胰岛素治疗方案的1、2、3、4针学习资料.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,胰岛素治疗方案的,1,、,2,、,3,、,4,针,诺和诺德,(,中国,),制药有限公司,王先志,18908807082(,地特胰岛素,),廖静,18908801020(,诺和灵,&,诺和锐系列,),临床胰岛素治疗的,1,、,2,、,3,、,4,次注射,每天,1,次胰岛素,每天,2,次胰岛素,每天,3,次胰岛素,每天,4,次胰岛素,1,、诺和灵,N,、诺和平、甘精胰岛素睡前注射,2,诺和锐,30,晚餐前注射,1,、诺和锐,30,早晚餐前各一次注射,2,、诺和灵,30R,或,50R,早晚餐前各一次注射,1,、诺和锐,30,在,3,餐前各一次注射,2,、诺和锐或诺和灵,R 3,餐前注射,1,、诺和锐,30,在,3,餐前各一次注射,2,、诺和锐或诺和灵,R 3,餐前注射,起始治疗,强化治疗,2,起始治疗探讨,每天,1,次基础,/,预混胰岛素,诺和灵,N,、诺和平,睡前,注射,诺和锐,30,晚餐前注射,For what kind of patient?,4,每天,1,次基础胰岛素注射,经验量起始,-,睡前,10,个单位起始,睡前注射一次,0.2U/,公斤体重,/,天,空腹血糖有多高，就起始多少,如何起始？,个体化原则不能忘！,最简单的调量方法,傻瓜胰岛素用傻瓜调法：,1-2-3,调量原则,3,天测一次空腹血糖，如果空腹血糖大于,100mg/dl,加,2,个单位,代表空腹血糖,100mg/dl(5.6mmol/L),代表加,2,个单位,代表,3,天测一次空腹血糖,6,如何识别空腹血糖升高的陷阱？加量还是减量？,-,不管用基础胰岛素还是预混胰岛素，这都是我们需要面对的问题,7,空腹血糖升高的原因分析,药物在夜间的作用减弱,黎明现象,苏木杰现象,减量,加量,加量,8,黎明现象的血糖图,(48hrs),0,50,100,150,200,250,300,350,400,Glucose Concentration(mg/dl),12:00,凌晨,12:00,凌晨,12:00,凌晨,8:00AM,4:00PM,8:00AM,4:00PM,8:00AM,指血测量值,CGMS,9,苏木杰现象,10,人工监测,明确空腹高血糖的原因,从,10:00,PM-8:00AM,每隔2小时验血糖一次,加大睡前基础胰岛素,减少睡前基础胰岛素,夜间无低血糖，从,2:00AM,开始血糖逐渐升高，提示夜间胰岛素剂量不足。或夜间血糖正常，黎明逐渐升高提示黎明现象,.,夜间有低血糖，以后血糖逐渐升高，提示,Somogyi,现象,11,NPH,？,甘精？,地特？,选哪一个基础胰岛素,(NPH,、甘精地特,),来起始？,12,究竟选谁最好？,NPH,甘精,地特,13,每天,1,次的长效胰岛素类似物诺和平,与甘精胰岛素,-,相同与不同,相同与不同,相同点,相似的注射次数（一天一次）,相似的作用时间，相似的血糖控制谱,相似的血糖控制下，药物剂量相似,不同点,FDA,及,SFDA,均批准了诺和平,在,6,岁以上儿童中使用的适应症。而甘精胰岛素仅批准用于,12,岁以上人群,分子结构不同，作用机制不同,对体重影响不同：诺和平,对体重增加更少,药物变异性不同：诺和平,更平稳，血糖波动小，低血糖少,分子安全性不同：诺和平,更安全,因此，起始基础胰岛素首选诺和平,14,每天,2,次预混胰岛素,诺和灵,30R,、诺和灵,50R,；早、晚餐前注射,诺和锐,30,；早、晚餐前注射,15,2010,指南,增加预混胰岛素起始治疗的理由,我国多数患者合并餐后高血糖，,严格控制,HbA,1c,达标，应同时,针对,空腹,和,餐后,血糖,16,中国糖代谢异常以餐后高血糖为主,单纯空腹高血糖,餐后高血糖合并空腹高血糖,单纯餐后高血糖,J WP.Diabetologia,2007 