肠道增厚CT表现教学提纲.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,肠道增厚CT表现,概述,肠壁增厚是一种影像常见征象，,CT,可用于鉴别肠道疾病,需重点观察的征象：,强化表现,累及范围,粘膜增厚程度,肠系膜血管表现,肠系膜改变,肠内容物,这些征象我们将在后面段落进一步讲解,肠壁增厚,增强表现,累及范围,粘膜厚度,肠系膜,肠系膜血管开放,水肿,淋巴结,瘘管,肠内容物,血,-,脂肪,小肠粪便征,白色 灰色 靶征（水）靶征（脂肪）气体,累及范围,5 cm,腺癌肠壁增厚范围常较短，边界见“肩征”，而憩室炎常表现为渐变细（如图）。,5-10 cm,憩室炎，,Crohn,氏病，缺血。,10-30 cm,见表。图示为粘膜下出血，小肠、十二指肠最常见。,弥漫性全结肠受累见于溃疡性结肠炎，,结肠、小肠受累见于感染性肠道疾病（,infectious bowel disease,，,IBD,），水肿，,SLE,。,增厚肠壁的,CT,强化表现,类型,1,白色强化,-,高密度,许多病理生理改变可以引起高密度表现：,肠道壁明显强化可见于急性肠道炎性病变的血管扩张；,休克肠管壁内血管破裂出血，低灌注导致通透性增加，强化明显。,壁内血肿见于创伤和抗凝治疗。,急性感染性肠炎,由于急性高度水肿血管扩张,休克肠管,粘膜下血管损伤,缺血后再灌注,出血,正常肠管强化明显，尤其是动脉后期（注药后,35-40,秒），如果肠管壁无增厚，就考虑为正常强化。,当肠管壁增厚并明显强化时，有时较难鉴别白色强化表现和水密度靶征表现。,急性,IBD,本例为急性感染性肠道疾病,(IBD).,请注意大范围增厚小肠壁的白色强化，这是血管扩张致充血的结果，注意腹侧扩张的血管影。,休克肠道,低血容量休克患者，血流量重新分布，可致肠壁异常白色强化，如下例，出血性休克患者。,请注意，部分壁道显示为白色强化，另一部分显示为水密度靶征。低血容量致下腔静脉裂隙样改变（红箭）。,血流重新分布至生命重要脏器的结果，这些患者肾上腺有明显强化，因为这些器官需要产生肾上腺素来对抗休克。,类型,2-,灰色强化,在灰色表现中，肠壁增厚但尽管大量静脉团注造影剂，肠壁强化较弱，不能分辩肠壁层次。这类表现见于慢性纤维变性克隆氏病，缺血和新生物如腺癌和淋巴瘤。,慢性克隆氏病,缺血,新生物,慢性无隆氏病,下例患者为慢性克隆氏病并瘢痕形成。这类患者肠壁如卵石样，对激素或其他药物治疗无效。,肠系膜性缺血,肠道缺血常累及结肠，多见于结肠脾曲，降结肠和乙状结肠。多由于低血流状态所致，如低血容量休克或充血性心力衰竭。尤其是老年性肠壁增厚患者，应该常将缺血列入鉴别诊断名单。,小肠缺血的一个特别原因是团袢性肠梗阻，一会儿我们还将讨论。,动脉血栓栓塞,充血性心力衰竭,低血容量,低血流状态,静脉血栓形成,脉管炎,-,系统性红斑狼疮,小肠梗阻。闭袢性肠梗阻,本例肠壁缺血由肠系膜上动脉血栓形成所致（红箭）,注意观察肠系膜静脉性充血（黄箭）,另一小肠大范围缺血患者，为闭袢肠梗阻所致。,闭袢肠梗阻的一个重要表现是：扩张小肠袢系膜血管放射状排列，并聚于一点。,闭袢肠梗阻缺血的影像所见与其他原因所致肠系膜缺血的表现相同：,肠壁增厚,系膜水肿,腹水,缺血肠壁的强化方式可以是正常、再灌注所致密度增高或无强化，如下例。,有时，在较厚层面的冠状位重建图像上，对判断强化程度有帮助。,本例为较好的例证，空肠强化较明显（绿框），而回肠因为缺血强化较弱（红框）。,下面为另一例闭袢肠梗阻。,注意正常无扩张肠管环（绿箭）与扩张绞窄性肠管的不同强化程度。,中心区见扭曲系膜血管（黄箭）。,肿瘤,灰色强化表现并肠壁不同层次间隙消失征象可见于不同种类的肿瘤，如腺癌、肿瘤转移和,GIST,。淋巴瘤和神经内分泌肿瘤如类癌常显示为较明显强化。,下例为乙状结肠腺癌。,类型,3-,水样密度靶征,最常见强化类型为水样密度靶征。,门静脉高压,感染,志贺、沙门、大肠杆菌、巨细胞病毒、隐球菌,假膜性结肠炎,盲肠炎,靶征由强化粘膜和固有肌层间夹水肿的粘膜下层而形成（图）。,粘膜,粘膜下层,肌层,肠腔,假膜性结肠炎,假膜性结肠炎（,Pseudomembranous colitis,，,PMC or,有时称做难辨梭状厌氧芽胞杆菌性肠炎，,colitis difficile),是一种结肠炎主要由难辨梭状厌氧芽胞杆菌引起，患者经广谱抗菌素治疗后，结肠内该菌过度生长而致病。,下例为,PMC,患者。患者有腹水，肠壁明显强化并粘膜下水肿，结肠系膜水肿。右下腹扩张肠管为冗长乙状结肠。,粪便检测出难辨梭状厌氧芽胞杆菌毒素或难辨梭状厌氧芽胞杆菌，可以做出诊断。内镜检查发现结肠或直肠粘膜假膜常于粪便检测和,CT,应用前作出,PMC,诊断。,发展为,PMC,的危险因素：,广谱抗菌素,手术、休克、烧伤后,心脏骤停,梗阻结肠的近端,溶血尿毒症综合症，缺血性结肠炎，尿毒症,白血病，淋巴瘤，,AIDS,患者表现为腹泻，腹痛和细菌产生毒素所致发热。本病可并发于中毒性巨结肠。,CT,表现：,环状、弥漫性肠粘膜增厚，并粘膜下水肿,囊袋状突出,偏心的息肉状肠壁增厚,凹凸不平肠腔形态,口服造影剂潴留于增厚的皱襞间，形似窦道。,门静脉高压,门静脉高压是引起水样密度靶征的另一个原因。门静脉高压时，增高的压力传递至右侧结肠，导致炎症因子产生，一氧化二氮生成增加，引起组织损伤。这些通常引起独立性右半结肠炎。,研究下图可有以下发现：,肝硬化：肝脏形态不规整,静脉曲张和脾大,腹水,右侧结肠炎,肝动脉呈动脉瘤样改变,鉴别诊断包括：,门静脉高压,感染性结肠炎,缺血性结肠炎,特发性细菌性腹膜炎,门静脉高压及右侧结肠炎患者有发展为特发性细菌性腹膜炎的危险。,这些患者有右侧结肠的血管扩张，弥漫性结肠炎可见粘膜颗粒状改变、粘膜红斑、粘膜脆而易裂，看起来象溃疡性结肠炎。,下面几点易致患者有发展为特发性细菌性腹膜炎的危险：,肠腔粪渣,门静脉高压,肠壁通透性异常，导致细菌透过肠壁进入腹水。,盲肠炎,盲肠炎是表现为水样密度靶征的另一种疾病。盲肠炎是盲肠的坏死性炎症，常见于中性粒细胞减少症、急性白血病、,AIDS,、再生障碍性贫血患者。存在透壁水肿和溃疡，可引起穿孔。相关微生物包括：假单胞菌属、念珠菌属、巨细胞病毒、大肠杆菌。,这些患者恶心明显、发热、血水样腹泻和中性粒细胞减少症。中性粒细胞减少症为中性粒细胞数量异常减少（这类细胞有助于抑制炎症），特异地由细菌和真菌引起。当中性粒细胞减少症很严重时（,500/mm,3,）口腔及消化道正常菌群可引起炎症。,感染性结肠炎,右侧结肠：,沙门菌属,志贺菌属,弯曲杆菌属,小肠结肠炎伊尔森菌,弥漫性结肠炎,大肠杆菌,巨细胞病毒,隐球菌属,左侧结肠和直肠乙状结肠,血吸虫病,直肠乙状结肠,HSV,单纯疱疹病毒,Gonorrhea,淋病,缺血,年青患者缺血常由外伤或血管炎引起。,下例为,SLE,年青患者。可见整个左半结肠的灰白强化表现。,慢性溃疡性结肠炎,慢性克隆氏病,肥胖,化疗,乳糜泻,类型,4-,脂肪密度靶征,下例患者为克隆氏病，表现为脂肪靶征。17%克隆氏病患者在终末回肠段及升结肠有粘膜下脂肪影，这主要取决于患者的病程。,粘膜下脂肪常见于乳糜泻患者。尤其是十二指肠或近段空肠孤立性粘膜下脂肪影，那么就可疑为乳糜泻。与正常空肠比较，这些患者同时可在回肠见到明显粘膜皱襞，这种所见与正常所见相反（如图）。他们的大便也含较大量脂肪（蓝箭）。,如何处置粘膜下脂肪影？,没有感染性肠道疾病的患者，脂肪靶征可能与患者体质有关。,腹部不适的患者，十二指肠和近段空肠粘膜下脂肪或脂肪便，可提示：乳糜泻。,有急性症状患者可提示急性和慢性感染性肠道疾病。,如果脂肪靶征仅累及终末段回肠，则可怀疑克隆氏病。,类型,5,气体,-,积气征,最常被论及的表现为肠壁气体。肠壁内气体又称为肠壁囊样积气症。,肠壁囊样积气症见于危及患者生命的一些疾病，如缺血和肠穿孔，这些患者需要立即开腹手术。有时，积气症也可偶然见于无腹部不适的患者,紧邻肠壁的气体可与积气症混淆，称为假性积气症。,所以，首要问题是：我们所见的真的是肠壁囊样积气症吗？肠壁囊样积气症患者临床表现有哪些？,当积气症为偶然所见时，临床病程总的认为是良性，如可发生于慢阻肺疾病。,缺血,感染,创伤,良性病因,结缔组织病,感染性肠道病变,慢阻肺,肠梗阻,假性积气症,假性积气症,我们不想因为把正常肠腔气体误当成积气症而使任何患者受惊吓，所以先来谈谈假性积气症。尤其是盲肠和升结肠腔内气泡可陷于粪便和粘膜之间。,下例，较肯定为肠腔内气体影，而不是肠壁内积气。,下例诊断就较困难。,线状排列的气泡影，可疑积气症，然而这些气泡是陷于粪便与肠壁间的。,对于这些病例，应该仔细研究影像特点，应用不同窗位技术。特别注意那些不相关的肠壁，也就是不与粪便相接触的区域，其粘膜下看不到气泡影。,珍珠串征,小肠梗阻患者（,small bowel obstruction,SBO),。,先研究图像。,珍珠串征,示小肠肠管扩张，这些患者小肠粘膜皱襞或小肠环形襞增宽，气泡影可陷落其内，于腹壁侧形成阶梯状。腹部水平线束投照，可见所谓珍珠串征。,再看看另一例SBO的珍珠串征。,第一眼：患者升结肠由于肿瘤致梗阻，扩张很明显，看起来象积气症。注意气泡影呈环形排列，非沉降部分肠壁也可见相似改变（蓝箭）,当滚动图像观察时，发现气泡影仅见于肠壁与肠内容物之间。我们抓住了这一点：有液气平面肠腔，其非沉降部分肠壁没有气泡影。那么，我们就可以说：这是一例假积气症。,然而，肠管病变很严重，需要进行胃肠减压。肠粘膜与肠内容物间气泡积聚，一般仅可能见于长期的、严重的梗阻，且没有正常肠蠕动的肠道。,门静脉气体,再看一些肠壁积气症病例。,下例确诊肠壁囊样积气症，肠系膜或门静脉内可辨识的气体影，可诊断为积气症。这些患者不仅有肠缺血和穿孔的危险，也可能有败血症的危险。门静脉气体是一个凶险的影像征象，死亡率很高。,随着,CT,应用增加，非致命病因引起的门静脉气体病例数在增加，憩室炎最为常见。,下例为广泛积气症，门静脉内气体。术中发现肠缺血。,门静脉气体需与胆道气体相鉴别，后者称为胆道积气有时，门静脉内可见液气平面。,门静脉气体常位于肝脏外周区域，而胆道积气多位于中心区域。,下例为很明显的胆道积气。气体主要分布于中心区域，胆总管内也可见气体（箭）,肠梗阻是积气症的常见原因。,下例为盲肠和升结肠积气症，病因为乙状结肠肿瘤所致肠梗阻（箭）。肠壁气体提示即将发生肠穿孔。,下面为另一例肠梗阻所致积气症。胃肠减压术后盲肠壁恢复正常。,创伤所致积气症,创伤是积气症的尽人皆知的原因。外伤吻合口或导管操作所致粘膜撕裂，可致气体进入粘膜下层。,下例患者为鼻饲管插入所致小肠积气症。,下例为经皮内镜胃造瘘（,percutaneous endoscopic gastrostomy,，,PEG,）患者该手术为经腹壁插入,PEG,管，为口服营养不充分的患者提供饲养方式。,注意以下几点：,门静脉气体（黄箭）,PEG,管（红箭）,胃和小肠壁积气症（红箭）,这一例很奇怪，征象显示困难，所见并非总是真象。,患者为败血症，B超诊断胆囊切除术后脓肿形成。进行CT检查，拟进一步CT引导下脓肿引流（红环）,第一幅图示门静脉气体，十二指肠内可见饲管。,存在广泛积气症（红箭），弯箭示引流术前CT所做标示。,基于这些发现，怀疑肠缺血，患者转急诊剖腹探查术。,术中见肠管扩张，但没发现肠缺血征象，外科脓肿引流，患者好转。,最后考虑积气症可能为饲管粘膜损伤所致。,这个奇怪的病例可能不会误导你。这个病例临床表现支持，这些,CT,发现很容易让人怀疑肠缺血，并行急诊手术。,偶发性积气症,本例无任何腹部症状，但存在积气症，所以认为是偶发性积气症。无症状积气症可见于哮喘和,COPD,患者。,肠系膜缺血后积气症,有时，积气症可见于肠系膜缺血，且是将要发生穿孔和坏死的征兆。,本例为肠系膜上动脉阻塞（红箭），致右侧结肠缺血并积气症。请注意肝左叶较细小的门静脉气体影（黄箭）。,粘膜增厚的程度,引起肠壁增厚明显的疾病是克隆氏病和假膜性结肠炎（,PMC,）。,肠系膜异常,肠系膜血管的开放,肠缺血的原因包括动脉阻塞、静脉血栓形成、外压和低血流状态。,图像示大范围回肠强化减弱，肠系膜水肿和静脉充血。这些征象提示缺血。注意肠系膜上静脉栓子。,肠系膜改变,肠系膜主要观察以下方面,肿大淋巴结,水肿和血管充血,瘘管形成,本例为克隆氏病患者，可见小肠与结肠间瘘管形成。,肠系膜水肿,肠壁增厚并系膜水肿可见于：,缺血,肠炎性疾病，特别是克隆氏病,患者闭袢性小肠梗阻的图像。,注意右上腹肠壁增厚的一组肠袢影（黄箭）。肠系膜水肿（红箭）提示由绞窄引起静脉压增高。,血管充血,绞窄致静脉压增高也导致静脉充血（黄箭）。患者为闭袢性肠梗阻，绞窄肠袢表现为灰色强化（红箭）注意梗阻近端小肠的正常强化表现（绿箭）。,另一例肠缺血和大范围系膜水肿。手术证实为小肠坏死。,肠腔内容物,主要观察：,小肠粪便材质提示长时间梗阻,肠腔内血液提示胃肠出血,结肠腔内脂肪有时见于乳糜泻,小肠粪便征,黄箭提示小肠梗阻患者的小肠粪便征。,胃肠出血,肠内容物高密度提示胃肠出血。,脂肪性内容物提示乳糜泻。,此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢,