高血压急症指南.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,中国急诊高血压临床实践指南,中国医师协会急诊医师分会,中国急诊高血压临床实践指南,本指南中急诊高血压是指在急诊就诊并常需要紧急处理的高血压，接近一般文献中的高血压危象的概念，常包括高血压急症和亚急症。,病理,生理部分将不纳入指南内容,静脉,-,口服用药指导性需要更强,参考文献部分后续会强化,1.,关于急诊高血压的定义,建 议,中国急诊高血压临床实践指南,急诊高血压的,基本,诊疗原则,急诊高血压的诊断和评估,不同类型高血压急症的诊断流程,高血压急症常规治疗策略,不同类型高血压急症的血压管理,高血压,亚急症的治疗,讨论,附录,目录,借鉴,NCCN,指南模式，目前内容仅供参考,中国急诊高血压临床实践指南,旨在从临床诊疗常规和实践的角度，试图简单清晰的方式阐释急诊高血压的应对策略。,NCCN,（,National Comprehensive Cancer Network,的缩写,）,美国国立综合癌症网络,中国急诊高血压临床实践指南,急诊,高血压,的基本诊疗原则,中国急诊高血压临床实践指南,急诊高血压的诊断原则,对于血压急性升高的患者，基于病史和临床标准,(,体格检查、实验室和影像学检查,),，找出是否存在靶器官损害急性或快速恶化,(,如神经系统、心血管和肾脏损伤,),的证据,很容易做出急诊高血压包括高血压急症或亚急症的诊断。,是否出现靶器官损害以及哪个靶器官受累是急诊高血压诊断的重点，也直接决定治疗方案的选择以及患者的预后。,全血细胞计数和血涂片,血液生化,尿液分析和镜检,心电图,胸片,头颅,CT,平扫,头颅,MRI,随取,尿液,或血浆,儿茶酚胺代谢产物,血液动力学监测,(,有创性,),血气分析,心脏超声,胸部,增强,CT,经食道心脏超声,(,有条件者,),血浆肾素活性和醛固酮水平,急诊高血压分步骤诊断策略,血压高于,180/110mmHg,存在危险因素,(,强烈危险因素：高血压未充分治疗；,弱,危险因素：高龄、男性、使用拟交感药物；使用单胺氧化酶抑制剂,(MAOIs),神经系统症状,(,常见,),心血管症状,(,常见,),心肺检查异常,(,常见,),泌尿系症状少尿或多尿,(,常见,),眼底镜检查异常,(,常见,),神经系统检查异常,(,常见,),符合急诊高血压标准,确定是否具有靶器官损害相应的临床表现,辅助检查,高血压亚急症,高血压急症类型,(,相应靶器官损害,),病史询问,体格检查,中国急诊高血压临床实践指南,急诊高血压的治疗原则,急诊医师必须将急诊高血压患者正确进行分类，并在权衡降压获益和靶器官的低灌注风险后，做出合理的治疗决策。,急诊处理,的基本原则取决于高血压患者是否存在靶器官损害，以及是否需要立即静脉应用降压药物,。,除非,有明确急性靶器官损害的征象,(,如蛛网膜下腔出血、缺血性或出血性脑卒中、主动脉夹层、心力衰竭和急性冠脉综合征,),，或者患者既往有高血压明确诊断，指南一般不推荐在急诊室常规服用降压药物。高血压急症患者应在数分钟至数小时内积极降低血压。如果怀疑高血压急症,当进行全面的临床评估时，应对患者进行及时处理而不应延误。,急诊高血压患者的处理流程,血压升高,(140/90mmHg),重新测定坐位和侧卧位血压,仍然升高,门诊评估，随访,严重血压升高,(180/120mmHg),或,血压升高,(140/90mmHg),且,伴有急性靶器官损害的临床表现,高血压亚急症,(,未发现急性靶器官损害证据,),高血压急症,(,存在急性靶器官损害证据,),如为新诊断患者,1.,问诊,2.,注意,离院,时血压值,3.,门诊医生评估,如有高血压诊断且未服药,1,.,重新开始口服降压药物,2.,评估肾功能和血钾水平,3.,门诊随访,评估急性靶器官损害,体格,检查：包括眼底镜检查,心电图,心肌酶,/,肌钙蛋白,/BNP,肌,酐,/,尿液分析,全,血细胞计数,胸,片,颅脑,CT(,如存在神经缺陷,),如为新诊断，,1-5,天内门诊评估,如,为依从性欠佳或突然停药，重新开始口服降压药物，并观察,3-6,小时,如担心患者病情加重或不能保证随访，可考虑收住入院,开始降压治疗,急诊留,观或收治入院,专科医生会诊并给予相应处理,否,否,是,中国急诊高血压临床实践指南,急诊,高血压,的诊断和评估,高血压相关病史,一个完整的特别是和高血压相关的既往史是非常重要的。