疾病中最常见的一种，与震颤为主要症状的帕金森病病人早期难以鉴别,原发性震颤发病较早，有阳性家族史，为常染色体显性遗传,震颤的特点为姿势性或动作性，频率为,4,8Hz,，幅度较小，通常在运动和紧张时加重，饮酒可减轻症状；可波及到头部，服普奈洛尔有效,无肌强直和运动迟缓等症状,帕金森病与原发性震颤的鉴别表,帕金森病和帕金森叠加综合征的鉴别表,shy-drager syndrome,Thank you!,