硝酸酯类药物在抗心肌缺血方面的应用演示教学.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,硝酸酯类药物在抗心肌缺血方面的应用,抗心肌缺血药,硝酸酯类：硝酸甘油、硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯、戊四硝酯,-,受体阻断药：普萘洛尔、美托洛尔、比索洛尔等,钙通道阻滞药,：,硝苯地平、维拉帕米、地尔硫卓等,ACE,抑制剂：药理性预实验保护作用,中草药成分：丹参、葛根、人参、三七等,舒张静脉,回心血量,前负荷,室壁张力,心肌耗氧量,舒张动脉,心脏射血阻力,后负荷,舒张冠脉,解除痉挛,/,改变血流分布,缺血区冠脉血流量,心内膜供血,心肌供氧,侧枝循环,硝酸酯类抗心绞痛机制,心肌缺血时氧供求失衡,心肌缺血得到缓解,硝酸酯类舒张血管机制,NO,供体药物,R-ONO,2,+-SH,亚硝基硫醇类,NO,鸟苷,苷酸,环化,酶,GPT,cGMP,血管平滑肌中,Ca,2+,血管舒张,硝酸酯类药物的药代动力学,临床应用,心肌缺血的临床表现差异很大，可表现为：,无症状心肌缺血（,SMI,）,稳定型心绞痛（,SAP,）,急性冠脉综合征（,ACS,），,ACS,又包括：,不稳定心绞痛（,UAP,）,非,ST,段抬高心肌梗死,ST,段抬高心肌梗死,在稳定型心绞痛的应用,短效类,:,作用时间短，不适合,SAP,长期治疗。,舌下含化仍是急性发作首选。通常剂量,0.25-0.5mg,，,5min,见效，单剂不能缓解，隔,5min,可再次给予。,硝酸甘油遇光失效，应避光保存，三个月换药。,舌下给药的缺点是药物吸收速度难以控制，易引起血压的急剧下降和反射性心动过速，若出现，立即停药，消除快。,硝酸甘油、硝酸异山梨酯的喷雾剂无需药物溶解过程，适合空腔粘膜干燥的患者，较舌下含化吸收好，起效快。,在稳定型心绞痛的应用,硝酸异山梨酯：,舌下含服,2.5-10mg,，,5-20min,起效，维持,45min,长期预防心绞痛发作，口服给药，每次,10mg,，每日,2-3,次，即可满意控制症状。口服首过效应，生物利用度低。,每日采用不同的时间间隔给药,2-3,次，较少产生耐药性。,单硝酸异山梨酯：,是单硝酸异山梨酯重要代谢产物，无首过效应，个体差异小，半衰期长，作用维持时间长，能够有效治疗,SAP,患者。,每日一次给药，可避免耐药性的产生。,其注射剂脂溶性低，起效慢，作用时间长，由于临床疗效的滞后性不利于医生调整药物剂量，故不主张静脉给药。,在不稳定心绞痛中应用,1,、静脉注射硝酸甘油或硝酸异山梨酯对大多数,UAP,患者有效，开始剂量不宜过大，硝酸甘油,5-10ug/min,，,5-10,增加,5-10ug/min,，直至症状缓解或出现限制性不良反应。,其注射剂脂溶性低，起效慢，作用时间长，由于临床疗效的滞后性不利于医生调整药物剂量，故不主张静脉给药。,2,、静注,NTG,期间，胸痛症状可能复发，其主要原因可能是患者对,NTG,迅速产生了耐药性，但耐药性往往是部分性的，增加滴注速度往往可以起效。,3,、尽管持续滴注硝酸酯类发生耐药性的可能性增大，但骤然停药可能出现反跳而加重心绞痛症状，故,UAP,患者不宜采用间歇性给药方案。,4,、症状缓解后，也不宜突然中断静脉给药，宜在,24-48h,内用口服或经皮吸收的硝酸酯类逐渐代替静脉给药。,在,ST,段抬高心肌梗死的应用,1,、曾经是禁忌症,2,、后来研究发现，,STEMI,早期小剂量硝酸酯类静脉滴注，可改善局部心肌血流灌注，减小梗死面积并减轻梗死后心室重构。,3,、虽有两项大规模临床试验显示，在,STEMI,后,NTG,静脉滴注，患者生存率与对照组无统计学差异，但目前仍认为,STEMI,后尤其当患者伴有心衰或心绞痛症状时，是硝酸酯类适应症。,4,、静脉给硝酸酯类制剂对,STEMI,的患者一般是安全的，下壁心梗同时伴有右室梗死，易于造成前负荷的过度降低，这种病例用硝酸酯类引起的静脉扩张会影响心排量，较少冠脉血流量，加重心肌缺血，应列为禁忌。,硝酸酯类的,不良反应,多继发于舒张血管作用，常见颜面潮红、血压下降、心动过速、搏动性头痛,硝酸酯类的,耐药性,血管组织巯基耗竭说,N-,乙酰半胱氨酸，蛋氨酸,神经体液假说,卡托普利,血容量扩张说,利尿剂无效,自由基说,超氧阴离子，过氧亚硝基,维生素,E,，维生素,C,，卡维地洛,解决方法,间歇给药,每天有,8-12h,作用间歇,与其他抗缺血药联用,与其他抗心肌缺血药的合用,1,、与,受体阻滞剂：二者降低心肌耗氧量的机制不同，有互补作用，并增加疗效：,阻滞剂的负性作用可拮抗硝酸酯类引起的反射性心动过速；而硝酸酯类可拮抗,阻滞剂引起的外周血管收缩，左室舒张末期容量和左室舒张末期压力的增加；,NTG,可扩张冠脉及侧枝血管，对抗,阻滞剂引起的,受体相对兴奋性增高而引起的冠脉阻力增加和冠脉血流减少，接触冠脉痉挛。,2,、与,CCB,：硝酸酯类主要作用于静脉，而,CCB,主要引起动脉扩张，二者连用可加强血管扩张效应。但是，硝酸酯类和二氢吡啶类,CCB,均可引起反射性心动过速，因此二氢吡啶和长效硝酸酯类（不用,阻滞剂,）不是最合适的联合用药方案，硝酸酯类与具有减慢心率作用的地尔硫卓或维拉帕米联用更为合适。,3,、与,ACEI,：可能对心肌缺血患者的远期预后有益。,谢谢！,此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢,