6改强直性脊柱炎诊治进展ppt.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,强直性脊柱炎诊治进展,解放军,174,医院风湿免疫科 林志翔,一、概念,二、表现,三、,特点,四、病程演变,五、诊断,六、,治疗,概 念,强直性脊柱炎（,Ankylosing,Spondylitis,，,AS,）是一种慢性进行性疾病，主要侵犯骶髂关节，脊柱骨突，脊柱旁软组织及外周关节，并可伴发关节外,病变,如心脏、眼部、肾脏等。严重者可发生脊柱畸形和关节强直,。我国的患病率约为,0.3%,。,AS,在50年代前后一直被认为是类风关的亚型，错误把,AS,称为类风湿脊柱炎或类风湿关节炎的中枢型。,70年代公认为是一组独立的关节炎。,80年代中期发现多种疾病具备一种或多种表现并伴有口腔溃疡、眼炎、皮疹等统称为,血清阴性的脊柱关节病,(,SpA,),。,90年代提出未分化型脊柱关节病。,多数的临床医生对以,AS,为典型表现的这一类脊柱关节病,(,SpA,),是知其然，而不知其所以然。由于不充分认识脊柱关节病，导致临床上诊治关节疾病时总是感觉心里不塌实；或误诊误治,;,或疾病未能早期确诊而得不到控制，进行性发展至脊柱强直，关节（尤其是髋关节）强直，乃至残废。,脊柱关节炎,(,SpA,),主要表现,中轴受累,/,脊柱炎症,关节内 关节炎,外周,附着点炎,4.,炎性腰背痛,（,IBP,）,心脏,(,主动脉瓣关闭不全,心脏传导阻滞,),眼,(,急性前葡萄膜炎,),肺,(,限制性肺疾病,肺尖纤维化 囊性变,),肾,(,淀粉样变,),皮肤,(,银屑病样改变及指甲损害,),马尾综合征,骨质减少 骨质疏松 脊柱骨折,肠道,(,炎性肠病,镜下炎性病变,),肢端,指炎,SpA,的关节外表现,血清阴性的脊柱关节病,(,SpA,),的比较,强直性,Reiter,幼年型强 银屑病 炎性肠病 脊柱炎 综合征 直性脊柱炎 关节炎 关节炎,发病年龄 40岁 青、壮年 女 男女 男女 男=女 男=女,起病方式 慢 不定 不定 慢 慢,骶髂关节炎 对称 不对称 不定 不对称 对称,骶髂关节炎 100%50%50%20%20%,或脊柱炎,眼葡萄膜炎 +,或结膜炎,皮肤或 +,指甲病变,尿道炎 +,主动脉瓣 +/,闭锁不全,HLA-B,27,9095%7090%80%20%5%,阳性者,周围关节炎 40%90%90%90%常见,SpA,具有如下一些共同的特点,:,1、家族聚集现象,2、与,HLA-B,27,有密切关系（其阳性率见于50%银屑病及肠病性脊柱炎，9,0%,以上强直性脊柱炎）。,3、与肠道革兰氏阴性杆菌有一定相关性：如强直性脊柱炎与肠道的肺克雷白杆菌相关，,Reiter,综合征与福氏痢疾杆菌相关，反应性关节炎与沙门杆菌、痢疾杆菌相关。,4、临床有以下表现可单独或重叠出现：眼炎，口腔、肠道和生殖器溃疡，尿道炎，前列腺炎，结节性红斑，银屑病样皮疹，坏死性脓皮病，血栓性静脉炎等。,5、外周关节炎常为本病突出表现，下肢关节多于上肢，常为不对称性。,6、无类风湿结节。,7、,类风湿因子阴性。,8、骶髂关节炎，有脊椎和各大关节受累可能性。,9、基本病理改变为肌腱端病或附着点炎。足跟痛、足掌痛都是常见的附着点表现。,强直性脊柱炎,(AS),病程演变,放射学前阶段,（,USPA,）,放射学阶段,（,AS,）,背痛,（,MRI,：可提示骶髂关节炎）,背痛,放射学,骶髂关节炎,背痛,韧带钙化,时间（,Years,）,强直性脊柱炎,(AS),自然演变过程,诊断强直性脊柱炎的,ACR,纽约标准,（1984年修订,）,临床标准：,1.下腰部疼痛至少持续3个月，活动后减轻，,休息后不消失,2.腰椎活动受限（矢状面与额状面）,3.扩胸度较同年龄与性别的正常人减小,肯定,AS：,至少1条临床标准+3级以上单侧骶髂关节炎或双侧 2级骶髂关节炎,诊断标准,Arthritis Rheum 1984;27:361-368,骶髂关节炎的,X,线分级,0,级，正常（,normal,）,1,级，可疑骶髂关节炎（,suspicious,）,2,级，轻度骶髂关节炎（,minimal,）,3,级，中度骶髂关节炎（,moderate,）,4,级，骶髂关节强直（,ankylosis,）,09,年,3,月国际脊柱关节炎评估工作组,(ASAS),发布,中轴型脊柱炎,分类标准,腰背痛持续至少,3,个月，发病年龄小于,45,岁，若符合以下任何一条标准，即可诊断中轴型,SpA,：,（,1,）经影像学证实的骶髂关节炎,+,至少一项脊柱关节炎特征,(,见下图,),；,（,2,）,HLAB27,阳性,+,至少另外两项脊柱关节炎特征,(,见下图,),。,经影像学证实的骶髂关节炎定义如下,(,符合任意一条,),：,（,1,）,MRI,检查提示骶髂关节活动性急性炎症，高度提示与脊柱关节炎相关的骶髂关节炎。,(,见下图,),（,2,）根据,1984,年修订后的纽约标准，骶髂关节炎影像学改变确切。,(,见下图,),或,ASAS,中轴型,SpA,的分类标准,起病年龄,45,岁，慢性腰背痛,3,个月）,*,SpA,特征：,IBP,关节炎,起止点炎（跟腱）,眼葡萄膜炎,指（趾）炎,银屑病,克罗恩病,/,溃疡性结肠炎,对,NSAIDs,反应良好,SpA,家族史,HLA-B27,阳性,CRP,升高,影像学提示骶髂关节炎*,+,1,条,SpA,特征,*,HLA-B27,阳性,+,2,条,SpA,特征,*,*,影像学提示骶髂关节炎：,MRI,提示骶髂关节活动性,(,急性,),炎症，高度提示与,SpA,相关的骶髂关节炎,明确的骶髂关节炎放射学改变（根据,1984,年修订的纽约标准）,敏感性,82.9%,特异性,84.4%;n=649,患者有慢性背痛，并且起病年龄,45,岁,.,单独影像学,(,骶髂关节炎的敏感性为,66.2,，特异性为,97.3%.*,CRP,升高是,SpA,特征中的一项,Rudwaleit M et al.Ann Rheum Dis.,2009,;68:777-783.,诊断标准,血清阴性的脊柱关节病,(SpA),特佂,炎性腰背痛（,IBP,）定义新标准,国际脊柱关节炎评估工作组（,ASAS,）强调，,炎性腰背痛,（,IBP,）为脊柱关节病（,SpA,）和强直性脊柱炎（,AS,）分类标准的重要指标。,IBP,定义，对年龄,45,岁、慢性腰背痛超过,3,个月者，以下提示,IBP,：有晨僵；活动后改善而休息无缓解；因腰背痛半夜醒来；交替性臀区疼痛。研究显示，如上述,4,条中存在,2,条，诊断,IBP,特异性为,81.2%,，敏感性为,70.3%,，存在,3,条特异性,95%,。,09,年,5,月又推出中轴型脊柱炎分类标准中,活动性骶髂关节炎,的,MRI,定义，以供临床医生更加准确地判定早期,SpA,。,活动性骶髂关节炎的,MRI,定义,(,即“阳性,MRI”),MRI,可以发现诸如骨髓水肿,(BMO)/,骨炎、滑膜炎、附着点炎和滑囊炎等与,SpA,相关的活动性炎症病变。其中，确实存在,BMO/,骨炎,是定义活动性骶髂关节炎的必要证据（金标准）。且有研究评估，阳性,MRI,对于诊断,SpA,的特异性约为,90%,。,反映活动性骶髂关节炎的骨髓水肿,(BMO),STIR,像中,BMO,表现为高强度信号。骶骨椎间孔骨髓信号可作为判定骨骼正常信号的基准。受累骨髓区,(,箭头所指,),位于软骨下以及关节旁,(A,C,D;STIR,序列,),。,BMO,在,T1,像,(B,与图,A,是同一个病人,),中常表现为低强度信号。,(D),左侧髂骨,BMO(,白色箭头,;STIR,序列,),。由于本扫描切面上仅看到一个炎症信号,如要符合活动性骶髂关节炎的定义,则应在邻近切面上发现至少一个,BMO,信号。图,骨髓水肿,/,骨炎,但单独出现的其它炎症性损伤，如滑膜炎、附着点炎或滑囊炎等，而不伴有,BMO/,骨炎，不能定义为“阳性,MRI”,。,结构破坏性损伤,的定义,(,反映骶髂关节之前发生过炎症的,MRI,病变,),骶髂关节结构破坏性损伤可以表现为,:(a),软骨下硬化,;(b),侵蚀,;(c),脂肪沉积,;(d),骨桥,/,强直。,关节旁脂肪沉积,骨桥,/,强直,软骨下硬化,侵蚀,结构性损伤，如脂肪沉积、骨硬化、侵蚀或骨性强直，提示之前很可能发生过炎症。然而目前，共识小组认为不伴有,BMO/,骨炎而单独存在的结构破坏，,不能定义为“阳性,MRI”,。,但在类风湿关节炎病人的手指关节中,也发现,MRI BMO,与病理学炎症有类似的相关性。因此,BMO,可能反映了中轴型,SpA,的炎症,但是机械性应力也可导致,BMO,，而且,骶骨不全骨折、恶性骨肿瘤以及感染性骶髂关节炎也可发生,BMO,。对,SpA,相关骶髂关节炎进行鉴别诊断时应考虑到以上罕见疾病。,2010,国际脊柱关节炎评估工作组（,ASAS,）,外周型脊柱关节病（,SpA,）诊断标准,SpA,特征,葡萄膜炎,银屑病,克罗恩病,前驱感染史,HLA-B27,阳性,影像学证实的骶髂关节炎,其他,SpA,特征,关节炎,附着点炎,指（趾）炎,炎性腰痛,SpA,家族史,外周,SpA,诊断：关节炎（主要指下肢非对称寡关节炎）,或,附着点炎 或指（趾）炎,加,1,项,SpA,特征 或,2,项其他,SpA,特征,敏感性,:,75%,，特异性,:,82.2%,诊断标准,强直性脊柱炎,（,AS）,治疗,治疗窗口期,AS,的治疗目标,缓解炎症+抑制新骨形成,1,、,控制症状和体征,2,、最大,程度提高生活质量,3,、避免,远期关节畸形,4,、保持,社交能力,AS,的治疗,非甾体抗炎药（,NS,AIDs,）：,是,AS,和早期有放射学改变的中轴,SpA,患者的首选药物。,最新研究表明，连续,2,年,NSAID,治疗甚至可能延缓放射学进展。反应不良可能提示预后差。止痛剂如对乙酰氨基酚和阿片类药物可用于,NSAID,治疗不满意或失败、有禁忌证和不耐受的患者。,常用非甾体类抗炎药（,NSAIDs,）,甲酸类,乙酰水杨酸（阿司匹林）,乙酸类 吲哚美辛、舒林酸、阿西美辛,丙酸类 布洛芬、萘普生,苯乙酸类 双氯芬酸,昔康类 炎痛喜康,烯醇酸类 美洛昔康,非酸类 尼美舒利,环氧化酶,-2,特异性抑制剂：塞来昔布 艾瑞昔布,传统改变病情,抗风湿,药（,DMARDs,）:,柳氮磺吡啶,甲氨蝶呤,来氟米特,对,SpA,的主要症状炎性腰背痛（,IBP,）,不起作用或是作用十分有限，但对外周关节炎有效的。来氟米特,对银屑病关节炎的皮疹和关节炎有效。,生物制剂改变病情抗风湿药（,DMARD,）,TNF,拮抗剂是近年脊柱炎症治疗中最具价值的进展。研究证实英夫利昔、依那西普、阿达木和戈利木单抗可明显短期改善脊柱疾病、功能和炎症指标。阿达木可延缓,AS,患者脊柱强直。,TNF,拮抗剂对银屑病关节炎的外周关节症状和皮肤病变有效。依那西普对炎性肠病无效。,肿瘤坏死因子（,TNF-,）拮抗剂,（,1,）可溶性,TNF-,受体融合蛋白,Etanercept,（依那西普），国产的商品名为益赛普和安佰诺，进口的商品名为恩利，合资的,商品名为强克,；,（,2,）人鼠嵌合,TNF-,的单克隆抗体,Infliximab,（英夫利昔单抗），进口的商品名为类克；,（,3,）完全人源化的重组,TNF-a,单克隆抗体,adalimumab,（阿达木单抗）,进口的商品名为修美乐；,golimumab(,戈利木单抗,);,2005,年瑞典卡罗林斯卡研究院,Askling,等的一项新研究显示,RA,患者在接受,TNF,拮抗剂治疗后,其结核病危险可增至普通,RA,患者的,4,倍。,2009,年,8,月，美国食品与药物管理局（,FDA,），强调当儿童及青少年接受该药治疗青少年类风湿关节炎、炎性肠病及其他炎性疾病时，癌症的危险增加，尤其非霍奇金淋巴瘤危险增加,25,倍。这类药物包括英夫利西单抗、依那西普特（,etancercept,）、阿达木单抗、,certolizumabpegol,和,golimumab,。,处于高恶性肿瘤危险的患者,(,如吸烟者,),或慢性阻塞性肺病患者有可能增加肺癌发生危险。,【,注意事项,】,在使用本品治疗前，应评估患者是否有感染结核病的危险因素，并应检查患者是否有潜伏性结核感染。,治疗前要筛查乙型及丙型病毒感染，有活动性者不宜应用本品；乙肝病毒健康携带者使用本品治疗前需抗病毒治疗,2-4,周，同时每,13,个月 检测肝功和病毒定量。,不应用于严重感染活动期的患者。,伴有慢性感染或有反复感染病史的患者应慎用。,使用本品期间不可接种活疫苗。,1,、结核潜伏感染、,陈旧性结核病结核病变稳定,:,一般无需治疗。在接受,TNF,拮抗剂治疗前，需给予预防性抗结核治疗，至少,4,周后，才可开始使用,TNF,拮抗剂。参考方案,1),异烟肼,0,3 g,阳，利福平,0,45,固耐，连续治疗,6,个月,2),异烟肼,0,6 g,，每周,2,次，利福喷丁,0,6 g,，每周,2,次连续治疗,6,个月。,2,、活动性结核病与结核感染,(,状态,),的患者,:,不推荐,TNF,拮抗剂治疗,要进行标准抗结核治疗。,3,、对于具有结核高危因素、经病情评估后需使用,TNF,拮抗剂治疗的患者，推荐使用融合蛋白类,TNF,拮抗剂，如依那西普，其次考虑单克隆抗体类,TNF,拮抗剂，如英夫利西单抗、阿达木单抗。,3,、严密监测，警惕,LTBI,的活化以及新发结核感染,1),监测方法常规方法：临床症状、体征，胸部,x,线片，有条件者同时监测,IGRAs,如出现可疑结核症状，则进一步完善肺结核的病原学检查。,2),监测频率用药后第,3,6,个月复查，之后每,6,个月复查,1,次，直到停药后,3,个月应用单克隆,TNF,拮抗剂的患者，以及具有高危因素的人群，适当增加随访频率出现可疑结核症状，应随时就诊。,糖皮质激素,无证据表明全身应用皮质类固醇对中轴,SpA,有效。不做为常规用药，主用于非甾体类药物过敏，非甾体药加慢作用药控制不理想的患者，严重外周关节炎，眼部疾病者。以强的松7.5-15,mg/,日为宜，特殊情况可适当加量。,关节肌肉炎症部位可局部注射皮质类固醇。,谢谢,