1、单击此处编辑正文,第二级,第三级,第四级,单击此处编辑页标题,主动脉瓣狭窄,病因和病理,风心病：几乎无单纯的风湿性主动脉瓣狭窄,先天性畸形：二叶瓣畸形是最常见的病因，为成人孤立性主动脉瓣狭窄的常见原因，且易并发感染性心内膜炎,退行性老年钙化性主动脉瓣狭窄：为65岁以上老年人单纯性主动脉瓣狭窄的常见原因，常伴有二尖瓣环钙化（无交界处融合）,先天性二叶瓣畸形,主动脉瓣钙化,病理生理,正常人主动脉瓣口面积,3.0cm,2,瓣口面积,1.0cm,2,时跨瓣压差显著,1.0cm,2,：轻度狭窄,0.75cm,2,1.0cm,2,：中度狭窄,0.75cm,2,：重度狭窄,主要代偿方式：左室壁进行性、向心性
2、肥厚,病理生理,AS LVH,（向心性）左心室顺应性降低舒张末期压 左心房增厚室壁应力心肌缺血纤维化左心室功能衰竭,引起心肌缺血的原因：,舒张期心腔内压力增高，压迫心内膜下冠状动脉,冠状动脉灌注压降低,左心室壁增厚、心室收缩压增高、射血时间延长,临床症状“三联征”,呼吸困难,(90%),：晚期肺淤血常见,心绞痛,(60%),：运动诱发,心肌缺血,冠脉栓塞,晕厥,(30%),：脑缺血引起,晕厥的机制,运动时周围血管扩张，而狭窄的主动脉瓣口限制心排血量的相应增加,运动致心肌缺血左心室收缩功能心排血量,运动时左心室收缩压急剧过度激活室内压力感受器外周血管阻力,运动后即刻发生者，为突然体循环静脉回心血
3、量左心室心排出量,休息时晕厥由于心律失常（房颤、房室阻滞、室颤）心排血量,临床体征,心音,:S1,正常，主动脉瓣钙化僵硬时第二心音的主动脉瓣成分减弱或消失，,S2,逆分裂，可闻及明显的,S4,杂音,:,为吹风样、粗糙、递增,-,递减型，主要向颈部，也可以向胸骨左下缘传导，伴震颤,老年人钙化性主动脉瓣狭窄杂音在心底部，高调部分可以传导到心尖部，呈乐音,其他,:,收缩压和脉压均下降，细迟脉,LV,扩大，心界向左下移位,辅助检查,线检查,心影正常或左室增大，左房可轻度增大,升主动脉根部狭窄后扩张，侧位透视主动脉瓣钙化,晚期有肺淤血征象,线检查,主狭，左室增大，主动脉狭后扩张,线检查,超声心动图,心电
4、图,左室肥厚伴,ST-T,改变和各种心律失常,心导管检查,当超声不能确定狭窄程度并考虑人工瓣膜置换时，应行此检查。,并发症,心律失常,10%,房颤、传导阻滞、室性心律失常,心脏性猝死,感染性心内膜炎：不常见,体循环栓塞：少见,心力衰竭,胃肠道出血,15-25%,胃肠道血管发育不良，多见老年人。瓣膜置换术后出血停止。,诊断,典型杂音+超声心动图,主动脉瓣狭窄+关闭不全/二尖瓣病变：风心病,单纯主动脉瓣狭窄16-65岁：先天性二叶瓣,单纯主动脉瓣狭窄65岁：退行性老年钙化性病变,单纯主动脉瓣狭窄15岁：单叶瓣畸形多见,病因诊断,鉴别诊断,肥厚梗阻型心肌病,先天性主动脉瓣上狭窄,先天性主动脉瓣下狭窄
5、治疗,目的：确定狭窄程度、观察进展、择期手术,措施,内科治疗,无症状定期复查,预防感染性心内膜炎、风湿热,频发房早应予抗心律失常药物预防房颤,心房颤动尽可能复律,心绞痛：小量应用硝酸酯类,心力衰竭：限盐,+,洋地黄、慎用利尿剂、禁用小动脉扩张剂和,受体阻滞剂,经皮球囊主动脉瓣成形术,应用范围局限，主要治疗对象为高龄、有心力衰竭和手术高危患者。,适应证：,严重主动脉瓣狭窄的心源性休克者,严重主动脉瓣狭窄需急诊非心脏手术，因有心力衰竭具有极高手术危险性，可作为过渡治疗措施,严重主动脉瓣狭窄的妊娠妇女,严重主动脉瓣狭窄拒绝手术治疗者,ACC成年人主动脉瓣狭窄行主动脉瓣球囊成形术的建议,对血流动力学
6、不稳定且对,AVR,有高度危险者,a,是一种外科手术的过渡。,减轻患者严重的狭窄情况,b,需紧急非心脏外科手术者,b,替代,AVR,术,b,经导管主动脉瓣置换术,建议对符合以下条件患者行TAVR：严重的症状性的三叶式钙化性主动脉瓣狭窄（CAS），解剖上适合TAVR，预期寿命12个月，外科手术禁忌（定义为术后30天内死亡风险50%或存在严重不可逆合并症或其它影响手术的因素）。,对于外科手术高危（PARTENER研究标准：STS评分8分）且解剖符合TAVR的患者，TAVR可作为外科手术之外的另一合理的选择。,外科治疗,人工瓣膜置换术为治疗成人主动脉瓣狭窄的主要方法。,重度狭窄（瓣口面积,50mmH
7、g,）伴心绞痛、晕厥或心力衰竭症状为手术指征。,无症状的重度狭窄患者，伴有进行性心脏增大和（或）明显左心室功能不全，也应考虑手术。,术后的远期预后优于二尖瓣疾病和主动脉瓣关闭不全的换瓣患者。,主动脉瓣狭窄行主动脉瓣置换术的建议,1,、出现症状的重度,AS,患者。,2,、行冠状动脉旁路外科手术的重度,AS,患者。,3,、行主动脉或其它心脏瓣膜外科手术的重度,AS,患者。,4,、行冠状动脉搭桥手术或行主动脉或其它心脏瓣膜外,科手术的中度,AS,患者。,5,、无症状的重度,AS,患者伴左室收缩功能不全,a,对运动的异常反应（如低血压）,a,室性心动过速,b,显著或过分的左室肥厚（,15mm,）,b,瓣膜面积,0.6cm2 b,6,、无,5,项中的表现，对无症状患者预防猝死。,
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