粒缺伴发热的指南解读教学内容.ppt

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中国粒缺伴发热指南发表,中华血液学杂志,2012,年,8,月第,33,卷第,8,期,中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用指南,中华医学会血液学分会,中国医师协会血液病医师分会,中国粒缺伴发热指南：制定依据,参考国外指南,IDSA,发热和中性粒细胞缺乏患者治疗指南,（,2010,）,欧洲,ESMO,中性粒细胞缺乏相关发热临床实践指南,（,2010,）,亚太地区,伴中粒缺乏和原因不明发热的肿瘤患者临床管理指南,（,2005,）,结合国内资料,流行病学资料,细菌耐药监测,抗菌药物临床应用的观察和经验总结,中华血液学杂志,2012,年,8,月第,33,卷第,8,期,693-696,页,新指南如何指导血液科抗感染临床实践？,指南实践的核心：,遵循诊治流程,抗菌药物的调整,初始经验性抗菌,药物治疗,患者,风险评估,中华血液学杂志,2012,年,8,月第,33,卷第,8,期,指南实践的核心：,遵循诊治流程,抗菌药物的调整,初始经验性抗菌,药物治疗,患者,风险评估,中华血液学杂志,2012,年,8,月第,33,卷第,8,期,定 义,中性粒细胞缺乏：,指外周血中性粒细胞绝对计数（,ANC,）,0.5,10,9,/L,，或预计,48h,后,ANC,0.5,10,9,/L,；,严重,中性粒细胞缺乏指,ANC,0.1,10,9,/L,发热：,指单次,口腔温度测定,38.3,，或,38.0,持续超过,1,小时,中华血液学杂志,2012,年,8,月第,33,卷第,8,期,粒缺伴发热是血液科的常见患者类型,患者在,1,个疗程化疗后，发生与中性粒细胞缺乏有关的发热的比例,1,：,Freifeld AG,et al.Clin Infect Dis.2011;52(4):e56-93,胡龙华,.,中华医院感染学杂志,2002,年第,12,卷第,3,期：,191-192,de Naurois J,et al.Annals of Oncology 2010;21(Supplement 5):v252v256,在国内医疗条件下，当外周血,WBC,0.510,9,/L,时，感染发生率可能达到,95.3%98.1%,2,造血系统恶性肿瘤患者粒缺感染相关死亡率高达,11%,3,关于发热定义：注意事项,测量方法：,中国指南与,IDSA,指南一致，,未推荐腋温,：因腋温使用不令人满意，不能准确地反映核心体温。,中性粒细胞缺乏期间应,避免测定直肠温度和直肠检查,，以防止定植于肠道的微生物进入周围黏膜和软组织。,由于患者的临床表现差异较大，,临床判断,在决定患者是否需要抗菌药物治疗时起着关键作用。,即使患者不能满足上述定义，需要医生仔细甄别是否应用抗菌药物治疗，例如，对于全身状况不良的患者，尤其是老年患者应警惕感染时可能无发热或低体温表现。,中华血液学杂志,2012,年,8,月第,33,卷第,8,期,Freifeld AG,et al.Clin Infect Dis.2011;52(4):e56-93,指南实践的核心：,遵循诊治流程,抗菌药物的调整,初始经验性抗菌,药物治疗,患者,风险评估,中华血液学杂志,2012,年,8,月第,33,卷第,8,期,为什么将风险评估作为治疗起点？,不同患者看似相同，其实不同,患者风险评估：现代医学中常用的方法,在患者风险评估基础上给予治疗，体现了“个体化治疗”的精神，故在各领域治疗中得到广泛应用。,哮喘,根据新的哮喘治疗指南（,GINA,）：,哮喘治疗时首先要评估患者的哮喘控制水平，然后在阶梯治疗方案中选择相应的级别给予个体化治疗,心脑血管病,所有国内外心脑血管病防治指南一致要求：,患者风险评估是心血管危险因素（血压、血脂）干预的第一步，以此决定治疗强度及治疗目标值,粒缺伴发热患者风险评估的必要性：,防不足,&,防过度,防不足,尽管经过经验性广谱抗菌药物治疗，大多数患者均可平稳度过中性粒细胞缺乏期，但也有少数患者可发生严重的并发症，甚至危及生命,中华血液学杂志,2012,年,8,月第,33,卷第,8,期,防过度,而对于全身状况良好、粒细胞缺乏时间短暂的患者，临床工作中可能存在治疗过度的情况。,应将危险分层作为粒缺伴发热患者治疗开始前必要的工作：,高危,&,低危患者定义,中华血液学杂志,2012,年,8,月第33,卷第,8,期,高危患者：,符合以下任一项标准均被认为是高危患者,严重中性粒细胞缺乏（,ANC,0.110,9,/L,）或预期粒缺持续,7,天,有任一种医学合并症,（包括但并不限于）,血液动力学不稳定,口腔或胃肠道粘膜炎，吞咽困难,胃肠道症状，包括腹痛、恶心、呕吐或腹泻,新发的神经系统改变或精神症状,血管内导管感染，尤其是导管隧道感染,新发的肺部浸润或低氧血症，或有潜在的慢性肺部疾病,肝功能不全（定义为转氨酶水平,5,倍正常上限）,肾功能不全（定义为肌酐清除率,30ml/min),低危患者：,中性粒细胞缺乏（,ANC4,周或至病灶愈合、症状消失,由金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌或分枝杆菌所引起的导管相关性血流感染,在拔除导管的同时全身应用抗菌治疗至少需要,14,天,适当的抗菌药物应持续用于至少整个中性粒细胞减少期间（直至,ANC0.5109/L,），如临床需要，用药时间可再延长。,中华血液学杂志,2012,年,8,月第,33,卷第,8,期,抗菌药物治疗的疗程（,2,）,临床状况,疗程,对耐甲氧西林凝固酶阳性的金葡菌败血症,糖肽类、利奈唑胺等治疗至少,14,天，合并迁徙性病灶者还要适当延长,对耐甲氧西林凝固酶阴性的葡萄球菌、肠球菌败血症,体温正常后需持续抗菌药物治疗,5-7,天,1,对无法解释的发热患者,建议初始治疗持续至血细胞有明显的恢复迹象；一般在,ANC,0.510,9,/L,时停药。,如果适当的疗程已经结束、已证实感染的所有症状和体征消失、仍旧有中性粒细胞减少的患者,可以考虑执行预防性用药方案直至血细胞恢复,2,。,Linda S.Clinical Infectious Diseases 1997;25:24759.,Raad II,Escalante C,et al.Cancer 2003;98:103947.,高危患者：,符合以下任一项标准均被认为是高危患者,严重中性粒细胞缺乏（,ANC,0.110,9,/L,）或预期粒缺持续,7,天,有任一种医学合并症,（包括但并不限于）,血液动力学不稳定,口腔或胃肠道粘膜炎，吞咽困难,胃肠道症状，包括腹痛、恶心、呕吐或腹泻,新发的神经系统改变或精神症状,血管内导管感染，尤其是导管隧道感染,新发的肺部浸润或低氧血症，或有潜在的慢性肺部疾病,肝功能不全（定义为转氨酶水平,5,倍正常上限）,肾功能不全（定义为肌酐清除率,30ml/min),低危患者：,中性粒细胞缺乏（,ANC0.510,9,/L,）预期在,7,天内消失，无活动性合并症，同时肝肾功能正常或损害较轻并且稳定,中国粒缺伴发热指南,对于粒缺伴发热患者的分层：,粒缺伴发热患者的分级评估,低危患者：,中性粒细胞缺乏（,ANC0.510,9,/L,）预期在,7,天内消失，,无活动性合并症，同时肝肾功能正常或损害较轻并且稳定,高危患者：,I,级：,严重中性粒细胞缺乏（,ANC,0.1109/L,）或预期粒缺持续,7,天，,无活动性合并症，同时肝肾功能正常或损害较轻并且稳定,II,级：严重中性粒细胞缺乏（,ANC,0.110,9,/L,）或预期粒缺持续,7,天，,并符合以下任一项标准,有任一种医学合并症,（包括但并不限于）,血液动力学不稳定,口腔或胃肠道粘膜炎，吞咽困难,胃肠道症状，包括腹痛、恶心、呕吐或腹泻,新发的神经系统改变或精神症状,血管内导管感染，尤其是导管隧道感染,新发的肺部浸润,或低氧血症，或有潜在的慢性肺部疾病,肝功能不全（定义为转氨酶水平,5,倍正常上限）,肾功能不全（定义为肌酐清除率,30ml/min),粒缺伴发热患者的分级评估,粒缺伴发热（低,/,中,/,高危）,（主要以白血病为主,）,40-50%,低危（,10%,）,粒缺伴发热患者的分级治疗,I,级（,20-30%,）,高危（,30-40%,）,舒普深,ANC0.510,9,/L,预期在,7,天内消失；,无活动性合并症；,同时肝肾功能正常或损害较轻并且稳定；,ANC,0.110,9,/L,或粒缺持续,7,天；,无活动性合并症；,同时肝肾功能正常或损害较轻并且稳定；,碳青霉烯,有效,重新评估；,G+,；,Fungus,；,（,CR,）,G-,；,ANC,0.1109/L,或粒缺持续,7,天；,一种或多种医学合并症；,肝,/,肾功能不全；,II,级（,10%,）,无效,评估：,G+,；,Fungus,；（,CR,）,G-,Time,72h,5-7,天,10-14,天,碳青霉烯治疗粒缺伴发热的高危患者,评估时间轴,退热,未退热,舒普深,碳青霉烯维持,舒普深,碳青霉烯维持,三、四代头孢或酶抑制剂,停药,G+,真菌,(?),舒普深,G+,真菌,(?),碳青霉烯维持,G+,真菌,舒普深,+X,真菌,X+,舒普深,48,“应将,危险分层,作为中性粒细胞缺乏伴发热患者治疗开始前必要的工作”,“初始经验性治疗,使用碳氢霉烯疗效不佳时,，除,还要考虑对碳氢霉烯耐药的,G-,菌（包括非发酵菌）感染可能性，,可选用非发酵菌效果较好的药物，如头孢哌酮,-,舒巴坦”,中国粒缺伴发热,指南推荐,病例分享,患者吴,XX,，女性，,49,岁，,2013,年,08-29,确诊为,急性粒细胞白血病,部分分化型（,M2,型,），,予,IA,方案诱导化疗,一疗程达到,PR,。,9-29,再次入院，复查骨穿，形态示本病,PR,，原幼,7.5%,；,MRD,：,0.0,*,10E-4,。,10-01,再予,IA,方案再诱导化疗。,疾病进展,化疗,+7,天，,2013-10-7,血象：,WBC,：,0.34*10E9/L,，,N,：,0.08*10E9/L,，血红蛋白,63g/L,血小板,103*10E9/L,。,10-15,出现,畏寒寒战，,发热，体温最高,39.1,度，上颚充血、红肿，伴疼痛，,予美罗培南联合,万古霉素抗感染,治疗。同时抽取外周血静脉导管血培养，完善,GM,PCT,检查。体温未得到控制。其他基本生命体征平稳。,10-17,出现右手腕处红肿疼痛，右,前臂,进行性肿痛伴,高,热，,局部肿胀明显，皮温增高，皮下有波动感，表皮呈褐色样改变。再次抽取外周血静脉导管血培养，调整原方案为舒普深、万古霉素、伏立康唑抗感染治疗。,治疗效果,10-18,始,患者,热峰下降，体温,逐渐恢复,正常,，右上肢肿痛,略改善,，,等待血象回升，于,10-30,行,创口脓液引流,术,，脓,性引流物约,40ml,。,分泌物送检培养及药敏,。,检查结果回报：,GM,试验阴性；,PCT 0.686外周血、导管血培养示：嗜麦芽寡养单胞菌,脓液培养结果,转归,2013-11-11,患者右上肢患处较前,明显,好转，已无脓液引出,，,部分伤口已愈合,。,血常规示：,WBC 4.4710,9,/L,，,N：,3.8110,9,/L,，,HGB 74g/l,，,PLT 19610,9,/L,。,11-16,患者出院。停用静脉用抗生素，继续局部换药。,Take home message,一个核心：,遵循诊治流程,抗菌药物的调整,初始经验性抗菌,药物治疗,患者,风险评估,中华血液学杂志,2012,年,8,月第,33,卷第,8,期,个体化应用,：两个实践要点,中华血液学杂志,2012,年,8,月第,33,卷第,8,期,要点,1,：风险评估是起点,区分低危和高危患者，避免治疗“不足”和治疗“过度”,要点,2,：认识病原菌流行病学分布规律是重点,经验性治疗,个人臆想，应该建立在对病原菌流行病学规律和耐药规律充分认识的基础上,谢 谢,谢 谢！,放映结束,感谢各位的批评指导！,让我们共同进步,