门静脉高压诊治-.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,门静脉压：,正常值,1.27,2.35kPa,（,13,24cmH,2,O,）,平均值,1.76kPa,（,18cmH,2,O,）,肝静脉压：,正常值,0.49,0.88kPa,（,5,9cmH,2,O,）,平均值,1.76kPa,（,18cmH,2,O,）,门静脉高压症,(portal hypertension),1,门,静,脉,解,剖,2,门静脉系统的特点,门静脉系统的两端都是毛细血管网，,一端是胃、肠、胰、脾的毛细血管，,一端是肝小叶内的肝窦；,门静脉和肝动脉的小分支血流在肝小叶间汇管区借小交通支互相流通；,门静脉系统血管无瓣膜，与腔静脉间存在,4,大交通支。,门,静,脉,解,剖,3,门静脉与腔静脉的交通支,门,静,脉,解,剖,4,1.,胃底和食管下段交通支,临床上最重要。胃冠状静脉,胃短静脉通过食管静脉丛与奇静,脉、半奇静脉相吻合，血流注入,上腔静脉。,2.,肛管和直肠下段交通支,门静脉血流经肠系膜下静脉、,直肠上静脉与直肠下静脉、肛管,静脉吻合，流入下腔静脉。,5,3.,前腹壁交通支,门静脉左支的血流经脐旁静,脉与腹上深静脉、腹下深静脉吻,合，分别流入上、下腔静脉。,4.,腹膜后交通支,在腹膜后，有许多肠系膜上、,下静脉与下腔静脉分支相互吻,合，称为,Retzius,静脉丛。,6,大家有疑问的，可以询问和交流,可以互相讨论下，但要小声点,7,正常人全肝,血流量,1500ml/min,。,门静脉,血流量,1100ml/min,；,门静脉血占,60,80,，平均为,75,；,肝动脉,血流量,350ml/min,；,肝动脉血占,24,40,，平均为,25,；,门静脉和肝动脉对肝的供氧量几乎相等。,8,分,型,根据门静脉阻力增加的部位分型,9,肝硬化门静脉高压症,窦前型：血吸虫病,窦型：肝炎后肝硬化,窦后型：肝炎后肝硬化,10,脾肿大和脾功能亢进,：,淤血性脾肿大，血三系减少。,交通支扩张,：,上消化道出血，痔疮，,腹壁静脉曲张（海蛇头）,腹水,门静脉高压性胃病、肝性脑病,病理生理,血,吸,虫,卵,汇管区门,v,小分支,虫卵栓塞,内膜炎,周围纤维化,血吸虫病窦前阻塞致肝硬化,门,v,血流,门,v,血流紊乱,门,v,压力增加,11,脾肿大和脾功能亢进,：,淤血性脾肿大，血三系减少。,交通支扩张,：,上消化道出血，痔疮，,腹壁静脉曲张（海蛇头）,腹水,门静脉高压性胃病、肝性脑病,病理生理,肝,炎,病,毒,小叶内,纤维组织增生,肝炎后肝硬化肝硬化,肝细胞再生,假,小,叶,形,成,挤,压,肝窦变狭,或,闭塞,门,静,脉,血,流,淤,滞,，,压,力,增,加,交,通,支,开,放,肝内淋巴,回流受阻,，,淋巴管网,压力增加,12,脾肿大和脾功能亢进,：,淤血性脾肿大，血三系减少。,交通支扩张,：,上消化道出血，痔疮，,腹壁静脉曲张（海蛇头）,腹水,门静脉高压性胃病、肝性脑病,病理生理,肝炎后肝硬化肝硬化,13,脾肿大和脾功能亢进,：,1.,淤血性脾肿大；,2.,血三系减少；,3.,脾周围炎，膈肌粘连，侧支血管形成,交通支扩张,：,1.,上消化道出血，,2.,痔疮，,3.,腹壁静脉曲张（海蛇头）,病理变化,14,腹水,门静脉系统毛细血管床滤过压,低蛋白血症,肝硬化 血浆胶体渗透压,淋巴液生成,中心血流量 醛固酮分泌 水钠潴留,病理变化,15,门静脉高压性胃病,（,占门脉高压上消化道出血的5,20,）,病理变化,胃壁淤血、水肿,胃粘膜下,A-V,交通支开放,胃,粘,膜,微,循,环,障,碍,胃,粘,膜,微,循,环,障,碍,16,肝性脑病,（自然发生者不到,10,）,病理变化,自体血流短路,手术分流,肝细胞严重受损,氨,r-,氨基丁酸,硫醇,神,经,精,神,综,合,症,17,临床表现,脾肿大,脾功能亢进,18,临床表现,脾肿大,脾功能亢进,19,临床表现,呕 血,黑 便,原因,肝脏合成凝血因子减少,脾功能亢进,毛细血管脆性增加,20,临床表现,腹 水,21,门脉高压症,门脉高压症的临床表现,腹水,22,门脉高压症,门脉高压症的临床表现,静脉曲张,23,门脉高压症,门脉高压症的临床表现,脐疝,24,临床表现,蜘蛛痣,25,临床表现,肝 掌,26,临床表现,非特异性,全身症状,疲 乏,嗜 睡,厌 食,27,辅助检查,血 象,脾功能亢进时：,白细胞计数,310,9,/L,血小板计数,70,8010,9,/L,贫血：出血、营养不良,溶血、骨髓抑制,28,辅助检查,肝功能检查,血清白蛋白,血清球蛋白,白,/,球蛋白比例倒置,凝血酶原时间,AFP,乙肝病原学检查,29,Child,分级无,GPT,和,PT,，有营养状态,治,疗,30,辅助检查,X,线示：食管,EV,31,辅助检查,X,线示：胃底,EV,32,辅助检查,胃镜：重度,EV,33,胃镜：门脉高压性胃病,34,内镜下,EV,分级,35,辅助检查,Bus,示：肝回声不均,36,辅助检查,Bus,示：门,v,增宽,37,辅助检查,Bus,示：血流紊乱,38,门脉高压症,上消化大出血,临床资料评价方法,1996,年,Rockall,提出,39,治,疗,治疗原则,降低门脉压力,预防和治疗,EV,出血,心得安,长效硝基异山梨酯,TIPS,分流术和断流术,肝移植,40,食道胃底静脉曲张破裂出血,1.,有静脉曲张但无出血的病人，不宜做预防性手术：,肝硬化仅有,40,出现食道胃底静脉曲张，而有静脉曲张者约有,50,60,并发大出血；,2.,外科治疗的,目的,在于紧急制止食道胃底静脉曲张破裂所致的大出血。,治,疗,41,适应症对于有黄疸、大量腹水、肝功能严重受损（,III,级）发生大出血，手术死亡率高达,60,70,，此类病人不宜手术；,上消化道大出血病因不明确，必要的检查明确病因的同时，进行非手术治疗；,作为术前的准备工作。,非手术治,疗,42,主要措施,输血、输液、防治休克；,止血：血管加压素，生长抑素。,后者收缩内脏血管，减少门静脉血流，止血率,(80,90,),高于前者,(40,50,),；,非手术治,疗,43,食管胃底静脉曲张破裂出血,EV,出血治疗处方,44,食管胃底静脉曲张破裂出血,EV,出血治疗处方,45,食管胃底静脉曲张破裂出血,EV,出血治疗处方,46,食管胃底静脉曲张破裂出血,EV,出血治疗处方,47,食管胃底静脉曲张破裂出血,EV,出血治疗处方,48,主要措施,3.,内镜下硬化剂注射和套扎术：,硬化剂：鱼肝油酸钠,并发症：食管溃疡、狭窄、穿孔,套扎术相对较安全、简单,急诊出血，内镜治疗为首选，成功率,80,100,非手术治,疗,49,经内镜食管曲张静脉套扎术,非手术治,疗,50,主要措施,4.,三腔管压迫止血：,用法：,充气试验，证实无漏气，气囊弹性良好,插管，深度为,50,60cm,胃气囊注气,150,200ml,，持续牵引,0.25,0.5Kg,食管气囊注气,100,150ml,胃管使用,NS,冲洗，观察止血效果,非手术治,疗,51,主要措