胸膜疾病8版教学提纲.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,呼吸与重症医学科,张晓荣,Pleural effusion,第十二章 第一节,胸膜腔示意图,3,正常胸液：正常人胸腔内有315ml液体，每24小时有5001000ml的液体形成与吸收。处于动态平衡。,正常胸液的作用：在呼吸运动时起润滑作用。,如何产生？如何吸收？,脏层胸膜厚于壁层胸膜,stomas,5,1.,胸膜腔内液体由,壁层,胸膜产生,2.液体主要由壁层淋巴微孔吸收,3.脏层胸膜对胸水循环的作用较小,stomas,胸腔积液定义,6,由于,全身,或,局部,病变破坏了此种动态平衡，致使胸膜腔内液体,形成过快,或,吸收过缓,，临床产生胸腔积液(Pleural effusion，简称胸液)。,病因及发病机制,一、胸膜毛细血管内静水压增高,二、胸膜毛细血管壁通透性增加,三、胸膜毛细血管内胶体渗透压降低,四、壁层胸膜淋巴引流障碍,五、损伤,六、医源性,病因(,etiology),8,一、胸膜毛细血管,内静水压增高,5+5+,40,-34=,16,cmH2O,漏出液,充血性心力衰竭,缩窄性心包炎,血容量增加,上腔静脉受阻,奇静脉受阻,病因,(,etiology),二、胸膜,毛细血管通透性增加,胸膜炎症（结核病、肺炎）,结缔组织病,胸膜肿瘤,肺梗死,隔下炎症,渗出液,10,三、胸膜毛细血管内,胶体渗透压降低,病因(,etiology),低蛋白血症,肝硬化,肾病综合征,急性肾小球肾炎,粘液性水肿等,漏出液,病因,(,etiology),四、,损伤,所致胸腔内出血,主动脉瘤破裂、食管破裂,胸导管破裂等,五、壁层胸膜,淋,巴引流障碍,癌症淋巴管阻塞,发育性淋巴管引流异常等,血胸,脓胸,乳糜胸,渗出液,一、,症状,(symptom),呼吸困难（,dyspnea,）,胸痛,（,Chest pain),咳嗽,(cough),临 床 表 现,(1),注意,：,病因不同积液量不同,临床表现不同,结核性胸膜炎症状特点,多见于,青年人,常有,发热、干咳、胸痛,随着胸水量增加,胸痛,可缓解，但,胸闷气促,加重,恶性胸腔积液症状特点,多见于,中年以上,一般,无发热,胸部隐痛，伴有消瘦和呼吸道或原发部位肿瘤的症状,二、体征,(sign),1,、胸膜摩擦感或胸膜摩擦音。,2,、胸腔积液量,300ml,可无体征。,3,、胸腔积液量,500ml,出现典型胸腔积液体征,望、触、叩、听,。,临 床 表 现,(2),原发疾病的体征,17,实验室检查,一、诊断性胸腔穿刺和胸水检查,对明确积液性质及病因诊断均至关重要。,胸水常规：,外观+细胞计数与分类,胸水生化：,pH值+蛋白质+葡萄糖+类脂,酶学测定：,淀粉酶+乳酸脱氢酶+腺苷脱氨酶等,免疫学测定：,肿瘤标志物：,病原学检测,：,1,、,漏出液,：透明清亮、静置不凝固,比重,1.018,。,3,、脓性胸液：有臭味（大肠杆菌或厌氧菌）。,4,、血性胸水：洗肉水样或静脉血样，肿瘤,/,结核,/,栓塞。,5,、乳状胸水：乳糜胸。,6,、巧克力色胸液：阿米巴肝脓肿破溃所致。,7,、黑色胸液：曲菌感染。,8,、黄绿色胸液：见于类风湿关节炎。,胸水常规检查：,外观,19,1,、正常胸水：少量间皮细胞或淋巴细胞。,2、漏出液：细胞数500 x10,6,/L,。,4、脓胸：WBC常多达10000 x10,6,/L,。,5、恶性胸水：可以查到肿瘤细胞。