迅速了解高血压药物治疗、血压控制程度的情况及有无心脑血管危险因素，患者所有药物的回顾包括剂量都是非常重要的，用药时长、依从性以及最后一次服药时间等均应予以考虑。,中国急诊高血压临床实践指南,高血压相关病史,既往正常血压,既往诊断和处方药物,饮食和社会因素,药物,类固醇类药物,雌激素类,拟交感药,单胺氧化酶抑制剂,社会史,吸烟、嗜酒,违禁药物,(,可卡因、兴奋剂,),家族史,家族成员早年高血压史,心脑血管疾病,糖尿病,嗜铬细胞瘤,妊娠,?,急诊高血压的诊断：病史询问,靶器官损害和功能评估,病史询问应当关注靶器官的损害,患者主诉的特定症状以及,既往,靶器官,损害,、,提示靶器官可能的损害,中国急诊高血压临床实践指南,急诊高血压的诊断：病史询问,症状特异性病史，提示靶器官损害,(,EOD),心血管病史,既往心梗、心绞痛、心律失常,胸,痛，呼吸短促,，端坐呼吸,阵发性夜间性呼吸暂停或下肢浮肿,神经系统疾病病史,既往卒中史,、,眩晕，感觉缺失或丧失运动能力,视觉改变，视野缺陷，头昏,严重头痛，恶心呕吐，意识状态改变,肾脏病史,基础肾脏,疾病、,有无肾脏疾病家族史,(,多囊肾,尿液频率急性突然变化,(,无尿,/,少尿,),血尿,内分泌系统,糖尿病,甲状腺疾病,Cushing,综合征、,系统性红斑狼疮,阵发性头痛、心悸、面色苍白,(,嗜铬细胞瘤,),，阵发性肌无力和痉挛,(,醛固酮增多症,),主诉症状,提示,胸痛,急性冠脉综合征和主动脉夹层,呼吸困难,急性冠脉综合征或急性心源性肺水肿,中枢神经系统症状,蛛网膜下腔出血、脑实质出血、缺血性卒中或高血压脑病,突然出现头痛,蛛网膜下腔出血,神经局灶性缺陷,缺血性卒中或颅内出血,癫痫发作、视觉障碍或意识改变,高血压脑病,血压测量,应当使用合适尺寸的袖带测定双上肢血压，并在,5,分钟后重复。如两上肢血压差值在,20 mmHg,以上，应考虑主动脉夹层。必要时应测定立位,(,评价血容量降低,),和仰卧位血压。袖带应至少围绕上肢的,80%,，且计数时上肢和心脏水平齐平，袖带太大可能导致血压低估；相反，袖带过小可能导致血压高估。对于肥胖患者，应测量下肢血压。,应选择正确的姿势和合适的袖带尺寸,应,同时检测仰卧位和坐位血压,(,评估血容量不足,),应同时检查双上肢血压,(,差值明显提示主动脉夹层,),靶器官损害和功能评估,中国急诊高血压临床实践指南,眼部检查,:,存在新的视网膜出血、渗出或视乳头水肿提示高血压急症,眼底镜检查,:,需要关注是否存在微动脉痉挛,视网膜水肿,视网膜渗出,视乳头水肿,或视网膜静脉充血。,可发现慢性高血压患者；出现急性变化；新的视网膜出血,(,表浅,/,火焰状深部,/,针尖状渗出、硬性渗出、棉絮状斑）；视乳头水肿,颈部：甲状腺肿大,颈部杂音，颈静脉怒张,心血管系统：心脏扩大,心脏杂音、额外心音，颈静脉怒张,、脉搏不对称、心律失常、,双肺底湿罗音和下肢水肿。,肺：左室功能不全的体征,(,湿罗音或哮鸣音,),腹部：腹部杂音,腹部肿块,神经系统：,快速床旁的神经系统检查，包括意识状态、是否存在脑膜刺激征、颅神经功能检查、局部病理性体征、运动肌力、感觉功能、视野改变和步态等。,体格检查除测量血压以确定血压准确性外，应仔细检查心血管系统、眼底和神经系统，关键在于了解靶器官损害程度。,急诊高血压的诊断：体格检查,辅助检查的目的是确定急诊高血压的病因、患者机体状态以及可能存在的靶器官损害。,实验室检查,治疗前应收集血液和尿液样本，实验室评估应包括以下几项,:,全血细胞计数,包括外周血涂片以排除微血管病性贫血,血液快速生化,包括血肌酐,(,评价肾功能不全患者,),和电解质,尿液分析和镜检。尿干化学分析检测血尿和蛋白尿，并沉渣需在显微镜下检测红细胞管型。,如果怀疑急性冠脉综合征，应测定心肌酶谱。,必要时进行以下几项,:,如果怀疑原发性醛固酮增多症，应测定血浆肾素活性和醛固酮水平,(,如收缩性高血压合并持续低钾血症和代谢性碱中毒的患者,),如果怀疑肾血管性高血压应在进行单次,25-mg,卡托普利用药前和用药后,1,小时测定血浆肾素活性。尽管临床表现多样，腹部听诊有杂音和,/,或应用,ACEI,治疗后出现不能解释的肾功能恶化时应考虑肾血管性高血压。,如果怀疑嗜铬细胞瘤,(,尽管临床表现多样，如高血压合并心悸,头痛和,/,或发汗的患者应考虑嗜铬细胞瘤,),应测定随机尿液或血浆儿茶酚胺代谢产物水平,.,女性应进行妊娠测试。,其他辅助检查,所有患者应当进行心电图检查以评价左室功能，急性缺血或梗死以及心律失常等。