脊髓损伤基本概念教学内容.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,脊髓损伤康复的基本概念,脊柱,功能：支撑躯干，保护脊髓,25个脊椎,颈椎7个,胸椎12个,腰椎5个,骶椎1（5节）个,脊髓解剖和生理,脊柱,脊柱,脊柱,的三柱理论,Denis 于1983年在Holdworth 二柱理论的基础上创立了三柱理论学说，强调韧带对脊柱稳定的作用,三柱结构,前柱：前纵韧带、椎体前1/2和椎间盘的前部；,中柱：后纵韧带、椎体后1/2及椎间盘的后部；,后柱：椎弓、黄韧带、椎间小关节和棘间韧带,脊柱,的三柱理论,当脊柱受到屈曲压缩外力，主要是前柱承受压力，中后柱承受张力。前柱压缩超过1/2时，中柱受损，后柱分离，椎体不稳。牵张伸展外力时，后柱承受压力，出现椎板及棘突骨折，而椎体前部间隙增宽，则表示有前纵韧带损伤，椎体不稳。爆裂骨折多为垂直性外力，如骨折仅累及中柱，则较稳定；同时累及后柱，系不稳定骨折。骨折脱位是三柱同时受损的一种类型，无论何种外力所致，均属于不稳定性骨折。,脊髓,功能：神经活动的上传下达,30个节段，长45厘米,颈髓8节,胸髓12节,腰髓5节,骶髓5节,脊髓神经：豆腐样组织,脊髓包膜：坚韧的组织,脊髓解剖和生理,脊髓节段与脊柱的关系：,上颈髓（,C1,4,）,与相应节段平齐;,下颈髓、上胸髓（C5,8,T1,4,）,高1节段，,中胸髓（,T,5,8,）高2节段，,下胸髓（T9,12）高3节段；,腰髓位于,T1012,胸椎处；,骶髓、尾髓位于,L1,腰椎处。,脊髓横断面和结构,白质：神经传导束，包绕在中央灰质周围。,灰质：神经细胞体，前角-运动神经细胞，后角-感觉神经，内侧和外侧-中间神经元，胸段脊髓包括交感神经元。,脊髓解剖和生理,脊髓由,三层,结缔组织被膜包裹，,最外层为,硬脊膜,，硬脊膜外面与脊椎骨膜之间的间隙为,硬膜外腔,，其中有静脉丛与脂肪组织，硬脊膜在第,2,骶椎水平形成盲端；,最内层紧贴脊髓表面，称为,软脊膜,；,硬脊膜与软脊膜之间为,蛛网膜,，蛛网膜与硬脊膜之间为,硬膜下腔,，其间无特殊结构；,蛛网膜与软脊膜之间为,蛛网膜下腔,，与脑内蛛网膜下腔相通，其间充满脑脊液。,脊髓血供特点,脊髓解剖和生理,脊髓的血液供应：主要有三个来源：,（,1,）,脊髓前动脉,：起源于两侧椎动脉的颅内部分，在延髓腹侧合并成一支，沿脊髓前正中裂下行，每,1,cm,左右即分出,3-4,支沟连合动脉，不规则地左右交替地深入脊髓，,供应脊髓横断前,2/3,区域,。,这些动脉系终末支，,易发生缺血性病变,。,（,2,）脊髓后动脉：起源于同侧椎动脉的颅内部分，左右各一根，沿脊髓的全长的后外侧沟下行，其分支供应脊髓的横断面的后,1/3,区域。,脊髓后动脉并未形成一条完整连续的纵行血管，略呈网状，分支间吻合较好，故极,少,发生供血障碍。,（,3,）根动脉：脊髓各段还分别接受来自颈部椎动脉、甲状腺下动脉、肋间动脉、腰动脉、髂腰动脉和骶外诸动脉分支的血液供应，这些分支沿脊神经根进入椎管，故称根动脉。,它们进入椎间孔后分为前后两股，即根前动脉与根后动脉，分别与脊前动脉与脊后动脉吻合，由此构成围绕脊髓的冠状动脉环，,它们分出的分支供应脊髓表面结构及脊髓实质外周部分的供血。,大多数根动脉较细小，在,C6,、,T9,、,L2,三处的根动脉较大。由于根动脉补充血供，使脊髓动脉血流十分丰富，不易发生缺血，,在脊髓的主要动脉（脊前、脊后动脉）发生缺血时，常在相邻两根动脉分布区的交界处即,T4,、,L1,发生供血不足的现象,。,脊前动脉与根前动脉主要供应脊髓灰质前角、中央管周围和灰质后角的前半部、白质前索、前连合及侧索的深部；,脊髓后动脉、根后动脉与冠状动脉主要供应灰质后角的表浅部分、白质后索和白质侧索的表浅部分。,交感神经节,脊髓解剖和生理,神经终板,脊髓解剖和生理,脊髓损伤的常见原因,创伤：,骨折,枪伤、刀伤,挥鞭样损伤,疾病：,感染性：脊髓炎等。,血管性：动脉炎、静脉炎等。,占位性：肿瘤、椎间盘突出等。,退行性：脊髓型颈椎病、脊髓侧索硬化症等。,脊髓损伤病因和病理,脊柱骨折,脊髓损伤病因和病理,脊髓损伤,脊髓损伤病因和病理,即刻损伤,中央灰质出现小出血点,逐渐向外延伸并相互融合,从灰质中间延伸到白质的部分,脊髓损伤病因和病理,继发性损伤,血压降低+局部血管收缩及破坏,受伤组织血流下降-局部缺血,神经毒性物质激/释放,氧自由基,磷脂酶,蛋白酶,血管活性物质,脊髓损伤病因和病理,细胞改变的时间窗,损伤后几分钟-血管内皮细胞损伤-水肿,损伤后12小时-巨噬细胞浸润等炎性反应,损伤后72小时-炎性反应达到高峰,脊髓损伤病因和病理,细胞死亡过程,巨噬细胞吞噬细胞碎片,引起反应性神经胶质细胞增生,中央坏死区域囊性分解,神经元坏死,轴突变性/分解,损伤较轻部位轴突出现脱髓鞘病变,脊髓损伤病因和病理,脊髓再生,完全性脊髓损伤后脊髓神经不能再生,顿挫(stunning),冬眠(hibernating),脊髓细胞有可能在一段时间之后恢复功能，造成脊髓损伤后各种复杂的功能预后情况,脊髓损伤病因和病理,压缩性骨折稳定性标准,脊柱后凸小于20,侧屈小于10,椎体高度压缩小于50%,脊髓损伤病因和病理,脊髓损伤定义,损伤程度,完全性,不完全性,损伤平面,截瘫,四肢瘫,脊髓损伤分类,SCI损伤程度评判标准,-完全性损害。骶段无任何感觉运动功能。,-不完全性损害。神经平面以下（包括骶段）存在感觉功能，但无运动功能。,-不完全性损害。神经平面以下存在运动功能，并且大部分关键肌的肌力小于3级。,-不完全性损害。神经平面以下存在运动功能，且大部分关键肌的肌力大于或等于级。,-正常。感觉和运动功能正常。,脊髓损伤分类,不完全损伤,存在骶段保留：,脊髓骶段保留部分感觉和运动功能,骶部感觉-肛门粘膜皮肤联接处和深部肛门感觉,运动功能-肛门外括约肌自主收缩,脊髓损伤分类,完全损伤,无骶段保留,脊髓损伤分类,脊髓休克,脊髓受到外力作用后短时间内脊髓功能完全消失,持续时间一般为数小时至数周，偶有数月之久,不意味完全性损伤,此期间无法对损害程度作出正确的评估,脊髓休克消退以后中枢神经系统实质性损害才能表现,脊髓休克不是预后征象,脊髓损伤分类,判断脊髓休克的指标,球-肛门反射bulbocavernosus reflex,刺激龟头（男）或阴蒂（女）引起肛门括约肌反射性收缩,该反射一旦出现，提示脊髓休克已经结束,脊髓损伤分类,部分保留区,仍保留部分神经支配的最低神经平面、皮区和肌节,记录身体两侧的部分保留区域的受累平面,本术语只用于完全性损伤,脊髓损伤分类,神经根逃逸,nerve root escape,脊髓损伤至某神经节段并涉及到上一节段的神经根,该神经根的功能丧失,表现为外周神经损伤的特征,同时有可能逐步得到恢复,部分完全性脊髓损伤患者出现神经平面下降，可以是神经根逃逸的结果。,脊髓损伤分类,临床综合症-中央束综合症,central cord syndrome,常见于脊髓血管损伤,血管损伤时脊髓中央先开始发生损害，再向外周扩散,上肢运动神经偏于脊髓中央,下肢运动神经偏于脊髓外周,造成上肢神经受累重于下肢,患者有可能可以步行，但上肢部分或完全麻痹,脊髓损伤综合征,临床综合症-半切综合症,Brown-sequard syndrome,常见于刀伤或枪伤,脊髓损伤半侧,温痛觉神经在脊髓发生交叉-,损伤同侧肢体本体感觉和运动丧失,对侧温痛觉丧失,脊髓损伤综合征,临床综合症-前束综合症,anterior cord syndrome,脊髓前部损伤,损伤平面以下运动和温痛觉丧失,本体感觉存在,脊髓损伤综合征,临床综合症-后束综合症,posterior cord syndrome,脊髓后部损伤,损伤平面以下本体感觉丧失,运动和温痛觉存在,此症最为少见,脊髓损伤综合征,临床综合症-脊髓圆锥综合症,conus medullaris syndrome,脊髓骶段圆锥损伤和椎管内腰神经损伤,膀胱、肠道和下肢反射消失,偶尔可以保留骶段反射,（球肛门反射和排尿反射）,脊髓损伤综合征,临床综合症-马尾综合症,cauda equina symdrome,椎管内腰骶神经根损伤,引起膀胱、肠道及下肢反射消失,不规则神经平面,疼痛常见、显著,大小便失禁,脊髓损伤综合征,临床综合征-脊髓震荡,spinal concusion,暂时性和可逆性脊髓或马尾神经生理功能丧失,见于只有单纯性压缩性骨折，甚至放射线检查阴性的患者,脊髓没有机械性压迫/解剖损害,脊髓功能丧失是由于短时间压力波所致,缓慢恢复过程提示反应性脊髓水肿的消退,病人可见反射亢进但没有肌肉痉挛,脊髓损伤综合征神经平面,脊髓具有身体双侧正常感觉、运动功能的最低节段,左侧感觉节段、左侧运动节段,右侧感觉节段、右侧运动节段,脊髓损伤平面,神经平面评估,关键肌(key muscle),关键点(key point)。,采用积分方式-严重程度横向比较,脊髓损伤平面,感觉关键点,身体两侧各28对皮区关键点,检查：针刺觉和轻触觉,缺失；障碍(部分障碍或感觉改变，包括感觉过敏;正常；无法检查,正常者两侧感觉总积分为112分,选择项目位置觉和深压痛觉，查左右侧食指和拇指,脊髓损伤平面,感觉关键点,脊髓损伤平面,感觉关键点,2 枕骨粗隆,3 锁骨上窝,4 肩锁关节的顶部,5 肘前窝的外侧面,6 拇指,7 中指,8 小指,脊髓损伤平面,感觉关键点,1 肘前窝的尺侧面,2 腋窝,3 第三肋间,4 第四肋间(乳线),5 第五肋间(在4与6之间),6 第六肋间(剑突水平),脊髓损伤平面,感觉关键点,7 第七肋间(6与8之间),8 第八肋间(7与9之间),9 第九肋间(8与10之间),10 第十肋间(脐水平),11 第十一肋间(1012之间),12 腹股沟韧带中部,脊髓损伤平面,感觉关键点,1 12 与2 之间上1/3处,2 大腿前中部,3 股骨内上髁,4 内踝,5 足背第三跖趾关节,脊髓损伤平面,感觉关键点,1 足跟外侧,2 腘窝中点,3 坐骨结节,45 肛门周围(作为一个平面),脊髓损伤平面,运动损伤平面,最低的正常运动平面,身体两侧可以不同,每个节段的神经根支配一块以上肌肉,大多数肌肉受一个以上神经节段支配,肌力为级的关键肌确定运动平面,该平面以上的关键肌肌力必须正常,脊髓损伤平面,关键肌,神经定位,可在仰卧位检查,运动平面积分：增加评估可比性,肌力05分，然后将所得的分值相加,正常者两侧总积分为100分,脊髓损伤平面,上肢关键肌,C5 屈肘肌(肱二头肌，旋前圆肌),C6 伸腕肌(桡侧伸腕长肌和短肌),C7 伸肘肌(肱三头肌),C8 中指屈指肌(指深屈肌),T1 小指外展肌(小指外展肌),脊髓损伤平面,下肢关键肌,L2 屈髋肌(髂腰肌),L3 伸膝肌(股四头肌),L4 踝背伸肌(胫前肌),L5 长伸趾肌(趾长伸肌),S1 踝跖屈肌(腓肠肌、比目鱼肌),脊髓损伤平面,腱反射与脊髓节段相应的反射弧,C5：肱二头肌反射,C6：旋后肌反射,C7：三头肌反射,L3：股四头肌反射,S1：腓肠肌反射,S24：球肛门反射,脊髓损伤平面,脊髓损伤的直接后果,身体瘫痪-不能活动,感觉麻痹-感觉丧失或感觉异常,骨关节功能障碍,大小便控制障碍,性功能障碍,自主神经功能障碍,脊髓损伤康复原理,脊髓损伤的间接结果,压疮,挛缩,疼痛,感染,结石,心理障碍,派,派,脊髓损伤康复原理,脊髓损伤的康复机制,不能“痊愈”不等于功能丧失,神经再生,“冬眠”神经细胞苏醒,功能代偿,功能替代,脊髓损伤康复原理,脊髓损伤的康复途径功能训练,提高肌肉收缩力量,改善关节活动,提高膀胱功能,代偿适应,矫形器应用,清洁导尿,拐,轮椅,脊髓损伤康复原理,康复治疗内容,康复护理,物理治疗,主动功能训练,理疗,作业治疗,矫形器应用,中国传统康复治疗,心理治疗,脊髓损伤康复原理,脊髓损伤的预后,颈髓,C6：生活中度依赖,C7-8：生活大部分自理,脊髓损伤的预后,胸：,上胸部损伤者用长腿矫形器扶拐短距离步行。生活大部自理。下胸部损伤者用,长腿矫形器扶拐步行，生活基本自理。,腰：短腿矫形器步行。部分患者可以不用拐。生活全部自理。,骶：步行无显著障碍。可以恢复全日工作。,损伤平面与预后,小结,脊髓解剖和生理,脊髓损伤病因和病理,脊髓损伤分类,脊髓损伤综合征,脊髓损伤平面,脊髓损伤康复原理,损伤平面与预后,