类风温性关节炎-课件教学提纲.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,类风温性关节炎-课件,流行病学,类风湿关节炎几乎见于所有的种族和民族,在多数人群中，类风湿关节炎的患病率为0.3-1.5%,我国的发病率为0.32-0.36%,RA可以发生在任何年龄，但发病高峰在40-60岁,女性与男性患本病的比例为2-3:1,病因,（病因不清，可能与下列几种因素有关）,由抗原介导,多因素参与的自身免疫病,感染,免疫,内分泌,环境,遗传,RA,病理,类风湿关节炎的基本病理改变是,滑膜炎,(synovitis)。滑膜增生肥厚形成血管翳(,pannus)，类似肿瘤的浸润性生长，造成关节破坏、畸形及功能障碍。,血管炎可以,发生在关节外的任何组织，类风湿结节是血管炎的一种表现。,晨僵,(morning stiffness,),痛与压痛,关节肿,关节畸形,特殊关节受累的表现,关节功能障碍,关节表现,晨僵,概念：病变的关节在夜间静止不动后出现较长时间的(至少一小时)的僵硬，如胶粘着样的感觉。,出现在95以上的患者；,持续时间与关节炎症成正比，是疾病活动的指标之一；,主观性较强,关节痛与压痛,关节痛往往是最早的关节症状,最常出现的部位为,腕、掌指关节、近端指间关节、,其次是趾、膝、踝、肘、肩等关节,多呈,称性、对持续性,，但时轻时重,受累关节的皮肤可出现褐色色素沉着,关节肿,多因关节腔积液及关节周围软组织炎症引起，病程长者可因滑膜慢性炎症后肥厚而引起肿胀,对称性,常见为腕、掌指关节、近端指间关节、膝关节等,RA的关节受累特点,1、小关节,近端指间关节、掌指关节、腕关节,2、对称性,早期可为单侧受累,3、持续性,6周，因病程而异,4、晨僵,1小时,关节畸形,尺侧偏斜,屈曲畸形,天鹅颈畸形,钮孔花畸形,其它畸形,特殊受累关节,颈椎的可动小关节,颞颌关节,胸锁关节,环,杓,关节,髋关节,美国风湿病学会分级,根据本病而影响生活的程度分为四级,1、级：能照常进行日常生活和各项工作；,、级：可进行一般的日常工作和某种职业工作；,、级可进行一般的日常生活，但参加某种职业工作或其它项目活动受限；级：日常生活的自理和参与工作的能力均受限。,RA的关节外表现,1、全身表现,发热、乏力、体重下降,2、皮下结节,（,20%-30%，存在表示本病的活动）,3、血管炎,皮疹、皮肤溃疡、巩膜炎等,4、脏器受累,心脏、肾、肺、神经系统、血液系统、干燥综合征,类风湿结节(rheumatoid nodule),是本病较特异的皮肤表现，出现在20-30%患者,多位于关节隆突部及受压部位的皮下,大小不一、质硬、无压痛、对称性分布,提示本病的活动,与类风湿因子相关,实验室及其他检查,血常规,血沉(ESR),C反应蛋白(CRP),免疫复合物和补体,类风湿因子(RF),关节滑液,关节X线检查,血常规,可有轻至中度贫血,活动期患者可有血小板增高,白细胞数及分类多正常,血沉：,观察滑膜炎症和疾病活动性的指标，无特异性,C反应蛋白,：与疾病活动性有关,免疫复合物和补体,：70患者可出现各种类型的免疫复合物急性期和活动期血清补体增高,类风湿因子(,rheumatoid factor,),在常规临床工作中测得的为IgM,提示本病的严重性和活动性,也可出现在SLE,pSS,SSc,亚急性细菌性心内膜炎、慢性肺结核、高球蛋白血症等疾病,5的正常人也可以出现低滴度的类风湿因子,RA的特异性抗体,名 称,敏感性(%),特异性(%),类风湿因子,隐性类风湿因子,RA33抗体,SA抗体,角蛋白抗体,抗核周因子抗体,抗CCP抗体,抗P68抗体,RA相关核抗原抗体,50-70,70,25-45,37,33,48-92,60-70,50,60-90,80-89,92,99.6,78-97,87-95,70-90,98,70-90,87-90,影像学检查,X线,：,不适合早期诊断，晚期可作为金,标准,CT,：,对骨皮质的完整性关节间隙比X线,更理想。,高分辨CT,：提高CT空间分辨率，有助,于显示病变细微结构,MRI,：对滑膜炎诊断有帮助,1987年修订的RA诊断标准,1、,晨僵:,至少1小时(6周),2、多关节炎:,14个关节区中3个同时肿胀或积液,(6周),3、手关节炎:,腕关节或掌指关节或近端指间关节肿胀,(6周),4、对称性关节炎,(6周),5、皮下结节,6、X线:,手和腕关节的X线改变,7、类风湿因子:,类风湿因子阳性(该滴度在正常 的阳性,率 5%)。,*具备4条或4条以上,诊断的敏感性94%，特异性89%,RA的诊断方法,症状及体征为主,辅助检查为辅,正确运用诊断标准,RA活动性判断,晨僵持续的时间,关节疼痛和肿胀的程度,关节压痛和肿胀的关节数,关节功能限制程度,急性炎症指标,血沉或反应蛋白,疲劳的严重性,鉴别诊断,骨关节炎,银屑病关节炎,强直性脊柱炎,其他,结缔组织病,其他：风湿性关节炎，感染性和反应性关节炎等,骨关节炎(,osteoarthritis,),50岁以上,老年肥胖女性常见,关节痛较轻,活动后痛，休息后缓解,累及负重关节为主,远端指间关节,RF阴性,强直性脊柱炎,多见于青年男性。,以非对称性的下肢大关节炎为主,极少累及手关节,骶髂关节炎具有典型的X线表现,有家族史,90%以上患者HLA-B27阳性,血清RF阴性,银屑病关节炎,多发生于皮肤银屑病后若干年。,累及远端指关节更明显。,表现为该关节的附着端炎和手指炎。,同时可有骶髂关节炎和脊柱炎。,血清RF阴性。,骨关节炎,强直性脊柱炎,治疗目的,减轻或消除患者的症状,控制疾病的发展，防止和减少关节骨的破坏，保持受累关节的功能,促进已破坏的关节骨的修复并改善其功能,RA的治疗原则,1、病人教育,2、早期治疗,3、联合用药4、方案个体化,5、功能活动,治疗措施,一般性治疗:休息、关节制动、关节功能锻炼、物理疗法,药物治疗,外科手术治疗,药物治疗,非甾体抗炎药,（,NSAIDs）,缓解病情抗风湿药（,DMARDs,）,糖皮质激素,植物药,NSAIDs 环氧化酶分类法,COX-1特异性抑制剂：,小剂量阿司匹林,COX非特异性抑制剂,：吲哚美辛、布洛芬、萘普生及双氯芬酸钠,COX2倾向性抑制剂：,又称选择性抑制剂：萘丁美酮、美洛昔康和依托度酸,COX-2特异性抑制剂,：塞来昔布、罗非昔布,NSAIDs化学分类,酸性 羧酸 水杨酸 (阿司匹林),丙酸 (酮洛芬、布洛芬),乙酸 (双氯芬酸),吡喃羧酸(依托度酸),邻氨基苯甲酸(依托芬那酯),烯醇酸 美洛昔康,磺酰苯胺尼美舒利,非酸性 萘基烷酮 萘丁美酮,昔布类 塞来昔布 罗非昔布,NSAIDs用药原则,小剂量止痛退热、大剂量抗炎,不并用,2种抗炎药,2-4周无效换另类药品,活动性溃疡禁用,心血管肝肾病慎用,个体化原则,常用的慢作用抗风湿药,改变病情抗风湿药（DMARD）,柳氮磺胺吡啶（SSZ）2-3g/日,氨甲喋呤（MTX）7.5mg/周,羟氯喹（HCQ）0.4/日,爱若华（Lef）10-20mg/日,青霉胺（Pen）0.5-0.75/日,金诺芬（瑞得）6mg/日,环胞霉素A（CysA）50-100mg/日,帕夫林 1.8 g/日,起效缓慢、作用持久、可阻止滑膜病变进展,慢作用抗风湿药应用时机,晚期,发病,窗口期,致残或死亡,早期,3-12个月出现,MRI/X线证据,激素治疗RA的评价,不用,滥用,“过河拆桥”,Bridge,激素在RA治疗中作用的再认识,Boers(Lancet,1999);Emery(Lancet,1997),1.强调小剂量激素(7.510mg/日),尽早减量。,2.不应单用激素而无,DMARD,S,。,3.在用激素时加用钙及维生素D。,4.严格掌握适应症：,（1）系统治疗无效 （2）血管炎患者,（3）“桥梁”作用 （4）局部应用,5.激素可否作为起始治疗意见不一。,6.激素对骨质侵蚀的作用再评价。,植物药,雷公藤,青藤碱,白芍总甙 （帕夫林）,外科手术治疗,滑膜切除术,人工关节置换术,其他软组织手术,关节融合术,顽固性RA的治疗,1、,新的免疫及生物制剂,2、,免疫净化,3、T细胞疫苗,4、,干细胞移植,新型免疫及生物制剂,药 名,依那西普,(Entanercept),安必丁,(Diacerein),普乐可复,(FK506),英利昔单抗,(Infliximab),阿达木单抗,(adalimumab),成 份,可溶性TNF,a,受体,IL-1抑制剂,真菌代谢产物，,大环内酯类结构,人鼠嵌合TNF,a,单抗,(chimeric),人TNF,a单抗,临床应用,类风湿关节炎,OA、RA?,器官移植、,RA、白塞病,类风湿关节炎,类风湿关节炎,治疗策略,治疗时机非常重要,推荐,首选甲氨蝶呤,柳氮磺吡啶、羟氯喹,视病情可单用或选用两种或两种以上的,DMARDs,联合治疗,为防止疾病复发原则上不停药,1980,S,1980,S,1.强调NSAID,S,缓解症状,2.早期不用DMARD,S,3.激素及免疫抑制剂应,用不规范,1.早期应用DMARD,S,2.MTX、SSZ、HCQ-,“,The top three”,3.DMARD,S,联合治疗,4.对激素、免疫抑制剂及,免疫净化再认识,5.新的生物及免疫制剂出现,类风湿关节炎治疗策略的转变,P.Brooks,注意,经治疗后的症状缓解，不等于疾病的根治,近期有效不等于远期有效,DMARDs可以延缓病情进展，但亦不能治愈RA,为防止病情复发原则上不停药但可依据病情逐渐减量维持治疗,直至最终停用。,预后,大多数患者病程迁延,头,2-3,年致残率较高，,3,年内关节破坏达,70%,积极、正确治疗使,80%,以上的患者病情缓解,只有少数患者最终致残,The end!,此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢,