压疮的分类及护理讲课教案.ppt

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,东海县人民医院神经内科,*,单击此处编辑母版标题样式,2025/5/14 周三,东海县人民医院神经内科,PI,及其他损伤 的分期和护理,2025/5/14 周三,东海县人民医院神经内科,常见的,皮肤损伤,失禁相关性皮炎（,IAD,）,压力性损伤,（,PI,）,皮肤撕裂伤（,Tears,）,2025/5/14 周三,东海县人民医院神经内科,2016 National Pressure Injury Definition,定义,压力性损伤是,发生皮肤和,/,或潜在皮下软组织的局限性损伤,，,通常发生在,骨隆突处,或,与医疗器械,或,其他设备有关的损伤,。表现为局部组织受损但表层完整或开放性溃疡并可能伴有疼痛,剧烈和,/,或持续存在的压力或压力联合剪切力可导致压力性损伤出现,2025/5/14 周三,东海县人民医院神经内科,分期判断标准,1,期,2,期,3,期,4,期,深部组织损伤（,SDTI,）,难以分期的深部压疮（,Unstagebal,）,2025/5/14 周三,东海县人民医院神经内科,1,期,皮肤完整的指压不变白的红斑,局部表皮完整，出现非苍白性发红，深肤色人群可能会有不同的表现,局部呈现的红斑或感觉，温度或硬度的变化可能先于视觉变化,颜色改变不包括紫色或褐红色变化,2025/5/14 周三,东海县人民医院神经内科2025/5/14 周三,东海县人民医院神经内科,1,期处理要点,1,减压和预防剪切力,2,纠正营养不良,3,管理失禁,4,治疗和控制并发症,5,温水清洗皮肤和局部,6,使用泡沫敷料保护局部和营造有利于修复的环境,7 3-5,天更换和观察评价,1,次，,Braden,量表动态评估每日,1,次（住院患者）,2025/5/14 周三,东海县人民医院神经内科,2,期,部分皮层缺损，真皮层暴露,基底面呈,粉红色或红色，潮湿,可能,呈现完整或破裂的血清性水疱,脂肪层和,更深的组织未暴露,无肉芽组织、腐肉和焦痂,2025/5/14 周三,东海县人民医院神经内科,2025/5/14 周三,东海县人民医院神经内科,2,期压疮处理要点,减压和预防剪切力,纠正营养不良,治疗和控制并发症,温水清洗皮肤和局部,使用泡沫或水胶体敷料，,3-5,天更换和观察一次,2025/5/14 周三,东海县人民医院神经内科,3,期,全层组织缺失,可见皮下脂肪暴露,但骨头、肌腱、肌肉未外露,有腐肉存在,但组织缺失的深度不明确,可能包含有潜行和隧道,2025/5/14 周三,东海县人民医院神经内科,3,期,2025/5/14 周三,东海县人民医院神经内科,3,期压疮处理要点,清创 自溶清创结合锐气清创，提高清创效果，降低操作风险,抗感染引流 含银敷料填充潜行，隔日更换一次,减压和间歇活动方案,纠正营养不良或补充伤口修复所需的各种营养液,治疗和控制并发症,物理干预辅助治疗 红外线或红光、负压伤口治疗,定期评价效果，调整计划 根据渗液、面积和组织类型调整敷料直至愈合,健康指导 提高患者及家属的依从性,2025/5/14 周三,东海县人民医院神经内科,4,期,全层组织缺失,伴有骨、肌腱或肌肉外露,伤口床的某些部位有腐肉或焦痂,常常有潜行或隧道,2025/5/14 周三,东海县人民医院神经内科,4,期压疮处理要点,清创 自溶清创结合锐气清创，提高清创效果，降低操作风险,抗感染引流 含银敷料填充潜行，隔日更换一次,减压和预防剪切力,纠正营养不良或补充伤口修复所需的各种营养,治疗和控制并发症,物理干预辅助治疗，红外线 红光负压伤口治疗 负压值,-125mmHg,工作模式：吸引,5,分钟间歇,2,分钟，在家庭中治疗，隔日门诊就诊更换敷料和评估调整,2025/5/14 周三,东海县人民医院神经内科,深部组织损伤,(DTI),（,deep tissue injury),局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或有瘀伤，或充血水疱,受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷,伤口可能会迅速发展，暴露组织损伤的实际程度或可自行消失而不出现组织损伤,2025/5/14 周三,东海县人民医院神经内科,SDTI,护理措施,1,减压和预防剪切力,2,制定营养食谱，纠正营养不良,3,治疗和控制并发症,4,温水清洗皮肤和局部,5,清创前使用泡沫或水胶体敷料,.3-5,天更换和观察,1,次,6,水凝胶自溶清创结合保守性锐气清创逐步分次清除坏死组织,7,清创后准确分期，按照,3,期或,4,期压疮处理方案执行,至少每周评估一次伤口处理效果，根据结果调整方案。