,根据诊断可能性，应进行影像学检查，胸部,X,线检查可发现肺水肿、心脏扩大或纵隔加宽，心脏超声可发现心脏病变等。如果疑似主动脉夹层，则应进行急诊胸部,CT,增强扫描或经食道心脏超声。,如果可疑缺血性卒中或颅内出血,(,如出现局灶性神经缺陷的患者,),，则应根据当地条件进行急诊头部,CT,扫描,(,非增强,),和,/,或MRI,。,中国急诊高血压临床实践指南,急诊高血压的诊断：辅助检查,实验室检查,电解质、肌酐和尿素氮,血常规和血涂片,尿液干化学分析和镜检,备选,-,毒品检查,-,血和尿液,HCG,检查,-,内分泌检查,-,心肌损伤标记物,-,脑钠肽（,BNP,或,NT-proBNP,）,影像学检查,胸片,(,胸痛或呼吸短促,),颅脑,CT/MRI (,神经系统异常,),胸部,CT/,经食道心脏超声,/,主动脉造影,(,主动脉夹层,),超声心动图,(,心肺病变,),其他检查,-,心电图,(ECG),胸片,(,胸痛或呼吸短促患者,),心脏扩大,肺水肿,纵隔增宽,颅脑,CT/MRI (,神经系统异常或可疑,),颅内出血,脑水肿,脑梗死,心电图,(,ECG),用以评估心肌缺血或左室肥厚的患者,中国急诊高血压临床实践指南,急诊高血压的诊断：,辅助检查,工作单,中国急诊高血压临床实践指南,不同,类型高血压急症的诊断流程,神经系统急症的诊断流程,病史或相应症状,中国急诊高血压临床实践指南,体格检查,影像学检查,颅脑,CT/MRI,高血压脑病,缺血性卒中,脑,实质出血,蛛网膜下腔出血,嗜睡,头痛,意识,不,清,视物模糊,突然局部运动,或,感觉障碍,意识状态,脑膜,刺激,征,颅,神经功能,检查,局部,病理性,体征,运动,肌,力,感觉功能,视野改变,步态,神经系统定位和定性检查,神经系统损伤的相应症状,心血管急症的诊断流程,病史或相应症状,中国急诊高血压临床实践指南,体格检查,辅助,检查,血,BNP,心肌酶,心电图,胸片,心脏超声,经食道心脏超声,(,可疑主动脉夹层考虑,),急性心力衰竭,急性肺水肿,主动脉夹层,心肌梗死,呼吸短促,端坐呼吸,胸,痛,面部和下肢水肿,仰卧位和坐位,双,上肢血压,心肺,听诊,颈静脉怒张,下肢水肿,心肺功能检查,心血管损伤相关症状,诊断,中国急诊高血压临床实践指南,高血压急症常规治疗策略,中国急诊高血压临床实践指南,高血压急症的处理原则,高血压,急症患者应在数分钟,至,1,小时内,积极降低血压。如果怀疑高血压急症,当进行全面的临床评估时，应对患者进行及时处理而不应延误。高血压急症积极降压的同时，应及时,准确评估病情风险，查找,诱因，确认,靶器官损害的程度和部位,高血压急症的最终目标是减少脏器功能,受损，故治疗过程中应密切监测血压和靶器官功能状况，并把握,血压控制节奏和,目标。,急性,期的后续,管理应去除,可纠正原因或,诱因，并定期,评估靶器官，避免靶器官进行性,损害。,高血压急症患者的处理流程,高血压急症类型,1,高血压脑病,2,颅内出血（脑实质出血,和,蛛网膜下腔出血,）,3,缺血性脑卒中,4,肺水肿,5,急性冠脉综合征,6,急性心力衰竭,7,主动脉夹层,8,子痫,后续管理,静脉,-,口,服转换,急性期血压管理,原发病的治疗,生命体征和靶器官功能监测,中国急诊高血压临床实践指南,1.,一般,辅助措施：做好病情解释，缓和患者情绪，适当使用镇静剂、止痛药、肌松剂等对症处理。,2.,院,外及现场处理：有抢救技术及能开展静脉给药时，应先在现场给药,；如,暂无条件开放静脉时可给予舌下含服降压药物,。,3.,体位,:,一般患者抬高床头,30-40cm,；伴脑出血者取左侧卧位，头偏向一侧，以免误吸；伴急性左心衰、肺水肿患者取半卧位。,高血压急症患者的综合治疗,高血压急症患者的综合治疗,4.,降压：高血压急症的最终目标是减少脏器功能,受损，确诊,患者应在急诊监护情况下给予处理，以静脉用药为主，按一定节奏及目标降低血压，如用药后血压仍高于目标血压，应考虑联合用药或同时给予口服降压药物。积极寻找导致高血压急症的病因，并给予恰当处理。,5.,监测。高血压急症患者应持续监测血压，并使用合适的静脉用降压药物进行治疗，治疗前、后及降压过程中均需密切观察血压、尿量和生命体征变化并准确记录；严密观察靶器官功能状况，如神经系统的症状和体征，胸痛是否加重等；定期采血检测内环境情况；及时调整用药。有条件者收住,ICU,。其他的治疗手段包括颅内压监测,(,颅内压升高的患者,),、插管,(,呼吸困难的患者,),或透析,(,肾衰患者,),。,综合,治疗的补充,高血压急症需立即进行降压治疗以阻止靶器官进一步损害。在治疗前要明确用药种类，用药途径，血压目标水平和降压速度等。在临床应用时要考虑到药物的药理学和药代动力学作用对心排出量，全身血管阻力和靶器官灌注等血液动力学的影响，以及可能发生的不良反应。理想的药物应能达到预期的强度和速度。由于已经存在靶器官的损害，过快或过度降压容易导致组织灌注压降低，诱发缺血事件。所以起始的降压目标并非使血压正常，而是渐进的将血压调控至不太高的水平，最大限度的防止或减轻心，脑，肾等靶器官损害。,综合治疗的补充,一般情况下，初始阶段（数分钟到,1,小时内）血压控制的目标为平均动脉压的降低幅度不超过治疗前水平的,25%,。在随后的,2-6,小时内降至较安全水平，一般为,160/100mmHg,左右，如果可耐受这样的血压水平，临床情况稳定，在以后的,24-48,小时逐步降低血压达到正常水平。降压时需充分考虑到患者的年龄、病程、血压升高的程度、靶器官损害和合并的临床状况，因人而异的制定具体的方案。如果为急性冠脉综合征或以前没有高血压病史的高血压脑病（如急性肾小球肾炎、子痫所致等），初始目标血压水平可以适当降低。若为主动脉夹层，在患者可以耐受的情况下，降压的目标应该低至收缩压,100-110mmHg,一般需要联合使用降压药，并要给予足量,B,受体阻滞剂。降压的目标还要考虑靶器官特殊治疗的要求，如溶栓治疗等。一旦达到初始靶目标血压，可以开始口服药物，静脉用药逐渐减量至停用。,在处理高血压急症时，要根据患者具体临床情况做其他相应处理，争取最大限度保护靶器官，并针对已经出现的靶器官损害进行治疗。,高血压亚急症的处理,高血压亚急症的处理 对高血压,亚急症,的患者，可在,24-48,小时将血压缓慢降至,160/100mmHg.,没有证据说明此种情况下紧急降压治疗可以改善预后。许多,高血压亚急症的,患者可通过口服降压药控制，如钙拮抗剂、,ACEI,、,ARB,、,a,受体阻滞剂、,B,受体阻滞剂,还可根据情况应用袢利尿剂。初始治疗可以在门诊或急诊室，用药后观察,5-6,小时。,2-3,天后门诊调整剂量，此后可应用长效制剂控制至最终的靶目标血压。到急诊室就诊的,高血压亚急症的,患者在血压初步控制后，应给予调整口服药物治疗的建议，并建议患者定期去高血压门诊调整治疗。许多患者因为未认识到这一点而在急诊就诊后仍维持原来未达标的治疗方案，造成,高血压亚,急症的反复发生，最终导致严重的后果。具有高危因素的,高血压亚,急症如伴有心血管疾病的患者可以住院治疗。,注意避免对某些无并发症但血压较高的患者进行过度治疗。在这些患者中静脉或大剂量口服负荷量降压药可产生不良反应或低血压，并可能造成相应损害。,中国急诊高血压临床实践指南,不同,类型高血压急症的血压管理,中国急诊高血压临床实践指南,降压药物的选择和用药途径,高血压急症患者应根据靶器官损害类型、患者合并疾病和整体状况选择静脉应用的降压药物种类。静脉治疗一旦停用，即应口服降压药物。由于很少有不同静脉应用降压药物治疗高血压急症患者的临床对照研究，目前发表的指南多根据专家经验和临床实践制定。,血压降低的速度,JNC-,表明,高血压,急症的初始降压目标为,MAP,（平均动脉压）降低不超过,25%(,数分钟,-1,小时,),随后，如血压稳定，随后在,2-6,小时内将血压降低至,160/100-mmHg,。,如果患者病情稳定，且能够良好耐受初始降压水平，可在随后,24-48,小时内进一步将血压降低至正常血压。,高血压急症的血压管理,降压目标：尽可能快的前提下，将,MAP,降低,10-15%,和,/,或舒张压降至,100mmHg,以下,初始药物的选择应根据靶器官损害的类型以及合并疾病确定,一旦初始降压目标完成，应转换为口服药物,在卒中患者，降压应尤其谨慎，应避免过快降压,Chobanian AV,et al.JAMA 2003;289(19):2560-2572.,降压目标不是使血压正常，而是渐进地将血压调控至不太高的水平，最大程度地防止或减轻心、脑、肾等靶器官损害。,正常情况下，血压的自动调节功能可维持流向生命器官的血流（心、脑、肾等）。例如：当平均动脉压（,MAP,，舒张压,+1/3,脉压）低于,60mmHg,或高达,160mmHg,，脑,血流量不能被,调节在正常范围内。,高血压急症患者的血压管理,美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告（,JNC VII,）脑血流量与脑灌注压的关系,脑血流量与脑灌注压成正比，而与脑血管阻力成反比，用公式表示为,Q=(MAP-ICP)/R.,其中,Q,为脑血流量，,MAP,为平均动脉压，,ICP,为颅内压，,R,为脑血管的阻力，,(MAP-ICP,）为有效灌注压。脑血管阻力,R=8G.L/Nr4,，则,Q=(,MAP-ICP,),Nr4/8G.L,。,与,脑,血流量的自动调节有关的因素有：脑灌注压、,脑血管,阻力、化学因素、和神经因素,。脑,血流量与血管口径,r4,成正比，与血液粘度,G,成反比，与血流通过的血管长度,L,成反比,.,脑血流量的调节因素包括氧气、二氧化碳、及血液和脑脊液的,ph,值等。脑血管上分布的神经也能调节脑血流量。,当平均动脉压介于,60-160mmHg,时，脑血管平滑肌可以随着血压的变化相应的收缩或舒张，从而维持,脑,血流量的稳定，这就是脑血流量的自动调节作用，称,Bayliss,效应。当平均动脉压低于,60mmHg,时，脑小动脉舒张达最大限度，血管阻力不能继续降低，导致脑血流量的减少；相反，当平均动脉压高于,160mmHg,时，,脑,小动脉收缩,达,最大限度，,血管阻力不能,继续增加，,导致脑血流量,的增加。高血压患者脑血流量自动调节范围的上下限均上移，对低血压的耐受能力减弱，因此在急剧降压后会诱发脑缺血发作。,血压降低的速度,除以上推荐外,:,缺血,性卒中患者，目前没有明确临床证据支持立即进行降压治疗。,主动脉夹层的患者，如果能够耐受应将收缩压降低至不低于,100mmHg,。,对于需要降压且使用溶栓药物的患者，目标收缩压应低于,180mmHg,，舒张压低于,110 mmHg,。,中国急诊高血压临床实践指南,高,血,压,急,症,类,型,1,高血压脑病,2,颅内出血（脑实质出血,和,蛛网膜下腔出血,）,3,缺血性脑卒中,4,肺水肿,5,急性冠脉综合征,6,急性心力衰竭,7,主动脉夹层,8,子痫,急性期血压管理,后续管理,静脉,-,口服转换,中国急诊高血压临床实践指南,高血压脑病患者的血压管理,【,血压处理原则,】,高血压脑病是排除性诊断，需排除出血性和缺血性脑卒中及蛛网膜下腔出血。,在高血压脑病患者，降压治疗应当立刻进行，以避免进一步的神经功能恶化。,治疗紧急度,4h,降压目标：在,2-4h,内将,DBP,降至,100-110mmHg,，或将,DBP,降低,10-15mmHg,【,推荐药物,】,拉贝洛尔、尼卡地平和艾司洛尔是优选药物,.,1.,拉贝洛尔：每,10,分钟缓慢静脉注射,20mg,，依据降压需要调整速度。总剂量不超过,300mg,，也可以,0.5-2-4mg,min,速率静脉滴注。,2,.,尼卡,地平：初始剂量,5mg/h,，依据降压每,15,分钟增加,2.5mg/h,，最大剂量,15mg/h,。,推荐处方,高血压脑病,5,版教材：,1,高血压脑病的定义 成人舒张压,140,mmHg,，儿童、孕妇或产妇血压,180/120,mmHg.,2,治疗,a,降颅压 减轻脑水肿（甘露醇速尿、地塞米松 。人血白蛋白、）,b,调控血压（硝普钠、硝酸甘油）,c,对症治疗 （严重抽搐者首选安定）,拉贝洛尔,【,药理毒理,】,兼具,和,受体阻断作用的药物。有较弱的内在活性及膜稳定作用。阻断,受体的作用为阻断,受体作用的,4-8,倍；阻断,1,受体的作用为普萘洛尔的,1/4,，阻断,2,受体的作用为普萘洛尔的,1/17-1/11,。本品阻断,1,受体的作用比阻断,2,受体的作用比阻断,1,受体作用略强。在等效剂量下，其心率减慢作用比普萘洛尔轻，降压作用出现较快。本品阻断,受体所致的血管舒张作用也参与降压和抗心绞痛机制。与单纯的,受体阻断药相比，该药在立位和运动试验时的降压作用较强。此外可使肾血流量增加，而普萘洛尔使之减少。,中国急诊高血压临床实践指南,脑实质出血患者的血压管理,【,血压处理原则,】,血压升高理论上可增加破裂小动脉和微动脉正在出血的风险，但血压、颅内压和出血体积的关系相对复杂，临床实践证实降压可降低进一步的出血事件，如破裂的动脉瘤或动静脉畸形。但是在原发性颅内出血患者，当特定的血管性疾病不明显时，血压轻度升高的风险很低，因此积极降压应当权衡在非出血脑区域出现缺血的潜在风险。,脑实质出血患者血压的理想水平应根据个体因素，如基线血压出血的可能病因、年龄、颅内压升高以及起病时间等。如果存在,ICP,（颅内压）,升高,的体征,应在治疗起始,24,小时内将,MAP,（平均动脉压）,维持,在,130mmHg(SBP 180mmHg),。在颅内压不升高的患者，可在症状起始,24,小时内将,MAP,维持在,110mmHg(,或,SBP160mmHg),。,近来急性脑出血的临床研究表明，脑实质出血起始,6,小时内早期强化降压能够良好耐受，且能够降低血肿体积。这些研究的目标血压为,140mmHg,，并使用常规的静脉用降压药物。目标收缩压维持超过,7,天,。,调控血压的补充,7,版教材 一般来说，当收缩压,200,mmHg,或平均动脉压150mmHg,时，要用持续静脉降压药物积极降低血压；,当收缩压,180,mmHg,或平均动脉压,130mmHg,时,，如果同时有疑似颅内压增高的证据，要考虑监测颅内压，可用间断或持续,静脉降压,药物,来,降低血压，但要保证脑灌注压,60-80,mmHg,；如果没有,颅内压增高的证据,，降压目标则为,160/90mmHg,或平均动脉,110mmHg,。降血压不能过快，要加强监测，防止因血压下降过快引起低灌注。脑出血恢复期应积极控制血压，尽量将血压控制在正常范围内。,中国急诊高血压临床实践指南,脑实质出血患者的血压管理,【,推荐药物,】,一线,治疗药物为拉贝洛尔和尼卡地平。,【,注意事项,】,硝普钠降低脑血流量且增加颅内压,故不推荐用于神经系统急症。如果患者无颅内压升高的证据,二线药物可使用硝普钠；但如存在颅内压升高或可疑升高，则硝普钠为禁忌。肝肾功能不全的患者也应避免使用硝普钠,。,1,.,拉贝洛尔：每,10,分钟缓慢静脉注射,20mg,，依据降压需要调整速度。总剂量不超过,300mg,，也可以,0.5-2-4mg,min,速率静脉滴注。,2.,尼卡地平：初始剂量,5mg/h,，依据降压每,15,分钟增加,2.5mg/h,，最大剂量,15mg/h,。,3.,非诺多泮：初始剂量常为,0.1-0.3ug,(,kg,min,),，根据降压每,15min,增加,O.05-0.1ug,(,kg,min,),，最大剂量,1.6ug,(,kg,min,),。,4.,3.,乌拉地尔：,12.5-25 mg,稀释后静注，,lO-15min,后效果不明显可重复应用,;,静脉泵滴注初始速度为,2mg,min,，依据降压需要调整速度,推荐处方,非诺多泮,非诺多泮,(,fenoldopam,),是特异性的,DA,1,受体激动剂,(,Kebabian,et al,，,1984,；,Blumberg et al,，,1985),。与,2-,肾上腺素受体有中度结合力，与,DA2,、,1,和,肾上腺素受体、,5HT1,和,5HT2,受体或毒覃碱受体没有明显亲和力。非诺多泮是一种消旋混合物，,R,异构体具有生物活性。,R-,异构体与,DA1,受体的亲和力较,S-,异构体高,250,倍。非诺多泮研究中，本品对突触前,DA2,受体、,或,-,肾上腺素受体没有亲和力，对血管紧张素转化酶也无活性。非诺多泮可以增加,去甲肾上腺素,的血浆浓度。,中国急诊高血压临床实践指南,缺血性卒中患者的血压管理,【,血压处理原则,】,卒中后血压升高可能是由于应激、膀胱充盈、疼痛、先前存在的高血压，对于低氧的生理性反应或者颅内压升高等原因所致,。当,患者转移至安静的房间、膀胱排空、疼痛被控制或者患者休息后，血压常会自行下降；此外，降低颅内压也可能致血压,下降。,MAP,降低过快或幅度过大可降低脑灌注压,，从理论上,可加重脑损伤。缺血性脑卒中患者唯一明确降压的适应症为合并出血性卒中或准备溶栓的缺血性卒中患者。这些患者血压升高后脑实质出血风险显著增加。,和其他高血压急症类型相比，急性缺血性脑卒中患者降压应更为谨慎。如收缩压低于,220mmHg,且舒张压低于,130mmHg,可密切观察，并不直接干预血压，除非,:,同时,伴有其他的靶器官损害，如主动脉夹层，肾功能衰竭或急性心梗,患者,准备接受溶栓治疗，可将收缩压降低至,185mmHg,和舒张压降低至,110mmHg,以下。在溶栓后,24,小时内，收缩压应维持在,SBP 180 mm Hg,，舒张压应持续,125mmHg,时开始降压。在降压之前，应进行镇痛和镇静，并重新评估。除非动脉瘤已经得到治疗或出现脑血管痉挛，则应将收缩压维持在,SBP,125mmHg,或收缩压,180mmHg,，可在血压监测下静脉持续输注短效安全的降压药。一般将收缩压控制在,160mmHg,以下。若患者出现急性神经系统症状，则最好不要选择硝普钠，因为硝普钠有升高颅内压的不良反应，长时间输注还有可能引起中毒。