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第三十二章 妊娠滋养细胞疾病,gestational trophoblastic disease,GTD,教学目的,教学时数：,1,学时,妊娠滋养细胞疾病,(,gestational trophoblastic disease,GTD,),葡萄胎,侵蚀性葡萄胎,绒毛膜癌（绒癌）,胎盘部位滋养细胞肿瘤,分类,妊娠滋养细胞肿瘤,妊娠滋养细胞疾病,第一节 葡萄胎,Hydatidiform Mole,妊娠滋养细胞疾病,葡萄胎,定义：也称水泡状胎块（,hydatidiform mole,）,因妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生、间质水肿，,而形成大小不一的水泡，水泡间借蒂相连成,串，形如葡萄得名,分类：,完全性葡萄胎,部分性葡萄胎,妊娠滋养细胞疾病,发病相关因素,完全性葡萄胎,地域差异（种族因素）,营养状况与社会经济因素,年龄,前次妊娠有葡萄胎史,流产和不孕史,染色体孤雄来源,印迹基因表达紊乱,完全性葡萄胎,大家有疑问的，可以询问和交流,可以互相讨论下，但要小声点,妊娠滋养细胞疾病,发病相关因素,部分性葡萄胎,不规则月经,口服避孕药大于,4,年,核型,90%,以上为三倍体,部分性葡萄胎,多余的父源基因物质是造成滋养细胞增生的主要原因,妊娠滋养细胞疾病,完全性和部分性葡萄胎核型和病理特征比较,特征,完全性葡萄胎,部分性葡萄胎,核型,46,，,XX,（,90%,）和,46,，,XY,常为,69,，,XXX,和,69,，,XXY,胎儿组织,缺乏,存在,胎膜、胎儿红细胞,缺乏,存在,绒毛水肿,弥漫,局限,大小和程度不一,扇贝样轮廓绒毛,缺乏,存在,滋养细胞增生,弥漫，轻,-,重度,局限，轻,-,中度,滋养细胞异型性,弥漫，明显,局限，轻度,妊娠滋养细胞疾病,临床表现,随着超声检查和,HCG,测定,的广泛应用，典型症状的,葡萄胎越来越少见,典型症状：,停经后阴道流血,子宫异常增大、变软,妊娠呕吐,子痫前期征象,甲状腺功能亢进征象,腹痛,卵巢黄素化囊肿,妊娠滋养细胞疾病,葡萄胎排空后,HCG,的消退规律,首次降至阴性的平均时间大约为,9,周，最长不超过,14,周。,葡萄胎排空后,HCG,持续异常要考虑妊娠滋养细胞肿瘤。,高危因素有：,HCG100,000U/L,子宫明显大于相应孕周,卵巢黄素化囊肿直径,6cm,年龄,40,岁和重复葡萄胎,妊娠滋养细胞疾病,诊 断,症状,体征,辅助检查,超声检查,绒毛膜促性腺激素（,HCG,）测定,根据动态变化或结合超声作出诊断,妊娠滋养细胞疾病,诊断,DNA,倍体分析：流式细胞计数是最常用的方法,母源表达印迹基因检测,其他：,胸部,X,线摄片、血常规、出凝血时间、,血型及肝、肾功能等,妊娠滋养细胞疾病,鉴别诊断,流产,双胎妊娠,妊娠滋养细胞疾病,处理,一经确诊，应及时清宫,(,有严重并发症或合并症时,应先对症处理稳定病情,),首选吸刮术，在手术室内由有经验的医生操作，避免穿,孔，在充分扩张宫颈管和开始吸宫后使用缩宫素。每次刮,出物，必须送组织学检查,妊娠滋养细胞疾病,处 理,卵巢黄素化囊肿的处理,一般不作处理,预防性化疗,不作常规推荐，不能替代随访,适用于有高危因素且随访困难者,子宫切除术,适用于年龄较大、无生育要求者,不能预防子宫外转移和替代随访,妊娠滋养细胞疾病,随 访,对早期发现滋养细胞肿瘤有重要意义。