压疮的分级及护理复习过程.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,压疮的分级及护理,肿瘤科：李媛媛,学习内容,1.,压疮的定义,2.,压疮的分期,3.,压疮的处理,即压力性损伤，是位于骨隆突处、医疗或其他器戒和,/,或软组织的局部损伤。可表现为完整皮肤或开放溃疡，可能会伴疼痛感。损伤是由于强烈和,/,或长期存在的压力或压力联合剪切力导致。,软组织对压力或剪切力的耐受性可能会受到微环境、营养、灌注、合并症及软组织情况的影响。,压疮的定义,期,(stage),期,(stage),期,(stage),期,(stage),可疑深部组织损伤期压疮,(SDTI),不可分期压疮,unstageable),压疮的分期,1,期压疮：,局部皮肤完好，出现压之不变白的红斑，深色皮肤变现可能不同,指压变白红斑或者感觉、皮温、硬度的改变可能比观察到的皮肤改变更先出现。,此期的颜色改变不包括紫色或栗色变化，因为这些颜色变化提示可能存在深部组织损伤。,压疮的分期及临床表现,处理：,此时应加强翻身与检测皮肤变化状况，避免发红区继续受压与受潮湿造成皮肤侵润，发红区皮肤不可加压按摩。可使用泡沫敷料或透明贴敷料覆盖于骨突出处。,压疮的分期及临床表现,减压和预防剪切力,纠正营养不良,管理失禁,治疗和控制并发症,盐水清洗皮肤和局部,使用泡沫敷料保护局部和营造有利于修复的环境,3-5,天更换和观察和评估,1,次，,Braden,量表动态评估每日,1,次（住院患者）,1,期压疮处理要点,临床表现：,部分皮层缺失伴随真皮层暴露,伤口床有活性、呈粉色或红色、湿润,表现为完整的或破损的浆液性水疱,脂肪及深部组织未暴露,无肉芽组织、腐肉、焦痂,2,期压疮,进一步描述（补充说明）,该期损伤往往是由于骨盆皮肤微环境破坏和受到剪切力，以及足跟受到的剪切力导致,该分期不能用于描述潮湿相关性皮肤损伤，比如,失禁性皮炎，皱褶处皮炎,，以及医疗黏胶相关性皮肤损伤或者创伤伤口（,皮肤撕脱伤，烧伤，擦伤,）。,2,期压疮,此期应该保护皮肤，避免感染,。除加强第一期的措施外，有水泡者：,小水疱：直径,0.5,，减少摩擦，防止破裂，使其自行吸收。,大水疱：直径,0.5,，在水泡的最下端用无菌注射器用抽出泡内液体（不剪去表皮）无菌敷料加压包扎。,2,期压疮,水泡,0.5,cm，泡液清，周围无红肿，不予处理，可自行吸收。,水泡,0.5,cm，泡液清，周围无红肿，常规消毒皮肤，低位剪开，排除泡液，保留泡皮，贴敷敷料。,水泡形成，泡液浑浊或为脓性，周围红肿，常规消毒皮肤，剪除泡皮，贴敷抗感染敷料。,血泡,0.5,cm，观察。血泡,0.5,cm，常规消毒皮肤，低位剪开，排除泡液或凝血块，保留泡皮，贴敷敷料，酌情加压包扎,水泡的处理方法,减压和预防剪切力,纠正营养不良,治疗和控制并发症,盐水清洗局部,使用泡沫或水胶体敷料，根据渗液情况更换敷料,2,期压疮处理要点,全层皮肤缺失,常常可见脂肪、肉芽组织和边缘内卷,可见腐肉和,/,或焦痂,可能会出现潜行或窦道。,3,期压疮,进一步描述（补充说明）,不同解剖位置的组织损伤的深度存在差异；脂肪丰富的区域会发展成深部伤口。,无筋膜，肌肉，肌腱，韧带，软骨和,/,或骨暴露。,如果腐肉或焦痂掩盖组织缺损的深度，则为不可分期压力性损伤。,3,期压疮,处理,先用碘伏消毒周围皮肤，再用生理盐水清洗创面,如创面是红色组织，可选择藻酸盐类敷料,如创面已有黄色腐肉或坏死组织，渗液量中量，使用水凝胶放置于黄色伤口处，达到自溶性清创的效果,如创面有感染，选择银敷料，根据银敷料特性确定换药时间,3,期压疮,清创：自溶性清创结合锐器清创，提高清创效果，降低操作风险,抗感染引流,减压和间歇活动方案,纠正营养不良或补充伤口所需的各种营养素,治疗和控制并发症,物理干预辅助治疗：如红外线、红光,负压治疗,定期评价效果，调整计划，根据渗液、面积和组织类型调整敷料直至愈合。,健康指导：提高患者及家属的依从性,3,期压疮处理要点,全层皮肤和组织缺失,可见或可直接触及到筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨头,可见腐肉和,/,或焦痂,常常会出现边缘内卷，窦道和,/,或潜行,4,期压疮,进一步描述（补充说明）,不同解剖位置的组织损伤的深度存在差异,（鼻、耳、枕部、足踝部位因缺乏皮下组织可能表现为表浅溃疡）,如果腐肉或焦痂掩盖组织缺损的深度，则为不可分期压力性损伤,4,期压疮,处理,当皮肤出现黑色和,/,或褐色的焦痂时，须进行外科清创术，以便确定受损伤的深度及等级。,首先：清除坏死组织，伤口可深达肌肉或筋膜层,第二,：,伤口处理原则,首先碘伏消毒周围皮肤，然后生理盐水清理伤口,若渗出液非常多时，可填塞高吸收性敷料，吸收过多渗液，以维持伤口适当湿度,若存在感染选择银敷料,最后外层敷料可选择泡沫敷料，如有感染选择无边泡沫或纱布垫,注意：,应用抗感染敷料时，建议细菌培养,清创：自溶性清创结合锐器清创，提高清创效果，降低操作风险,抗感染引流,减压和预防剪切力,纠正营养不良或补充伤口所需的各种营养素治疗和控制并发症,物理干预辅助治疗：如红外线、红光,负压治疗,健康指导：提高患者及家属的依从性,4,期压疮处理要点,完整或破损的局部皮肤出现,持续的指压不变白深红色，栗色或紫色，,表皮分离呈现黑色的伤口床或充血水疱,疼痛和温度变化通常先于颜色改变出现,深色皮肤的颜色表现可能不同,深部组织损伤,损伤是由于强烈和,/,或长期的压力和剪切力作用于,骨骼和肌肉,交界面导致,伤口可,迅速发展，,暴露组织缺失的实际程度，也可能消失而不出现组织缺失,如果可见,坏死组织、皮下组织、肉芽组织、筋膜、肌肉或其他深层结构,，说明这是全皮层的压力性损伤（不可分期、,3,期或,4,期）,该分期不可用于描述,血管、创伤神经性伤口或皮肤病,深部组织损伤（进一步描述）,减压和预防剪切力,制定营养食谱，纠正经验营养不良,治疗和控制并发症,盐水清洗,清创前使用泡沫或水胶体敷料,水凝胶自溶性清创结合保守性锐器清创逐步分次清除坏死组织，清创后准确分期，按照,3,、,4,期压疮处理方案执行,至少每周测量评估,1,次伤口处理效果，根据结果调整方案,深部组织损伤处理要点,全层皮肤和组织缺失,伤口床被腐肉和,/,焦痂掩盖，不能确认组织缺失的程度,伤口基底被,腐肉和,/,或焦痂,完全覆盖,。,不明确分期,进一步描述,伤口的真正深度需将,腐肉或焦痂完全清除后,才能确定,足跟处稳定的焦痂（,干燥、黏附着、完整而没有红斑或起伏,），作为“机体自然的（或生物的）屏障”，不应去除。,不可分期,处理,当伤口无法确定属于哪一期时，应记录无法确定，而不是猜测记录于几期,当伤口覆盖焦痂或坏死组织无法界定时，应先清除伤口内焦痂和坏死组织，再确定分期,伤口处理与,3,、,4,期压疮方法相同,不可分期,局部分次逐步清除坏死组织，特别注意患者和护理安全，以不引起出血和创伤为原则,根据患者病情和主观愿望，制定可行的短期目标和中长期目标,至少每周测量压疮伤口大小，评价并评估一次，以此为依据结合患者病情变化调整敷料和措施,与患者及家属沟通，定期反馈治疗效果，制定短期和中长期目标需获得患者及家属的理解和支持,指导患者家属及照顾者出院后在家庭中预防压疮的技巧和方法。如皮肤清洁和保护、使用减压床垫及定时翻身、活动方式及活动量、执行营养食谱等,指导患者及家属定期复诊的时间和要求,不可分期处理要点,病例,患者高龄女性，,90,岁，消瘦，体重,45kg,，身高,162cm.,体重指数：,17.14,全身多处压疮，骶尾、左右髋部、左右足跟。,低蛋白：,31.74g/L,细菌培养：平常假丝酵母,伤口部位：骶尾,伤口大小：,9cm*8cm*1cm,6,点,-9,点潜行,5cm,伤口颜色：,25%,黑色组织,75%,黄色组织,渗出液：大量，有脓性分,泌物,