,中国急诊高血压临床实践指南,急性冠脉综合征患者,的血压管理,【,血压处理原则,】,急性冠脉综合征患者高血压的治疗目标是减轻心肌缺血。如收缩压,160mmHg,和,/,或舒张压,100mmHg,应进行降压治疗。降压目标为基线血压降低,20-30%,。注意血压高于,185/100mmHg,为溶栓禁忌,。,治疗,紧急度,1h,。,【,推荐药物,】,急性,冠脉综合征的降压治疗相对复杂，可能需要多种药物。,ACC/AHA,指南推荐，对于,ST,段升高的心梗，硝酸酯类和,受体阻滞剂为,1,类推荐；,在症状逐渐加重的患者，钙拮抗剂为,a,推荐。,在不稳定心绞痛和非,ST,段抬高心梗中，几种药物均为,1,类推荐。,硝酸甘油是降压和减轻缺血症状的首选药物，可用药直至缺血症状平息或舒张压,100,mmHg,。对于持续的缺血症状，指南推荐,受体阻滞剂，如果需要，可继之以非二氢吡啶类钙拮抗剂。,如果患者有左心室功能不全、心力衰竭或糖尿病，初次治疗后症状仍存在，则推荐,ACEI,。,【,注意事项,】,应避免应用硝普钠。,1.,艾司洛尔,:50-100ug,(kg,min),和硝酸甘油,:50-100ug,(kg,min),2.,硝酸甘油,:50-100ug,(kg,min),3.,硝普钠：初始剂量常为,0.3-0.5ug,(kg,min),，根据降压每,15,20min,增加,O.5ug,(kg,min),，最大剂量,10ug,(kg,min),。,推荐处方,中国急诊高血压临床实践指南,急性,心力衰竭,/,肺水肿患者的血压管理,【,血压处理原则,】,急性心力衰竭患者应根据血压水平决定药物的使用原则。血压控制并非正常化，而应比正常血压降低,30mmHg,。,【,推荐药物,】,括硝酸酯类，硝普,钠为优选药物,欧洲心脏协会,(ESC),推荐硝酸甘油或其他血管扩张剂应作为一线治疗药物,(1,类，,B,级,),。硝普钠,(,扩张静脉和动脉，降低前后负荷,),或静脉,ACEI,为二线选择。,收缩压,140mmHg,的患者可使用血管扩张,剂和利尿剂，,若同时伴有肺水肿,应当使用袢利尿剂,(,如呋塞米,),或吗啡等。如果利尿剂和血管扩张剂仍不能获得有效地血压控制，,ESC,推荐使用钙拮抗剂。,治疗紧急度,1h,1.,硝酸甘油,:50-100ug,(kg,min),和呋,塞米,:,初始剂量,40-80mg,，根据降压反应增加剂量,2.,硝普钠：初始剂量常为,0.3-0.5ug,(kg,min),，根据降压每,15,20min,增加,O.5ug,(kg,min),，最大剂量,10ug,(kg,min),和,呋,塞米,:,初始剂量,40-80mg,，根据降压反应增加,剂量,.,推荐处方,主动脉夹层,患者的血压管理,【,血压处理原则,】,主动脉腔内的血液通过内膜的破口进入主动脉壁中层而形成的血肿,和其他高血压急症类型相比，急性主动脉夹层短期的病死率和致残率较高，故应当给予特殊的关注。主动脉夹层患者需要更紧急、快速的降压，一旦疑诊主动脉夹层，必须立即使患者血压快速地降至正常偏低水平。,主动脉壁所受剪切力大小取决于心室搏动的力度和速率以及每搏血流量，选择的药物必须有助于降低这三个因素的水平并且当降压时需要特别积极的控制反射性心动过速。,患者常有慢性高血压的病史，故推荐主动脉夹层患者需要将收缩压在,20,分钟内降至,100-120mmHg,，,心率,60-80,次,/min,。,由于升主动脉或主动脉弓的急性主动脉夹层,(Stanford A),是一项外科急诊，这些患者高血压的治疗需考虑外科需求。,治疗紧急度,15,30min,中国急诊高血压临床实践指南,主动脉夹层患者的血压管理,【,推荐药物,】,ESC,推荐使用联合麻醉镇痛药、静脉,受体阻滞剂和血管扩张剂如硝普钠等使目标收缩压控制在,100-120mmHg,。如,使用吗啡进行镇痛，,受体阻滞剂如艾司洛尔、拉贝洛尔、美托洛尔或普奈洛尔以及联合血管扩张药如硝普钠或尼卡地平等。,维拉帕米和地尔硫卓可作为,受体阻滞剂不能耐受时的备选药物。,主动脉夹层,患者的血压管理,【,注意事项,】,由于,硝普钠诱导的血管扩张可诱导代偿性的心率加快并恶化内膜瓣部位的剪应力，故需联合,受体阻滞剂使用。但如存在主动脉瓣膜性返流或可疑的心脏填塞,应避免使用,受体阻滞剂。,中国急诊高血压临床实践指南,1.,拉贝洛尔：每,10,分钟缓慢静脉注射,20mg,，依据降压需要调整速度。总剂量不超过,300mg,，也可以,0.5-2-4mg,min,速率静脉滴注。或,艾司洛尔,50-100ug,(kg,min),2.,硝普钠：初始剂量常为,0.3-0.5ug,(kg,min),，根据降压每,15,20min,增加,O.5ug,(kg,min),，最大剂量,10ug,(kg,min),推荐处方,肾,功能,损害患者,的血压管理,【,血压处理原则,】,JNC-,推荐慢性肾功能不全患者中血压控制目标为,130/80mmHg,，这些患者高血压的治疗应使用,ACEI,，特别是血透患者。但是由于急诊需要监测肌酐和血钾水平，故,ACEI,应当谨慎使用。关于透析患者高血压急症的管理数据缺乏，目前没有特定指南进行阐述。,治疗紧急度：,24-48h,降压目标：降至正常,【,推荐药物,】,高血压,急,症合并急性肾功能不全患者应首选尼卡地平或非诺多泮。,中国急诊高血压临床实践指南,1.,非诺多泮：初始剂量常为,0.1-0.3ug,(kg,min),，根据降压每,15min,增加,O.05-0.1ug,(kg,min),，最大剂量,1.6ug,(kg,min),。,2.,尼卡地平：初始剂量,5mg/h,，依据降压每,15,分钟增加,2.5mg/h,，最大剂量,15mg/h,。,推荐处方,中国急诊高血压临床实践指南,围手术期,高血压,的处理,【,血压处理原则,】,处理的关键是要判断产生血压高的原因并去除诱因（如疼痛、低氧血症、高碳酸血症、憋尿、血容量过多、血容量过低、持续呕吐及焦虑等），去除诱因后血压仍高者，要降压处理。,围手术期高血压的管理和受累靶器官的类型相对应，选择合适的降压药物前应考虑外科手术类型和手术过程容易受累的靶器官。,如在冠脉搭桥患者，血压应当不降低心肌血液供应,;,神经外科手术不应升高患者的颅内压。,降压目标：降低不超过基线血压的,20%,除非有潜在致命性的动脉出血风险。,治疗紧急度,12h,。,【,推荐药物,】,硝普钠、尼卡地平、乌拉地尔、非诺多泮等,。,尼卡地平可能是比较好的选择。在心脏外科，其与和硝酸甘油相比，能够维持每搏输出量和心肌灌注。在颅内外科并发高血压时，拉贝洛尔和尼卡地平同样有效降低血压，同时二者均不增加颅内压。相反地，硝普钠和乌拉地尔已经表明在颅脑外科可增加颅内压，因此不适合这类手术。,中国急诊高血压临床实践指南,围手术期高血压,的处理,1.,尼卡地平：初始剂量,5mg/h,，依据降压每,15,分钟增加,2.5mg/h,，最大剂量,15mg/h,。,2.,硝普钠：初始剂量常为,0.3-0.5ug,(kg,min),，根据降压每,15,20min,增加,O.5ug,(kg,min),，最大剂量,10ug,(kg,min),3.,乌拉地尔：,12.5-25mg,稀释后静注，,lO-15min,后效果不明显可重复应用,;,静脉泵滴注初始速度为,2mg,min,，依据降压需要调整速度,推荐处方,子痫前期,/,子痫患者的血压管理,【,血压处理原则,】,降压目标是维持收缩压在,130-150mmHg,和舒张压在80-100mmHg.,但没有任何试验支持这些建议的阈值，治疗应考虑到患者个体差异。任何患者均应监测胎心率。,分娩前舒张压,需,保证在,90mmHg,以上，否则会增加胎儿死亡风险。,【,推荐药物,】,一线治疗选择为拉贝洛尔、尼卡地平和肼苯达嗪。拉贝洛尔的剂量在产前不应超过,800mg/24,小时。如拉贝洛尔为禁忌或不能充分降低血压，可选用尼卡地平。子痫或子痫前期的患者应使用静脉用硫酸镁以避免癫痫发作。,治疗紧急度：,6-24h,【,注意事项,:】,在,妊娠期，应避免服用,ACEI,或,ARB,类药物，由于可能的致畸性，由于可能导致胎儿氰化物中毒应避免使用硝普钠。禁止钙拮抗剂与硫酸镁合用，因为二者联合阻滞钙离子通道，有神经肌肉阻断、抑制心肌和低血压反应。,中国急诊高血压临床实践指南,1.,拉贝洛尔：每,10,分钟缓慢静脉注射,20mg,，依据降压需要调整速度。总剂量不超过,300mg,，也可以,0.5-2-4mg,min,速率静脉滴注。,2.,尼卡地平：初始剂量,5mg/h,，依据降压每,15,分钟增加,2.5mg/h,，最大剂量,15mg/h,。,3.,肼苯达嗪：每,30,分钟静脉滴注,5-10mg,，根据血压变化调整速率。,4.,硫酸镁：负荷剂量,20,分钟内静脉滴注量为,6g,，随后,2g/,小时,推荐处方,高血压急症经静脉降压治疗后血压达到目标值，且靶器官功能平稳后，应考虑