,随访内容：,*,HCG,定量测定,*,注意有无异常阴道流血等症状,*,妇科检查,*,定期或必要时作,B,型超声、胸部,X,线摄片或,CT,避孕：时间一年，避孕套或口服避孕药,妊娠滋养细胞疾病,HCG,定期测定,葡萄胎清宫后每周一次，直至连续,3,次阴性以后每个月一次共,6,个月，然后再每,2,个月一次共,6,个月，自第一次阴性后共计,1,年,妊娠滋养细胞疾病,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,Gestational Trophoblastic Neoplasia,GTN,妊娠滋养细胞疾病,妊娠滋养细胞肿瘤,60%,继发于葡萄胎,30%,继发于流产,10%,继发于足月妊娠或异位妊娠,妊娠滋养细胞疾病,侵蚀性葡萄胎病理特征,大体观：,子宫肌壁内有大小不等、深浅不一的水泡状组织，宫腔内原发病灶可有可无,镜下：,侵入肌层的水泡状组织的形态与葡萄胎相似，,可见绒毛结构及滋养细胞增生和异型性,但绒毛结构也可退化，仅见绒毛阴影,妊娠滋养细胞疾病绒癌病理特征,大体观：,肿瘤常位于子宫肌层内，无固定形态，,伴出血坏死。,镜下特点：,细胞滋养细胞和合体滋养细胞不形成绒毛或水,泡状结构，成片高度增生，明显异型，大片出血坏死。,妊娠滋养细胞疾病,临床表现,无转移的,GTN,（多数继发于葡萄胎后）,不规则阴道流血,子宫复旧不全或不均匀性增大,卵巢黄素化囊肿,腹痛,假孕症状,妊娠滋养细胞疾病,临床表现,转移性,GTN,（大多为绒癌，继发于非葡萄胎后）,原发灶症状,转移灶症状,肺转移,常见（,80%,）,阴道转移,第二常见（,30%,）,盆腔（,20%,）、肝（,10%,），脑转移（,10%,）,后两者是主要致死原因,其他转移：脾、肾、膀胱、消化道、骨等,妊娠滋养细胞疾病,临床诊断,症状和体征,葡萄胎排空后或流产、,足月分娩、异位妊娠后出现不规则阴道流血,和（或）转移灶及其相应症状和体征,应考虑妊娠滋养细胞肿瘤可能！,妊娠滋养细胞疾病,临床诊断,血,HCG,测定是葡萄胎后,GTN,主要的诊断依据,葡萄胎后诊断标准,HCG,测定,4,次呈平台状态（,10,），并持续,3,周或更长时间，即,1,，,7,，,14,，,21,日,HCG,测定,3,次升高（,10,），并至少持续,2,周,或更长时间，即,1,，,7,，,14,日,符合上述标准中任何一项且排除妊娠物残留或再次妊娠,妊娠滋养细胞疾病,临床诊断,非葡萄胎后,GTN,诊断标准,足月产、流产和异位妊娠后,4,周以上，血,HCG,仍持续高水,平，或一度下降后又上升，,已排除妊娠物残留或再次妊娠,妊娠滋养细胞疾病,临床诊断,胸部,X,线摄片：肺转移,超声检查：子宫原发病灶、盆腔转移,CT,检查：较小病灶的肺转移、脑转移,磁共振检查：肝、脑转移,其他检查：血细胞和血小板计数、肝肾功能等,妊娠滋养细胞疾病,组织学诊断,侵蚀性葡萄胎：,在子宫肌层内或子宫外转移灶组织中,若见到绒毛或退化的绒毛阴影,绒癌：,成片滋养细胞浸润及坏死出血，但,未见绒毛结构,组织学证据对于妊娠滋养细胞肿瘤,的诊断并不是必需的,妊娠滋养细胞疾病,妊娠滋养细胞肿瘤解剖学分期,(FIGO,2000,年,),I,期,病变局限于子宫,II,期,病变扩散,但仍局限于生殖器官,(,附件、阴道、阔韧带,),III,期,病变转移至肺,有或无生殖系统病变,期,所有其他转移,妊娠滋养细胞疾病,改良,FIGO,预后评分系统,(FIGO,2000,年,),评分,0,1,2,4,年龄,(,岁,),40,40,-,-,前次妊娠,葡萄胎,流产,足月产,-,距前次妊娠时间,(,月,),4,4,6,7,12,13,治疗前血,HCG(mIU/ml),10,10,10,10,10,10,最大肿瘤大小,(,包括子宫,),3,4 cm,5cm,-,转移部位,肺,脾、肾,胃肠道,肝、脑,转移病灶数目,1,4,5,8,8,先前失败化疗,单药,二种或二种以上联合化疗,预后评分总分,6,分为低危，,7,分为高危,妊娠滋养细胞疾病,治疗原则,以,化疗,为主，,手术和放疗为辅的综合治疗。,正确的临床分期，并根据预后评分，结合骨髓功能、肝肾功能及全身情况，制定合适的治疗方案，以达到分层和个体化治疗,妊娠滋养细胞疾病,治 疗,（,1,）化疗,低危患者首选单一药物化疗,高危患者首选联合化疗,妊娠滋养细胞疾病,推荐常用单药化疗药物及其用法,药物,剂量、给药途径、疗程日数,疗程间隔,MTX,0.4mg/(kg,d),肌内注射，连续,5,日,2,周,Weekly MTX,50mg/m,2,肌内注射,1,周,MTX+,四氢叶酸,(CF),MTX 1mg/(kg,d),肌内注射，第,1,3,5,7,日,2,周,CF 0.1mg/(kg,d),肌内注射，第,2,4,6,8,日（,24,小时后用）,MTX,250mg,静脉滴注,维持,12,小时,Act-D,10,12,g/(kg,d),静脉滴注，连续,5,日,2,周,5-Fu,28,30mg/(kg,d),静脉滴注，连续,8,10,日,2,周,妊娠滋养细胞疾病,联合化疗方案及用法,方案,剂量、给药途径、疗程日数,疗程间隔,5-Fu,+KSM,26,28mg/kg,d,，静脉滴注,8,日,3,周,6,g/kg,d,，静脉,滴注,8,日,妊娠滋养细胞疾病,联合化疗方案及用法（续）,EMA-CO,疗程间隔2,周,第一部分,EMA,第,1,日,VP16 100mg/m,2,静脉滴注；,Act-D 0.5mg,静脉注射；,MTX 100 mg/m,2,静脉注射；,MTX 200mg/m,2,静脉滴注,12,小时,第,2,日,VP16 100mg/m,2,，静脉滴注；,Act-D 0.5mg,静脉注射；,四氢叶酸,(CF)15mg,，肌内注射,（从静脉注射,MTX,开始算起,24,小时给，每,12,小时,1,次，共,2,次）,第,3,日 四氢叶酸,15mg,，肌内注射，每,12,小时,1,次，共,2,次。,第,4,至,7,日 休息（无化疗）,第二部分,CO,第,8,日,VCR1.0mg/m,2,，静脉注射；,CTX600mg/m,2,，静脉滴注,妊娠滋养细胞疾病,化疗疗效评估,每一疗程结束后，应每周一次测定血,HCG,，,结合妇科检查、超声、胸片、,CT,等检查。,在每疗程化疗结束至,18,日内，血,HCG,下降至少,1,个对数称为有效,妊娠滋养细胞疾病,化疗毒副反应防治,毒副反应：,依次为骨髓抑制、消化道反应、肝功能损害、肾功能损害及脱发等,防治：,化疗前应先作血、尿常规、肝功能、肾功能,等检查,了解骨髓及肝肾功能，用药期间严密观察，,注意随访及时处理,化疗停药指征,（低危,GTN,）,HCG,每周测定一次，,连续,3,次阴性后至少给予一个疗程化疗。,对于化疗过程中,HCG,下降缓慢和病变广泛者，,通常给予,2,3,个疗程的化疗。,妊娠滋养细胞疾病,化疗停药指征,（高危,GTN,）,首选推荐：,持续到,HCG,阴性、症状体征消失和原发和转移灶消失，对有良好依从性的患者，在充分知情前提下，推荐,FIGO,建议：,HCG,阴性后继续化疗,3,个疗程，其中第一疗程必须为联合化疗,妊娠滋养细胞疾病,手术治疗,主要作为辅助治疗。,对控制大出血等各种并发症、消除耐药病灶、减少肿瘤负荷和缩短化疗疗程等方面有一定作用，在一些特定的情况下应用,妊娠滋养细胞疾病,手术治疗,全子宫切除术：,对无生育要求的低危无转移患者初次治疗时首选，并在术中开始给予单药化疗，直至血,-HCG,水平正常。大病灶耐药病灶或病灶穿孔出血时，应在化疗的基础上行全子宫切除术，育龄期妇女应保留卵巢,妊娠滋养细胞疾病,手术治疗,病灶剜出术：,适用有生育要求的年轻妇女，血,HCG,水平不高，,单个耐药病灶及无子宫外转移灶,肺叶切除术：,多次化疗未能吸收的孤立的耐药病灶,开颅手术：,急诊手术,:,迅速降低颅内压和控制颅内出血，以抢救生命,择期手术,:,可用于脑部孤立的耐药病灶,妊娠滋养细胞疾病,治疗,放射治疗,主要用于肝、脑转移和肺部耐药病灶,耐药复发病例的治疗（约占,20%,）,治疗前准确临床分期，给予恰当的化疗方案，,减少耐药和复发,化疗：二线联合方案，如,EP-EMA,，,PVB,、,BEP,、,VIP,等综合治疗和探索新的治疗手段,妊娠滋养细胞疾病,随访,严密随访，内容同葡萄胎,第,1,次在出院后,3,个月，然后每,6,个月,1,次至,3,年，此后每年,1,次直至,5,年，以后可每,2,年,1,次,FIGO,推荐,:,期随访,1,年，,IV,期,2,年,随访期间应严格避孕，一般于化疗停止,12,个月才可妊娠,妊娠滋养细胞疾病,第三节 胎盘部位滋养细胞肿瘤,Placental Site Trophoblastic Tumor,PSTT,妊娠滋养细胞疾病,概念,起源于胎盘种植部位的一种特殊类型的滋养细胞肿瘤,临床罕见，约占,GTN,的,1-2%,。,多数不发生转移，预后良好,妊娠滋养细胞疾病,病理,大体观：,肿瘤可突向宫腔的息肉样组织；,可局限于子宫肌层内，界限清楚；,也可呈弥漫性浸润、甚至子宫外扩散。肿瘤切面呈黄褐色或黄色,镜下：,肿瘤几乎完全由中间型滋养细胞组成，无绒毛结构,免疫组化：,HCG,和,HPL,阳性,妊娠滋养细胞疾病,临床表现,发生于生育期年龄，可继发于足月产、流产和葡萄胎，但后者相对少见，偶尔合并活胎妊娠,症状：,闭经后不规则阴道流血或月经过多,体征：,子宫均匀性或不规则增大,妊娠滋养细胞疾病,临床表现,仅少数病例发生子宫外转移,受累部位包括肺、阴道、脑、肝、肾及盆腔和腹主动脉旁淋巴结。一旦转移，预后不良,妊娠滋养细胞疾病,妊娠滋养细胞疾病,诊 断,症状、体征不典型易误诊，,确诊靠组织学检查。大多数,需靠手术切除的子宫标本做,组织学诊断,辅助检查,血,-HCG,：,多数阴性或轻度升高,与肿瘤负荷不成比例，,无评估预后的价值,HPL,：,一般为轻度升高或阴性,超声检查：,缺乏特异性,妊娠滋养细胞疾病,临床分期,可采用,FIGO,分期中的解剖学分期,预后评分系统不适用于,PSTT,预后相关高危因素：,肿瘤细胞有丝分裂指数,5/10HPF,距先前妊娠时间,2,年,有子宫外转移病灶,妊娠滋养细胞疾病,处 理,手术首选（原则切除一切病灶）,全子宫切除及双侧附件切除术,年轻妇女病灶局限于子宫、卵巢外观正常，可保留卵巢,术后辅助性化疗：,仅限于有高危因素者,首选方案为,EMA-CO,妊娠滋养细胞疾病,随 访,同其他滋养细胞肿瘤随访,妊娠滋养细胞疾病,练习题,侵蚀性葡萄胎及绒毛膜癌最好的治疗方法是,（,D,）,A.,单纯化疗,B.,单纯放疗,C.,手术及放疗,D.,化疗为主，手术为辅,E.,免疫治疗,葡萄胎确诊最可靠的依据是（,E,）,A.,停经后不规则阴道流血,B.,停经后阵发性腹痛,C.,妊高征出现在妊娠早期,D.,子宫比停经月份大,E.,阴道流血中有成串的水泡样组织,.,葡萄胎术后随访的目的及时间应是,(E),A.,了解子宫复旧情况，随访时间,3,个月,B.,发现有无再妊娠，随访时间,6,个月,C.,给予指导术后避孕，随访时间,10,个月,D.,了解全身及盆腔恢复状况，随访,1,年,E.,发现有无恶变，随访时间,2,年,思考题,试述,妊娠滋养细胞疾病的分类。,