施,4.,三腔管压迫止血：,注意事项：,病人应侧卧或头侧转，以防止误吸,严密观察，慎防气囊上滑堵塞咽喉导致窒息,每,12h,，放空气囊,10,20min,，如有出血再充气压迫,三腔管一般放置,24h,，不宜超过,3,5d,，确已止血，则缓慢拔管,非手术治,疗,52,四腔二囊管（,Minnesota,管）,非手术治,疗,53,主要措施,5.,经颈静脉肝内门体分流术（,TIPS,）,药物和内镜治疗无效,适应症,肝功能较差,等待肝移植的患者,支撑管（直径,8,12mm,）进行性狭窄,合并症,肝功能衰竭，,5,10,肝性脑病，,20,40,非手术治,疗,54,经颈静脉肝内门体分流术,(TIPS),非手术治,疗,55,急诊手术的指征,既往有大出血病史，或本次出血来势凶猛，或积极治疗后仍反复出血者；,经积极的内科治疗,48h,内仍不能控制出血，或短暂止血后又再次出血者。,手术治,疗,56,手术方式,非选择性分流,选择性分流,门,体,分,流,门,奇,断,流,57,非选择性门体分流术,门腔静脉端侧分流术；,门腔静脉侧侧分流术；,肠系膜上下腔静脉“桥式”分流术,中心性脾肾静脉分流术,手术治,疗,58,手术治,疗,门腔静脉端侧分流术,59,手术治,疗,门腔静脉侧侧分流术,60,手术治,疗,肠系膜下腔静脉“桥式”分流术,61,手术治,疗,中心性脾肾静脉分流术,62,手术治,疗,选择性门体分流术,远端脾肾静脉分流术,限制性门腔静脉“桥式”分流术,63,手术治,疗,远端脾肾静脉分流术,64,手术治,疗,门奇断流术,食管下端横断术,胃底横断术,食管下端胃底切除术,贲门周围血管离断术,65,手术治,疗,贲门周围血管局部解剖示意图,66,手术治,疗,贲门周围血管离断术,67,手术治,疗,贲门周围血管离断术,68,手术治,疗,贲门周围血管离断术,69,断流或分流？,肝功能,I,级，门,v,内经明显增宽，压力增高，并保持向肝血流，宜选择断流术；如门,v,出现逆肝血流，可选择断流术或分流术；,有严重的门静脉高压胃病的病人，选择限制性分流联合小范围的断流；,手术治,疗,70,断流或分流？,急诊手术一般施行断流术；,终末期肝病合并食道胃底静脉曲张大出血，可以行肝移植；,晚期血吸虫病导致的脾肿大、脾功能亢进，单纯施行脾切除效果良好；,肝硬化顽固性腹水，有效的治疗方法是肝移植，,TIPS,仅可改善症状。,手术治,疗,71,肝移植时代门静脉高压症的治疗,肝移植治疗终末期肝病，存活率已超过,70,；,肝移植是治疗肝硬化顽固性腹水最有效的方法；,肝移植是治疗门静脉高压症出血病人的理想方法。,72,肝移植时代门静脉高压症的治疗,73,肝移植时代门静脉高压症的治疗,74,肝静脉和（或）肝段下腔静脉阻塞,引起的肝后型门静脉高压症,Budd-Chiari,综合征,75,病,因,76,分,型,A,型：局限性下腔静脉阻塞,B,型：下腔静脉长段狭窄或阻塞,C,型：肝静脉阻塞,77,临,床,表,现,1.,三连征：肝肿大、腹痛、腹水。,2.,体检：胸腹壁静脉曲张，肝脾肿大，双下肢静脉曲张或浮肿，黄疸等。,3.,辅助检查：,Bus,、,CT,、,MRI,、,DSA,等,78,超声示肝中,v,狭窄,79,CT,肝斑点状增强,80,MRI,示肝,v,扩张,81,DSA,示肝,v,狭窄,82,治,疗,抗凝、溶栓：肝,v,未完全闭塞者,放射介入治疗：,PTA,、内支架置 放术、,TIPS,等,手术治疗：分流术、肝移植、局部病变根治性切除等,83,84,球囊扩张成形术,PTA,84,