肺栓塞年月日小讲课.pptx

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embolism,PE,)指内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起肺循环障碍得临床与病理生理综合征,肺血栓栓塞症(,PTE,)指栓子为血栓,多来源于两下肢深静脉内得血栓,肺梗死(,pulmonary infarction,PI,)指肺栓塞后发生肺出血或坏死者,肺血栓栓塞得流行病学(,1,),PTE,得住院得患病率及疾病构成呈显著上升趋势,发病率:美国,60,万,/,年,英国,6、5,万,/,年,法国,10,万,/,年,流行病学(,2,),病死率 美国,520,万,/,年,全美第三死因,死亡率 未治疗,25%30%,治疗,2%8%,漏诊率,69%,诊断正确率,9%,流行病学(,3,),每年约,10,万人死于,PTE,33,在症状发生后,1h,内死亡,死亡者中半数以上生前未能诊断,约,90,患者如能及时诊断可以存活,如漏诊,30%,以上患者最终死亡,流行病学(,4,),发病率分析,国际,美国约有,6570,万新发患者,/,年 ,每年约有,250 000,患者住院,50 000,患者死亡,国内,阜外医院,900,例尸解资料发现肺段以上肺栓塞占心血管疾病得,11%,临床误诊与漏诊情况分析,39,与,69,临床治疗情况分析,“三多一少”:多发,多漏诊,多学科性,少规范诊治,危险因素,包括任何原因所导致,静脉血淤滞,静脉血管内皮损伤,高凝状态,危险因素,高危临床状况及致病因素,既往血栓栓塞史,手术麻醉时间过长,下肢或骨盆得外伤及手术,骨折、手术或心梗后制动,妊娠(产后)或使用雌激素药物,心衰,恶性肿瘤,肥胖,高凝素质,病理与病理生理,病理与病理生理,PTE,得血栓来源,下腔静脉径路:最多见髂,V,与股,V,其次盆腔,V,上腔静脉径路:有增多,右心腔,:,相对少见,病理与病理生理,栓塞部位,双侧多于单侧、多发多于单发;,下肺多于上肺,右侧多于左侧,缘何多发？为何临床检查常见为,“,单发,”,？,关于,DVT-PTE,得产生、发生、溶解得动态观,病理与病理生理,对循环功能得影响,1、,对肺循环血流动力学得影响机械阻塞因素,神经体液因素,病理与病理生理,2、,对心脏得影响,右心后负荷增加,右心衰竭,心输出量下降,血压下降,休克,室间隔左移,左心功能受抑制,冠脉供血动力学状态改变,心肌供氧及氧代谢状态改变,瓣膜功能状态异常,心肌梗塞得可能性,卵圆孔开放问题 分流增加,病理与病理生理,对肺及呼吸功能得影响,V/Q,比例失调,肺泡死腔增加,存在有通气无血流:死腔,通气功能障碍,栓塞后肺表面活性物质减少,肺不张,支气管痉挛,肺梗塞,-,缘何肺梗塞不易发生？,肺内右向左分流,过度通气,低氧血症,临床征象与诊断,取决于,栓子得大小与数量多发栓子得递次栓塞间隔基础心肺贮备功能个体反应差异血栓溶解快慢,影响临床过程与结果,临床征象与诊断,心肺功能正常者可耐受大得栓塞而不出现明显肺动脉压力变化,患者有明显心肺基础病时,即使较小栓子,只要肺动脉平均压升高,40mmHg,即可致急性肺心病,如无心肺疾病,只有肺循环,50,以上受阻时才可能发生休克,临床征象与诊断,症状:表现多样,缺乏特异性,呼吸困难及气促(,80%,90%,)突然发生难以解释,伴心动过速,胸痛:胸膜炎性胸痛(,40%,70%,),心绞痛样疼痛(,4%,12%,),晕厥(,11%,20%,),烦躁不安、惊恐、濒死感(,55,),咯血(,11%,30,),咳嗽(,20%,37,),心悸(,10%,18,),临床征象与诊断,猝死肺动脉主干堵塞,急性肺心病突发呼吸困难,休克,右心衰竭堵塞,2,个肺叶以上,肺梗死气短、胸痛、咯血与少量胸腔积液外周肺血管堵塞,“不能解释得呼吸困难”难以用心、肺实质与气道疾病解释得栓塞面积较小,死腔增加,慢性反复性肺动脉血栓栓塞表现为重症肺动脉高压与右心病,但无肺实质与气道疾病得依据,临床征象与诊断,体征,呼吸急促(,70,),心动过速(,30%,40,),血压变化,重者可出现血压下降、休克,发热(,43,),颈静脉充盈或怒张(,12%,),哮鸣音(,5%,),细湿罗音(,18%-51%),胸腔积液得相应体征(,24%,-,30%,),P,2,亢进,三尖瓣区收缩期杂音,WBC,升高,哮鸣音,胸膜摩擦音,胸水以少量常见,大量较少见,血性,渗出,可漏出(,20,),临床征象与诊断,疑诊,PTE,注意,DVT,得症状、体征,患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛,浅静脉扩张,皮肤色素沉着,行走后患肢易疲劳或肿胀加重,临床征象与诊断,动脉血气分析,心电图,胸部,X,线平片,超声心动图,血浆,D-,二聚体:排除价值,500mg/ml,敏感而非特异,核素肺通气/灌注扫描,螺旋,CT,或电子束,CT,核磁共振成像(,MRI,),肺动脉造影,确诊方法,临床征象与诊断,深静脉血栓得辅助检查,与,PTE,检查同时进行,超声技术,MRI,肢体阻抗容积图(,IPG,),放射性核素静脉造影,静脉造影,CTV,诊断程序,根据临床情况疑诊,PTE,危险因素、临床、,ECG,、,X,线胸片、,ABG,D-Dimer,检测,超声检查,对疑诊病例合理安排进一步检查,核素、,SCT/EBCT,或,MRI,、,肺动脉造影,寻找,PTE,得成因与危险因素,临 床 分 型,大面积,PTE,(,massive PTE,),临床上以休克与低血压为主要表现,即体循环动脉收缩压,40mmHg,持续,15min,以上,除外新发生得心律失常、低血容量、感染中毒症等其她原因所致血压下降,临 床 分 型,急性次大面积,PTE,(,submassive PTE,),不符合以上大面积,PTE,标准,但超声心动图上表现为右室运动功能减弱,(右心室壁运动幅度,06,),或在临床上出现右心功能不全得表现,急性,PTE,得,治疗(,1,),一般处理,呼吸循环支持治疗,溶栓治疗,急性,PTE,得,治疗(,2,),溶栓治疗,适应证,主要为大面积,PTE,(休克、低血压、收缩压,40mmHg,除外其她原因),次大面积,PTE,:血压正常但超声心动图示右室运动功能减弱或临床上以右心功能不全表现,急性,PTE,得,治疗(,3,),禁忌症,绝对:活动性出血,近,2,个月内自发性颅内出血,颅内或脊柱创伤或外科手术,急性,PTE,得,治疗(,5,),具体溶栓方法,溶栓药物及用法,UK,:,4400IU/kg,静注,10min,2200IU/kg/h,持续静,滴12,h或20000,IU/kg,静滴2,h,。,SK,:,250000IU,静注30,min,100000IU/h,持续静,滴24,h,。,SK,半年内不宜复用。,rtPA,:,50,100mg,持续静滴2,h,。,溶栓结束后得监测,急性,PTE,得,治疗(,6,),抗凝治疗,1,、不伴肺动脉高压及血流动力学障碍得急性,PTE,及近端肢体,DVT,2,、高度疑诊,PTE,患者,3,、对有溶栓治疗适应症确诊急性,PTE,或,DVT,患者,溶栓后仍需序贯抗凝治疗以巩固加强溶栓效果及避免栓塞复发,急性,PTE,得,治疗(,7,),抗凝治疗禁忌症,活动性出血,血小板,180/110mmHg,严重肝肾功能不全,近期手术史,妊娠前,3,个月及产后,6,周,感染性心内膜炎,心包渗出,动脉瘤,消化性溃疡(不用华法林,可用肝素),急性,PTE,得,治疗(,8,),抗凝治疗,抗凝药物:普通肝素、低分子肝素、华法令,肝素推荐用法:,静脉:,2000,5000IU,或80,IU/kg,静注,继以,18,IU/kg/h,持续静滴;,皮下:20005000,IU,继250,IU/kg/12h,。,使用肝素得时机,疑诊,PTE,时,即开始使用,UK,或,SK,治疗结束后,APTT,达正常上限得,2,倍时开始使用,rtPA,溶栓者,可否与肝素共同使用未作要求。,急性,PTE,得,治疗(,9,),肝素得监测指标,肝素得调整方法,APTT,初始剂量及调整剂量,APTT,测定时间(,h,),测基础,APTT,见前 4-6,APTT35s,(,90s(3、0),停药1,h,减少静滴剂量3,IU/kg/h 6,肝素得副反应:,HIT,急性,PTE,得,治疗(,10,),抗凝治疗,低分子肝素推荐用法:,根据体重给药,皮下注射,1,2,次,/,日。,不同低分子肝素剂量不同。,名称使用方法,alteparin,钠,200 anti-Xa IU/kg,皮下注射,1,次,/,日,单次,18000 IU,enoxaparin,钠,1mg/kg,皮下注射,1,次,/12h,1、5mg/kg,皮下注射,1,次,/,日,单次,180mg,nadroparin,钙,86 anti-Xa IU/kg,皮下注射,1,次,/12h,(,速避凝,)171 anti-Xa IU/kg,皮下注射,1,次,/,日,单次,17100 IU,tinzaparin,钠,175 anti-Xa IU/kg,皮下注射,1,次,/,日,急性,PTE,得,治疗(,11,),抗凝治疗,重组水蛭素与其它小分子血栓抑制剂,华法令:,使用方法:肝素,/,低分子肝素开始应用得第,13,天,加用,初始剂量,35mg/d,。,与肝素重叠至少,45d,。,监测方法:,INR,或,PT,持续应用时间,并发症,DVT-PTE,得预防,机械预防措施,加压弹力袜,间歇序贯充气泵,下腔静脉滤器,药物预防措施,小剂量肝素皮下注射、低分子肝素、华法林,对重点高危人群制订相应得预防方案,。,-,临床诊治中存在问题,-,对高危人群无预防意识,无诊断意识,诊断程序不合理,对,DVT,诊治意识不强,肺血栓栓塞症,漏诊,与过诊并存,普通肝素应用不规范,缺乏反馈调节,低分子肝素不按体重用药,凡诊断肺血栓栓塞症者即予溶栓,亟需加以规范,Case 3,女性,56,岁。胸闷胸痛,1,天伴晕厥,1,次,2012-7-22,日急诊入院。,2012/7/22 D,二聚体,4、81mg/L,;,B,型钠尿肽,426pg/ML,;肌钙蛋白定量(急诊),0、56ug/L,;,2012/7/22,红细胞,4、66X1012/L,;,血小板,195X109/L,;,血红蛋白,147g/L,;,白细胞,8、96X109/L,;,2012/7/22,血液酸碱度,7、424;,氧分压,49、5mmHg,;,二氧化碳分压,30、3mmHg,;,