,注意:间皮细胞常有变形，易误认为肿瘤细胞,6、SLE并发胸水时，可找到狼疮细胞。,中性粒增多提示急性炎症;,淋巴细胞为主为结核或肿瘤;,嗜酸粒细胞增多时示寄生虫感染或结缔组织病。,胸水常规检查：,细胞,计数与分类,20,1.pH,正常值7.60；,结核性胸液pH常7.30；,脓胸、食管破裂 pH7.00；,急性胰腺炎 pH7.30；,若pH7.40，应考虑恶性胸液。,胸水生化检查：,2.,蛋白质,漏出液蛋白含量较低，,30g/L,，以白蛋白为主，粘蛋白试验,(Rivalta,试验,),阴性,。,渗出液的蛋白含量高，,30g/L,，胸液,/,血清比值,0.5,，,Rivalta,试验阳性。,蛋白含量,30g/L,时，胸液比重约为,1.018(,每加减蛋白,lg,，使比重增减,0.003),。,胸水生化检查：,3.,葡萄糖 正常人胸液中葡萄糖含量与血中葡萄糖含量相近，随血葡萄糖的升降而改变。,漏出液与大多数渗出液的葡萄糖含量正常；,结核性、恶性、类风湿关节炎性及化脓性胸腔积液中葡萄糖含量可,3.35mmol/L,。,胸水生化检查：,4.,类脂,乳糜胸时其胸液中中性脂肪、,甘油三酯含量较高,(,1.24mmol/L),，,呈乳状混浊，苏丹,染成红色，但胆固醇含,量不高，可见于胸导管破裂时。,“乳糜样”或胆固醇性胸液,(,胆固醇,5.18 mmol/L),，与陈旧性积液胆固醇积聚有关，可见于陈旧性结核性胸膜炎、恶性胸液或肝硬化、类风湿关节炎等。,胸水生化检查：,24,1.乳酸脱氢酶(,LDH)：,反映胸膜炎症的程度。,LDH500U/L常提示为恶性肿瘤或胸液已并发细菌感染。,2.,淀粉酶：,急性胰腺炎、恶性肿瘤可见其升高。,3.腺苷脱氨酶,(ADA)：淋巴细胞内含量较高。,其诊断结核性胸膜炎的敏感度较,高（胸液中ADA45U/L）,但HIV结核性胸膜炎不增高。,（三）胸腔积液酶学测定,25,结核性胸膜炎：,-,干扰素多大于200pg/ml。,系统性红斑狼疮,：,抗核抗体滴度可达1：160。,SLE,及类风湿关节炎：,补体C3、C4成分降低，,免疫复合物的含量增高。,（四）胸腔积液免疫学测定,（五）胸腔积液肿瘤标志物,癌胚抗原,(CEA),：,胸液,CEA,值,20g/L,或胸液,/,血清,CEA,l常提示为恶性胸液。其敏感性,40-60%,，特异性,70-88%,。,端粒酶：,胸水端粒酶测定诊断恶性胸水的敏感性、特异性均大于,90%,。,其它：,细胞角质蛋白,19,片断、神经元特异性烯醇酶等等,（六）胸液病原学检测：,胸液涂片查找细菌及培养，有助于病原诊断。,结核性胸膜炎胸液沉淀后作结核菌培养。,巧克力色脓液应镜检阿米巴滋养体。,实验室和特殊检查,(2),二、,X,线检查,极小量,的游离性胸腔积液，,X,线仅见肋膈角变钝；,积液量多,时显示向外、向上的弧形上缘的积液影。,液气胸,时有气液平面。,包裹性积液,不随体位改变而变动，边缘光滑饱满，多局限于叶间或肺与膈之间。,肺底积液,可仅有假性膈肌升高和（或）形状的改变。,右侧肺野一致性密度增高影,上缘呈外高内低的弧形影,右侧结核性胸膜炎。右侧胸腔中量积液并壁层胸膜增厚，胸膜面光滑,右侧结核性胸膜炎伴结核性心包炎。右胸腔及心包中量积液伴心包脏、壁层不均匀增厚,。,右侧大量胸腔积液,右侧液气胸,（2）,局限性胸腔积液,右侧肺底积液,右侧水平裂积液,实验室和特殊检查,(3),三、超声检查,B,超引导下胸腔穿刺用于包裹性和少量胸腔积液。灵敏度高，定位准确,实验室和特殊检查,(4),四、胸膜活检,经皮闭式胸膜活检对胸腔积液的病因诊断有重要意义，可发现肿瘤、结核和其他胸膜病变。阳性率,4075,五、胸腔镜或开胸活检,六、支气管镜,诊断与鉴别诊断,diagnosis and authenticate,确定有无胸腔积液,渗漏鉴别,(,积液定性,),寻找胸腔积液的病因,三步骤：,超声检查,X,线检查,物理检查,有 否 积 液,游离积液,包裹积液,肺底积液,一、,辅助检查,:X,线、,CT,、,B,超,体征鉴别要点：胸廓扁平,?,饱满,?,肋间隙变窄,?,增宽,?,气管移位向患侧,?,健侧,?,注意：少量积液应与胸膜肥厚鉴别,有 否 积 液,诊断性穿刺,化验,渗出液,漏出液,积液定性,44,1.胸腔积液/血清,蛋白,比例0.5,2.胸腔积液/血清,LDH,比例0.6,3.胸腔积液,LDH,水平2/3血清正常值高限,符合以下任何一条,渗出液,Light,标准,三、寻找胸腔积液的病因,漏出液,应寻找全身因素，与充血性心衰、肝硬化及低蛋白血症有关。,渗出液,除与胸膜本身病变有关外，也可由全身疾病引起。渗出液最常见的病因为结核性胸膜炎；,积液原因,漏出液,渗出液,心衰,低蛋白血症,肝硬化,恶性积液,良性积液,感 染 性,非感染性,炎症性,结核性,结核性胸膜炎与癌性胸积液鉴别,结核性,肿瘤性,年龄,青、少年多见,中、老年多见,PPD试验,（）,（）,胸液量,多为中、少量,多为大量,生长快,细胞类型,淋巴细胞为主,大量间皮细胞,PH,多,7.40,LDH同工酶,LDH4、5增高,LDH2增高,溶菌酶活力,胸水血液,65ug/ml,1,65ug/ml,45u/L,1,45u/L,1,CEA,胸水血液,20ug/L,20ug/L,1,铁蛋白,700ng/ml,类粘蛋白,1g/L,1g/L,胸膜活检,结核肉芽肿,肿瘤组织,抗,TB,治疗,反应较好,效果不佳,结核性胸膜炎与癌性胸积液鉴别,类肺炎性胸腔积液,病因：肺炎、肺脓肿和支气管扩张等。,有,发热，咳嗽，咳痰，胸痛,等症状。,血白细胞增高，中性粒细胞增加伴核左移。,先有原发病表现，后出现胸腔积液，积液量一,般不多。,胸水呈草黄色甚或脓性，白细胞明显升高，以,中性粒细胞为主，葡萄糖和,pH,降低,。,LDH,最高,治 疗,(,treatment,),一、结核性胸膜炎,1,、一般治疗,2,、胸腔排液,1 首次排液量不超过,700,ml。,2,以后每次抽液量不超过,1000,ml,3,大量胸腔积液每周抽液23次,4 注意胸膜反应（头晕、冷汗、心悸、面色苍白、脉细）。,5 复张性肺水肿,注意事项,治 疗,(,treatment,),3,、抗结核化疗,无肺内、外结核病灶及无细菌学发现者：,一般结胸：,2HRZ/4HR,中毒症状重、积液多：,2SHRZ(E)/7HR,有肺内、外结核病灶或胸水找到结核菌及病理为结核结节者：,按肺结核阳性化疗方案进行,治 疗,(,treatment,),4,、糖皮质激素应用,适应征：重、多、粟粒、结脑,目的：减轻炎症、改善症状、,加速吸收、减少粘连,原则及方法：泼尼松或泼尼松龙,30 mg/d,分,3,次口服、,逐渐减量、总疗程,4-6,周,治 疗,(,treatment,),二、,类肺炎性胸腔积液和脓胸,控制感染,引流,促使肺复张，恢复肺功能,支持治疗 高能量蛋白维生素,治 疗,(,treatment,),三、恶性胸腔积液,1,、全身化疗：部分小细胞肺癌；,2,、局部放疗：纵隔淋巴结有转移者；,3,、胸腔局部化疗,4,、胸腔内注入生物免疫调节剂,谢谢大家,