Feb;50(2):286.,2002,年,2004,年间随访,2666,例年龄在,2094,岁的上海市居民,17,基础高血糖，并不降低餐后血糖增幅,“,水落船未低,”,100,200,300,正常,HbA1C 5%,血浆葡萄糖,(mg/dL),08,：,00,12,：,00,18,：,00,08,：,00,Time of Day,仅纠正基础血糖,:HbA1C 7%,治疗前,:HbA1C 9%,基础,+,餐时,:A1C 6%,餐后血糖,Monnier L et al.Diabetes Care 2003;26:881-885.,仅纠正,18,餐后血糖的升高早于空腹血糖的升高,“,水未长，船已高”,9%,6.57%,Monnier L et al.Diabetes Care 2007;30:263269.,19,诺和锐,30 Vs,人胰岛素,30R,人胰岛素,30R,包括：诺和灵,30R,优泌林,70/30,甘舒霖,30R,VS,20,诺和锐,30,：模拟早相胰岛素分泌，同时提供基础胰岛素,Weyer C et al.Diabetes Care 1997;10:16121614,葡萄糖输注率,(mg/kg/min),12,8,6,4,2,0,10,时间,(,分,),0,240,480,720,960,1200,1400,诺和锐,30,人胰岛素,30R,速效部分回落快,与中效部分叠加更少,低血糖,发生率更低,峰值更高，模拟早时相分泌,更好控制,餐后血糖,起效更快,紧邻餐时注射,21,诺和锐,30,的优势,诺和锐,30,Vs.,人胰岛素,30R,更好控制餐后,血糖,降低严重及夜间低血糖风险,邻餐注射，无需等待,治疗费用达到相似的,HbA1c,控制水平，诺和锐,30,的使用剂量明显低于预混人胰岛素,Fakhoury WKH,et al.Adv Ther.2010;27.,23,诺和锐,30,的“益”外收获,治疗剂量更低，治疗费用并不高,与预混人胰岛素相比，诺和锐,30,使用更低的剂量即可有效改善,HbA,1c,水平,预混人胰岛素,30R,：,66.63 U/,天*,73,元,/300U,=16.2,元,/,天,诺和锐,30,：,47.74 U/,天*,95,元,/300U,=15.1,元,/,天,与预混人胰岛素相比，诺和锐,30,的,治疗费用相似,24,诺和锐,30,两针如何起始？,血糖目标,:,餐前血糖,4.4 6.1 mmol/l,诺和锐,30,初始每日剂量的比例,:,一天两次治疗组（,0.4u/kg/d,）,：,早餐前,:,晚餐前,=1:1,早餐前血糖,晚餐时注射剂量,晚餐前血糖,第二天早餐时注射剂量,25,末次访视时每公斤体重的餐时胰岛素剂量,(U/kg),诺和锐,30 Bid,诺和锐,30 Tid,早餐,晚餐,早餐,午餐,晚餐,N,151,151,157,156,157,均值,(SD),0.40(0.15),0.41(0.16),0.29(0.14),0.22(0.11),0.36(0.14),比例,50%,50%,33.3%,25.3%,41.4%,总剂量,0.81U/Kg,0.86U/Kg,Yang wenying et al.Diabetes Care Publish Ahead of Print,published online February 11,2008,26,使用预混人胰岛素的患者如何转为诺和锐,30,治疗？,等剂量,1:1,转换，早晚餐前,1:1,分配,诺和锐,30,剂量,预混人胰岛素剂量,Unnikrishnan et al.IJCP 2009;63(11):1571-7.,27,如何由基础胰岛素转为,2,次诺和锐,30,治疗？