,2025/5/14 周三,东海县人民医院神经内科,难以分期的压疮,(,Unstageable),由于伤口床被腐肉或焦痂覆盖，无法确定伤口具体程度,。去除腐肉或焦痂后，可为,3,期或,4,期压力性损伤,缺血性肢体或足跟处稳定的焦痂（如干燥、紧密贴附，完整没有红斑或波动感）不应被软化或移除,2025/5/14 周三,东海县人民医院神经内科,2025/5/14 周三,东海县人民医院神经内科,难以分期压疮处理要点,局部分次逐步清除坏死组织，特别注意患者和护理安全，以不引起出血和创伤为原则,根据患者病情和主观愿望，制定可行的短期目标和中长期目标,至少每周测量压疮伤口的大小，深度,与医生沟通，讨论可行的护理措施纠正营养不良，控制原发病,与患者和家属沟通，定期反馈治疗效果,指导患者家属出院后在家庭中预防压疮的技巧和方法,2025/5/14 周三,东海县人民医院神经内科,失禁相关性皮炎（,IAD,）定义,失禁相关性皮炎,(Incontinence Associated Dermatitis,，,IAD),指因,大小便失去控制,所引起的,局部皮肤炎症,，常发生在腹股沟、臀部、大腿内侧等处,可表现为皮肤表面的,红斑、浸渍、水肿,、,大疱、糜烂或皮肤的二次感染,鉴别：湿疹、汗疹、药物过敏疹,Gray M.Optimal Management of Incontinence-Associated Dermatitis in the ElderlyJ.,American Journal of Clinical Dermatology,2010,11(3):201-210.,Joyce MB,Gray M,et al,.MASD Part 2:Incontinence-Associated Dermatitis and Intertriginous Dermatitis:A consensus J.J Wound Ostomy Continence Nurs,2011,38(4):359-370.,2025/5/14 周三,东海县人民医院神经内科,IAD,常见部位,1.,肛周,2.,臀沟,左下臀,右下臀,左上臀,右上臀,7.,生殖器（阴唇,/,阴囊）,8.,下腹部,/,耻骨弓上,9.,外阴部与大腿之间褶皱,左大腿内侧,右大腿内侧,12.,左大腿后面,13.,右大腿后面,Nancy Chatham.How to manager incontinence-associated dermatitis.Wound Care Advisor,May/June 2012,Issue 1,Number 1,2025/5/14 周三,东海县人民医院神经内科,失禁相关性皮炎（,IAD,）分度,轻度,中度,重度,伴有真菌感染,Dorothy D.Incontinence-Associated Dermatitis-Consensus Statements,Evidence-Based Guidelines for Prevention and Treatment,and Current Challenges.J Wound Ostomy Continence Nurs.2012;39(3):303-315.,2025/5/14 周三,东海县人民医院神经内科,皮肤,干燥完整,轻度发红,边界不清,触诊,皮温稍高,患者有烧灼感、刺痛或其它不适,轻度,IAD,2025/5/14 周三,东海县人民医院神经内科,皮肤鲜红或深红（皮肤颜色深）,皮肤发亮、湿润,有出血点,皮肤缺损,面积,小,有时可见小水泡,有疼痛感,中度,IAD,2025/5/14 周三,东海县人民医院神经内科,部分皮层缺失,伴有出血,大面积皮肤剥落受损、水疱和渗出,皮肤表现白色、黄色,深红或紫色,重度,IAD,2025/5/14 周三,东海县人民医院神经内科,真菌感染,IAD,伴有真菌感染,任何阶段,IAD,都可能发生,表现为红色（或白、黄、深红或紫色）,区域边缘有斑点,丘疹或一片红斑,2025/5/14 周三,东海县人民医院神经内科,国际皮肤撕裂伤咨询小组,(,ISTAP,),皮肤撕裂伤（,Tears,）定义：,撕裂伤,是由于,剪切力、摩擦力或钝力,引起皮肤层分离,表现为,部分皮层损伤,（表皮与真皮分离）或,全层皮肤损伤,（表皮和真皮都与深部组织分离）,鉴别：压疮、胶布过敏水疱破溃、切割伤等,LeBlanc K,Baranoski S.Skin Tears:State of the Science:Consensus Statements for the Prevention,Prediction,Assessment,and Treatment of Skin TearsJ.ADVANCES IN SKIN&WOUND CARE,2011,，,24(9):2-15,2025/5/14 周三,东海县人民医院神经内科,皮肤撕裂伤（,Tears,）分级判断标准 （,2011,年,ISTAP,）,1a,级,1b,级,2a,级,2b,级,3,级,LeBlanc K,Baranoski S.Skin Tears:State of the Science:Consensus Statements for the Prevention,Prediction,Assessment,and Treatment of Skin TearsJ.ADVANCES IN SKIN&WOUND CARE,2011,，,24(9):2-15,STAR,分级系统：,2025/5/14 周三,东海县人民医院神经内科,伤口边缘可以,复位,到正常解剖位置（,无组织缺损）,皮肤或皮瓣颜色,不苍白、暗淡或发暗,（,无缺血,）,1a,级,2025/5/14 周三,东海县人民医院神经内科,伤口边缘可以,复位,到正常解剖位置（,无组织缺损,）,皮肤或皮瓣颜色苍白、暗淡或发暗,（,有缺血,）,1b,级,2025/5/14 周三,东海县人民医院神经内科,伤口边缘,不能复位,到正常解剖位置（,有组织缺损,）,皮肤或皮瓣颜色不苍白、暗淡或发暗,（,无缺血,）,2a,级,2025/5/14 周三,东海县人民医院神经内科,伤口边缘,不能复位,到正常解剖位置（,有组织缺损,）,皮肤或皮瓣颜色,苍白、暗淡或发暗,（,有缺血,）,2b,级,2025/5/14 周三,东海县人民医院神经内科,3,级,：皮瓣完全缺失,2025/5/14 周三,东海县人民医院神经内科,2025/5/14 周三,东海县人民医院神经内科,2025/5/14 周三,东海县人民医院神经内科,2025/5/14 周三,东海县人民医院神经内科,2025/5/14 周三,东海县人民医院神经内科,2025/5/14 周三,东海县人民医院神经内科,2025/5/14 周三,东海县人民医院神经内科,2025/5/14 周三,东海县人民医院神经内科,2025/5/14 周三,东海县人民医院神经内科,有奖问答：,2025/5/14 周三,东海县人民医院神经内科,2025/5/14 周三,东海县人民医院神经内科,2025/5/14 周三,东海县人民医院神经内科,2025/5/14 周三,东海县人民医院神经内科,5,皮肤损伤的类型程度,2025/5/14 周三,东海县人民医院神经内科,图片,1,损伤性质,程度,判断依据,图片,2,损伤性质,程度,判断依据,图片,3,损伤性质,程度,判断依据,图片,4,损伤性质,程度,判断依据,2025/5/14 周三,东海县人民医院神经内科,图片,5,损伤性质,程度,判断依据,图片,6,损伤性质,程度,判断依据,图片,7,损伤性质,程度,判断依据,图片,8,损伤性质,程度,判断依据,2025/5/14 周三,东海县人民医院神经内科,图片,9,损伤性质 程度判断依据,图片,10,损伤性质 程度判断依据,图片,9,损伤性质 程度判断依据,图片,12,损伤性质 程度判断依据,图片,11,损伤性质 程度判断依据,2025/5/14 周三,东海县人民医院神经内科,谢谢您的聆听！,此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！,感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢,