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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,胃食管反流病,Gastroesophageal reflux disease,武汉大学中南医院消化内科,陈志芬,一、概念,胃食管反流病（Gastroesophageal reflux disease,GERD,）：是指胃十二指肠内容物反流入食管而产生烧心、反酸等症状，可引起反流性食管炎以及咽喉、气管等食管以外的组织损伤。,无糜烂食管反流病（non-erosive esophageal reflux disease,NERD,）,:有胃内容物反流到食管引发的典型的GERD症状，内窥镜检查没有发现可见的食管粘膜损伤。,反流性食管炎（reflux esophagitis,RE,）：是指胃十二指肠内容物反流入食管而引起食管黏膜糜烂、溃疡等改变。,Barrett 食管（,BE,）：食管黏膜因受反流物的慢性刺激，食管与胃交界处的齿状线2cm以上的食管黏膜鳞状上皮被化生的柱状上皮所代替。,二、GERD流行病学,GERD,是最常见的消化病之一。,（京、沪两地流行病学调查资料）,西方,：,715%人群有胃食管反流症状，4060岁多发，男女无差异，但RE男性多于女性(23:1)。,潘国宗,中华消化 1999;4,NERD占GERD的大多数，约70%。,Fass R.Am j Gastroeuterol 2003;98(supol):s2-s7,国内,：,症状发病率 8.97%,GERD,发病率 5.77%,RE发病率 1.92%,潘国宗,中华消化 1999;4,广东省社区人群调查3338人，年龄18-90岁，均龄42.616.4岁，查出GERD症状人群83例，男38例，女45例，按2000年第五次全国人口普查结果，经过年龄、性别标准化后，GERD患病率为2.3%。GERD的症状人群就诊率为45.8%。,中华消化杂志2003,23(11):6541,三、病因与发病机制,Etiology of reflux,Modlin 1997,胃,Sphincter,of Oddi,胆,胰腺,十二指肠,胆汁反流,酸反流,5 cm,Fiber optic catheter,pH catheter,食道,LES,GERD 的病因与发病机制,食管抗反流机制减弱,抗反流屏障减弱,食管对反流物的清除能力下降,食管黏膜抵抗力下降,反流物对食管黏膜攻击作用,食管以外的损伤,背景材料,GERD的,背景材料,食管、LES动力障碍 GERD,酸、胆汁酸,攻击因子,是动力障碍引起的酸相关性疾病，,不仅是LES功能障碍，食管收缩、,胃的排空均有异常,不仅是酸，要重视十二指肠液对食,管黏膜的损害,Barret食管是食管腺癌的癌前病变,GERD的发病机制,反流的机制,反流机制有三种：,（1）LES的暂时性松弛，,（2）腹压增高，,（3）LES压力降低。,LES暂时性松弛由迷走神经反射调节。LES压力降低时腹压增高使反流发生增多。食管裂孔疝时LES压力降低且LES暂时性松弛的频率增加。,食管酸清除，食管粘膜屏障,食管的防御食管炎的作用有四种：,（1）食管胃连接部的抗反流功能,（2）食管中反流物的有效清除，,（3）反流的酸被唾液碳酸氢盐中和,（4）完整的粘膜屏障。,GERD病人常有食管酸清除时间的延长,食管炎病人50%有酸清除时间的延长。,食管蠕动 反流物排入胃内,食管残留微酸 唾液中和,酸清除功能,食管运动,功能异常,食管黏膜,损伤,关系,酸消化性攻击减弱了细胞连接，导致细胞间隙增宽并使酸穿透增加,酸,胃蛋白酶碳酸氢盐,神经末梢,1,2,3,细胞紧 密连接,增宽的 细胞,连接,酸和胃蛋白酶的穿透使酸与神经末梢接触和破坏细胞间机制，导致细胞破裂和粘膜受损,酸,胃蛋白酶碳酸氢盐,4,5,神经,末梢,pH对胃内胃蛋白酶的影响,Adapted from Berstad 1970,0,20,40,60,80,100,胃蛋白酶最大活性,%,1,2,3,4,胃液 pH,四、病理,1999年全国GERD研讨会标准：,食管鳞状上皮增生，包括基底细胞增生超过3层和上皮延伸。,黏膜固有层乳头向表面延伸，达上皮层厚度的2/3，浅表毛细血管扩张，充血和（或）出血。,上皮层中性粒细胞和淋巴细胞浸润。,黏膜糜烂或溃疡形成，炎性细胞浸润，肉芽组织形成和（或）纤维化,胃食管连接处以上出现Barrett食管。,五、临床表现,反流症状 反酸、反食、嗳气等,反流物刺激食管引起的症状 烧心、胸痛、吞咽痛等,食管以外刺激的临床表现 咳嗽、哮喘及咽喉炎,并发症,1.上消化道出血,2.食管狭窄,3.Barrett食管,GERD相关表现,食管,糜烂性食管炎,食管溃疡,食管狭窄,Barretts 食管,食管腺癌,食管外,哮喘,慢性咳嗽,反流性喉炎,牙侵蚀症,肺纤维症,Clark et al.,Postgrad Med,.1996;100:95-108.,GERD的症状,食管,烧心,反流,胸痛（非心源性）,吞咽困难,吞咽疼痛,嗳气,食管外,哮鸣，咳嗽,气哽,声嘶,咽喉痛,上腹痛,异球征,Clark et al.,Postgrad Med,.1996;100:95-108.,GERD警报症状,吞咽困难：,声音嘶哑,出血,体重,8周正规治疗无效,非心源性胸痛,The frequency of acid reflux symptoms is directly related to the degree of esophageal acid exposure,Joelsson&Johnsson 1999,esophageal acid exposure,%time pH 4,Time of day,Genval workshop:definition of GERD,All individuals exposed to the risk of physical complications from gastro-esophageal reflux,or,Dent,et al;1999,The term”GERD”should be used to include,Who experience clinically significant impairment of health-related well-being(quality of life)due to reflux related symptoms,after adequate reassurance of the benign nature of their symptoms,Dent et al;1999,NERD定义,NERD是一组异质性疾病，可能包含几个亚型。,“微小病变”,RE的早期改变?,内镜下没有发现的病变?,NERD,症状,总反流程度,正常，对pH4,的轻微反,流高敏,酸反流,NERD病人可能由不同的病人亚群组成,NERD症状产生机制,食管酸暴露不是诱发烧心症状的唯一机制,影响对酸暴露感知的因素,酸分流在食管的分布范围,反流物成分,食管敏感性,精神因素,Tack:Aliment Pharmacol Ther 2004;19(Suppl 1):26-34,滴酸试验（Bernstein testing）,方法：在LES上约10cm处，,NS,0.1NHClNS,均以6ml/min速度各滴入10min。,NERD对酸敏感性差异有显著意义。食管酸暴露不是诱发烧心症状的唯一机制。,NERD患者对PPI(耐信)治疗反应不同。,问卷调查显示，NERD对恐怖、焦虑、抑郁、偏执等不同。,NERD的亚型,NERD,50%,NERD(+),过度酸暴露,50%,NERD(-),正常酸暴露,63%,NERD(-)SI(-),非酸相关,37%,NERD(-)SI(+),酸相关,显微镜下RE,酸敏感食管,功能性烧心,SI=pH4时烧心发作数/总烧心发作数,Marrinez:Aliment Pharmcol Ther 2003;17:537-45,NERD病人存在细胞间隙扩张,正常人,NERD,DGER,10年随访并未发展成食管炎,即使有minimal change也很少改变,未经治疗的反流病人中，严重RE病人5%,尚缺乏足够的长期随访资料,Dent J,et al.,Gut,.1999;44(suppl 2):S1-S16,Isolauri J,et al.,Ann Surg,.1997;225:295-299,NERD的病程,NERD的自然病程,小样本的随访报告,Mcdougall:Eur J Gastroenterol 1997,(34.5年随访),RE(n=28),11%Barret食管,NERD with abnormal pH(n=17)24%RE,NERD with Normal pH(n=32)12%RE,Pace:Dig Liver Dis 2004,(5年随访),NERD with abnormal pH(n=18)17/18RE,RE反流类型,*Nonerosive reflux disease.Venables et al,Scand J Gastroenterol.1997;32:965-973.,68%NERD*(n=677),32RE(n=316),轻度 中度 重度,RE和NERD 病人烧心症状严重程度比较,进展为食管炎,RE,yes,NERD,no,症状复发,both yes(RE:NERD=90%:75%),症状的严重性（无差别）,24 hr.pH 测定,RE:75%异常,NERD:50%-66%异常,生活质量（相同）,RE与NERD的鉴别,概念与进展,严重,轻微,NERD,RE,Stricture BE Cancer,由于同样的病理生理机制引起的一系列临床表现“疾病谱”,传统观念GERD Spectrum Of Disease,新观念GERD-3 种相对独立的疾病,传统观念与新观念,NERD是GERD的早期,GERD的严重程度主要取决于食管炎的程度,GERD治疗以黏膜愈合为主,NERD和RE可能是相互独立的形式,更强调症状对生活质量的影响,GERD治疗以黏膜愈合和缓解症状为主,六、GERD的内镜分类,Jones R et al.,Eur J Gen Pract,.1995;1:149.,非融合性糜烂,融合性糜烂,30%,12%,环周糜烂,溃疡巴瑞特食管狭窄,2%,2%,正常粘膜,22%,32%,红斑,GERD,病人的内镜表现(,N=789),Savery-Miller内镜分级系统(1978),I级 单个糜烂或渗出性病变，仅局限在一条纵行皱褶上,II级 多发糜烂或渗出性病变，累及一条以上的纵行皱褶,III级 环状的糜烂或渗出性病变，或两者皆有,IV级 溃疡、狭窄或食管缩短，单一或合并存在,V级 Barrett上皮，孤立性或合并I至IV级的病损,GERD:Savary-Miller grade 1,1,2,3,Paulus;1997,GERD:Savary-Miller grade 2,GERD:Savary-Miller grade 3,GERD:Savary-Miller grade 4,GERD Los Angeles分类（1994）,级 粘膜破损 大小范围,A 局限于粘膜皱壁 5 mm,C 破损在顶部融合，不环绕全壁 75%,D 破损相连呈环周 75%,反流性食管炎内镜下洛杉矶分级,Mucosal breaks confined to the mucosal fold,each no longer than 5 mm,At least one mucosal break longer than 5 mm confined to the mucosal fold but not continuous between two folds,Mucosal breaks that are continous between the tops of mucosal folds but not circumferential,Extensive mucosal breaks engaging at least 75%of the esophageal circumference,Grade A,Grade B,Grade C,Grade D,Stomach,Stomach,Stomach,Stomach,LA-A,LA-B,LA-C,LA-D,24h食管pH监测：,是GERD重要的诊断方法；,检查前三天停用抑酸药及动力药；,常用观察指标：24h内pH4的总百分时间，pH4的次数，最长反流时间。,食管测压,：,LES静息压为10-30mmHg，LES6mmHg易致反流。可作为辅助性诊断方法。,滴酸试验,：,滴酸过程中胸骨后痛，烧心等症状为阳性；,症状出现在滴酸过程的15min之内。,七、诊断与鉴别诊断,GERD诊断要点,临床诊断,症状 典型 反酸、反食、烧心,不典型 非心源性胸痛、咳嗽、哮喘,PPI试验 20mg 2日7天,炎症诊断 内镜 病理？,试验室诊断 24小时pH监测、核素、,滴酸试验,上消化道内镜,钡餐,食管pH,_,便携式,BRAVO pH system,食管测压,胆红素检查,GERD诊断,GERD,诊断步骤,症状（）,内镜检查,PPI,试验,（）,（）,（）,（）,Losec,试验,内镜检查,24小时pH监测,24小时pH监测,随访,随访,（）,（）,（）,（）,（）,（）,（）,（）,其他,哮喘,五官科症状,胸痛,NERD,RE,是否需作PPI试验和剂量,GERD实际发生率,PPI试验金字塔,100%,yes,no,症状,内镜,24小时pH,GERD,RE,NERD,GERDRE,/,NERD的判断标准,八、治疗,消除症状,治愈,RE,预防复发,目的,GERD治疗进展,减少胃食管反流,减低反流液的酸度,增强食管清除力,保护食管粘膜,GERD的综合治疗,Lifestyle modifications,Reduce weight,Stop smoking,Elevate head,of bed,Avoid,Reflux-promoting,drugs,Eat small meals,No late meals,Reduce fat,Reduce alcohol,caffeine,Modification,抑酸是主要治疗措施,粘膜保护剂作用甚微,促动力剂效果,需维持治疗,注意胆盐在GERD中作用,药物治疗,渐增法（step up）,H,2,RA小量大量PPI,渐减法（step down）,PPI足量减量混合使用,疗效费用无差异，随病人而定,稳定法（step in),剂量不变,GERD治疗方法,维持治疗,GERD病人复发带来的问题:,产生并发症,持续影响生活质量,多次就诊的费用,检查的费用,维持治疗的目标,消除症状,损伤黏膜的愈合,处理及预防并发症,预防复发,GERD长期治疗的方法,On-demand,GRED非药物治疗,一、介入治疗,射频,内镜下结扎缝合,内镜下胃底折叠术,内镜下注射法：玻璃树脂,内镜下放置体,二、外科手术,抗反流手术,便宜,不可,简便,注射法,中等,可,较难,折叠,贵,可,难,缝合,昂贵,不可,易,射频,价格,可恢复性,操作难度,几种介入方法的比较,治疗：,抑酸、促动力、抑酸促动力。,介入治疗前瞻性研究尚不健全,停药复发,维持治疗疗程、药物,GERD现存在问题,THE END,Thank you!,