,等剂量,1:1,转换（或,X 10/7,），早晚餐前,1:1,分配,停用磺脲类促泌剂及,TZD,类胰岛素增敏剂,可继续使用二甲双胍,每周调整一次诺和锐,30,剂量,诺和锐,30,剂量,基础胰岛素剂量,Unnikrishnan et al.IJCP 2009;63(11):1571-7.,因此，大多数中国,T2DM,起始胰岛素首选 诺和锐,30 bid,28,决定选择,1,针起始还是,2,针起始的主观及客观因素,血糖水平,打针次数,打针时间,患者习惯,经济条件：没钱打锐,30,，有钱打诺和平,29,每天,3,次预混胰岛素类似物,诺和锐,30,早、中、晚,3,餐前注射,第三代胰岛素中,-,仅有诺和锐,30 tid,有循证依据,30,诺和锐,30,一天,3,次注射模式图,诺和锐,30,诺和锐,30,一天三次注射中效部分叠加少，且午餐一般从小剂量开始,由于午一天三次注射平均了全天的注射剂量，基础也平均三次给药，基础胰岛素的铺垫可能也更加平坦,午餐,31,诺和锐,30,每日,3,次注射更好降低,HbA,1c,水平,HbA,1c,(%),时间,(weeks),基线,Tid:9.6%,Bid:9.5%,终点,Bid:7.0%,Tid:6.7%,HbA,1c,=7.0,Tid,改变,:2.82%,Bid,改变,:2.52%,门冬胰岛素,30 Bid,门冬胰岛素,30 Tid,Yang wenying et al.Diabetes Care 2008;31:852-856,32,随诺和锐,30,注射次数增加，,HbA1c,达标率随之提高,51.3%,65.8%,34.4%,46.6%,HbA,1c,7.0%HbA,1c,6.5%,p,=0.0046,p,=0.0220,HbA,1c,达标患者的百分比,(%),门冬胰岛素,30 Bid,门冬胰岛素,30 Tid,Yang wenying et al.Diabetes Care 2008;31:852-856,33,诺和锐,30,每日,3,次注射并不增加低血糖发生风险,门冬胰岛素,30 Bid,N (%)Event,门冬胰岛素,30 Tid,N (%)Event,暴露的患者人数,160,161,重度,1(1%)1,3(2%)5,轻度,37(23%)91,30(19%)65,*,不同治疗方案低血糖的危险没有显著性差异,Yang wenying et al.Diabetes Care 2008;31:852-856,34,起始诺和锐,30 bid,：,0.4U/kg(,按,1:1,分配）,起始诺和锐,30 tid,：,0.3U/kg,三餐前各,1:1:2,剂量起始（也可按,2:1:2,分配）（也可,BMI25,0.6u/kg,）,将诺和锐,30 bid +,中餐前,24u=,诺和锐,30 tid,35,末次访视时每公斤体重的餐时胰岛素剂量（,U/kg,）,诺和锐,30 Bid,诺和锐,30 Tid,早餐,晚餐,早餐,午餐,晚餐,N,151,151,157156,157,均值,(SD),0.40(0.15),0.41(0.16),0.29(0.14),0.22(0.11),0.36(0.14),比例,50%,50%,33.3%,25.3%,41.4%,总剂量,0.81U/Kg,0.86U/Kg,Yang wenying et al.Diabetes Care Publish Ahead of Print,published online February 11,2008,36,每天,4,次胰岛素,诺和锐,/,诺和灵,R,早、中、晚,3,餐前注射,睡前,1,次诺和灵,N/,诺和平,这种强化方案适合于,T2DM,的晚期及,T1DM,37,正常胰岛素分泌与血糖的关系,38,诺和锐,更好的模拟餐时胰岛素分泌模式,0,10,20,30,40,50,60,70,06:00,09:00,12:00,15:00,18:00,21:00,24:00,03:00,06,；,00,胰岛素,(mU/l),生理性胰岛素分泌,皮下注射诺和锐,+NPH,进餐,J.Brange,et al.Advanced Drug Delivery Reviews 1999;35:307-335,一天的时刻,晚餐,NPH,早餐,午餐,速效胰岛素类似物在餐时,/,餐后给药的优势使得能够更好的根据患者的进食量调整胰岛素剂量，更好的避免低血糖的发生,39,诺和锐,：较人胰岛素显著降低餐后血糖增幅及餐后血糖波动,Home PD,et al.Diabetes Med 2000;17:762770,Raskin P,et al.Diabetes Care 2000;23:583588,Perriello G,et al.Diabetic Medicine.2005;22(5):606-611,40,诺和锐,：较人胰岛素显著降低低血糖风险,Heller S et al.Diabetic Med.2004;21(7):769775,1,型糖尿病，,n=155,41,诺和锐,联合诺和平,：疗效及安全性全面优于人胰岛素,诺和锐,+,地特胰岛素,常规人胰岛素,+NPH,p,0.001,8.8,8.0,8.4,8.2,8.6,7.8,平均,HbA,1c,(%),7.6,0,基线,18,周后,7.4,Mean difference at 18 weeks=0.23%points,1.5,1.0,0.5,0,0.5,1.0,p,0.001,平均体重的改变,(kg),0.95,0.07,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,风险降低,55%,p,0.001,诺和锐,/,地特胰岛素,常规人胰岛素,/NPH,夜间低血糖事件,/,人,/,年,Hermansen et al.Diabetologia 2004;47:622-629,n=595,42,应用诺和锐,+,基础胰岛素治疗方案，如何确定起始剂量,诺和锐,全天总量的,20%,早餐前*,起始剂量,未应用过胰岛素治疗：,0.5U/kg/,天,正在应用其他胰岛素治疗方案：全天胰岛素总量不变,剂量分配,诺和锐,全天总量的,20%,午餐前*,诺和锐,全天总量的,20%,晚餐前*,基础胰岛素,全天总量的,40%,睡前*,*如有需要可餐后立即使用,潘长玉主译,.Joslin,糖尿病学,.,北京,:,人民卫生出版社,2005.5,p684,43,三种强化胰岛素治疗方案的短期疗效和安全性比较,新诊断或口服降糖药效果不佳的,2,型糖尿病患者,诺和锐,30,一天三次,(n=15),基础,+,餐时人胰岛素,(n=15),(n=45,，年龄40-70,岁,),基础,+,餐时胰岛素类似物,(n=15),李焱等,.,中华内分泌代谢杂志,.2008;24,诺和锐,30,治疗组,基础,+,餐时类似物组,基础,+,餐时人胰岛素组,三针,四针,四针,44,3,次诺和锐,30,治疗与基础,-,餐时方案的有效性和安全性相似,李焱等,.,中华内分泌代谢杂志,.2008;24:620-622,45,诺和锐,30,每日,3,次与基础餐时方案：类似的治疗血糖谱,诺和锐,30,每日三次注射,三餐前诺和锐,+,睡前长效类似物,46,总结,口服降糖药物治疗失效的患者,起始首选预混胰岛素,-,诺和锐,30 bid,治疗安全、有效，它在控制餐后血糖、少加口服药价格等方面优于,起始基础胰岛素（诺和平、甘精）,qd,每日三次,预混胰岛素类似物,-,诺和锐,30 tid,可作为强化治疗的优选,，使更多患者实现血糖控制达标，它由起始方案升级、一种胰岛素剂型一支笔等方面优于四针强化方案,诺和锐,tid+,诺和平,qd,每日四次,/,诺和锐,CSII,这种强化方案适合于,T2DM,的晚期及,T1DM,47,胰岛素类型总结,短效,.,中效,预混,超短效,.,长效,&,超长效,预混类似物,人胰岛素,胰岛素类似物,短效人胰岛素,诺和灵,R,负责餐后,除诺和灵,50R,之外，其余人胰岛素都有瓶装；笔芯；特充规格,预混人胰岛素,诺和灵,30R,诺和灵,50R,空腹及餐后都兼顾,中效人胰岛素,诺和灵,N,负责空腹,超短效类似物,门冬胰岛素,负责餐后,胰岛素类似物没有瓶装，只有笔芯和特充！,预混类似物,门冬胰岛素,30,门冬胰岛素,50,德谷门冬双胰岛素,空腹及餐后都兼顾,长效及超长效人类似物,地特胰岛素,德谷胰岛素,负责空腹,48,49,