急性中毒与血液净化治疗.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,佛山市第一人民医院,THE FIRST PEOPLEs HOSPITAL OF FOSHAN,中山大学附属佛山医院,AFFILIATED FOSHAN HOSPITAL OF SUN YAT-SEN UNIVERSITY,急性中毒与血液净化治疗,急性中毒概念,急性中毒是指人体在短时间内接触毒物或超过中毒量的药物后，机体产生的一系列病理生理变化及其临床表现。急性中毒病情复杂、变化急骤；严重者出现多器官功能的障碍或衰竭甚至危及患者生命。,中毒在我国死因调查中位居第五位，占总病死率的,10.7%,；农药中毒占急性中毒死亡的,40.44%,，主要是有机磷农药和百草枯。,急性中毒种类,药物中毒,阿片类、巴比妥类、苯二氮卓类、阿托品、瘦肉精,农药中毒,有机磷、百草枯、杀鼠剂,有害气体中毒,氨、氰化物、,CO,、,H,2,S,有机溶剂中毒,苯、汽油、,CS,2,、甲醇,金属中毒,铅、汞、锰、砷、铊,强酸强碱中毒,硫酸、硝酸、氢氧化钠、氢氧化钾,酒精中毒,动植物中毒,毒蛇、毒虫、河豚、鱼胆、毒蘑菇、乌头碱、亚硝酸盐,急诊中毒诊断,毒物接触史,中毒的临床表现与体征,实验室检查,诊断分类,临床诊断,临床确诊,疑似诊断,急诊中毒诊断,出现以下情况需考虑急性中毒可能,不明原因的恶心、呕吐、头昏，随后出现惊厥、抽搐、呼吸困难发绀、昏迷、休克甚至呼吸、心搏骤停；,不明原因的多部位出血；,难以解释的精神、意识改变，尤其精神、心理疾病患者突然出现意识障碍；,相同地域内同一时段内突现类似临床表现的多例患者；,不明原因的代谢性酸中毒；,发病突然，出现急性器官功能不全，用常见疾病难以解释；,原因不明的贫血、白细胞减少、血小板减少、周围神经麻痹；,原因不明的皮肤黏膜、呼出气体及其他排泄物出现特殊改变（颜色、气味）。,急性中毒救治原则,1,2,3,4,5,6,迅速脱离中毒环境并清除未被吸收的毒物,迅速判断患者的生命体征，及时处理威胁生命的情况,促进吸收入血毒物清除,特异性解毒药物的应用,对症治疗与并发症处理,器官功能支持与重症管理,急性中毒治疗,脱离染毒环境，现场急救,判断生命体征，心搏骤停者心肺复苏,特异性解毒药物应用,超长心肺复苏（半小时以上）,呼吸道梗阻者，清理开放气道，必要时建立人工气道,呼吸道染毒：将患者转移至通风处，吸入新鲜空气或氧气,皮肤染毒：脱去污染衣物，清水清洗，可用中和剂，避免热水,眼睛染毒：温水冲洗,15min,以上，反复冲洗，眨眼动作,急性中毒治疗,清除未吸收毒物,催吐,洗胃,吸附剂（活性炭、牛奶、鸡蛋清）,导泄（甘露醇、山梨醇、硫酸镁、和爽）,全肠灌洗（和爽）,灌肠,急性中毒治疗,促进已吸收毒物排泄,强化利尿,改变尿液酸碱度,血液净化,氧疗（高压氧）,应用特异性解毒剂,阿托品、长托宁、胆碱酯酶复能剂、纳洛酮、硫代硫酸钠、亚硝酸异戊酯和亚硝酸钠、亚甲蓝、乙酰胺、氟马西尼、乙醇、二巯基丙醇、二巯基丙磺酸钠、依地酸钙钠、奥曲肽、青霉胺、去铁敏、抗蛇毒血清、鱼精蛋白、肉毒抗毒血清、去铁胺、甲吡唑、乙酰半胱氨酸、脂肪乳、维生素,B6,、胰高血糖素、地高辛抗体、葡萄糖酸钙、碳酸氢钠,急性中毒治疗,2008,年卫生部办公厅发布的,卫生应急队伍装备参考目录（试行）,文件相关解毒药储备指南,急性中毒治疗,对症治疗与并发症处理,中毒性脑病,低血压与休克,吸入性肺炎,中毒性肺损伤,中毒性肝损伤,中毒性肾损伤,中毒性心肌损伤与心律失常,水、电解质与酸碱失衡,弥散性血管内凝血,全身炎症反应综合征与多器官功能障碍综合征,血液净化治疗,定义：把患者血液引出体外并通过血液净化装置，除去其中的致病物质（毒素）和过多体液，达到净化血液治疗疾病的目的。,血液净化方式,血液净化方式,血液透析（,hemodialysis,，,HD,）,血液滤过（,hemofiltration,HF),血液透析滤过（,HDF,）,血液灌流（,hemoperfusion,HP,）,血浆置换（,plasma exchange,PE,）,CRRT,（包括,CVVH,、,SCUF,、,CVVHD,、,CVVHDF,、,CHFD,、,CPFA,、,HVHF,、,PHVHF,）,血液净化治疗,血液净化治疗,血液净化治疗,血液净化标准操作规程（,2010,年，卫生部与中华医学会肾脏病学分会）,ICU,中血液净化的应用指南（,2011,年，中华医学会重症医学分会）,血液净化急诊临床应用专家共识（,2017,年，血液净化急诊临床应用专家共识组）,血液净化原理,弥散,分子大小,膜的面积,膜孔通透性,膜两侧物质浓度差,用于小分子物质清除,血液净化原理,对流,溶质大小,膜的特点、面积、膜孔通透性（膜筛选系数）,血流量（超滤量）,跨膜压,用于中分子物质清除,压力,血液净化原理,吸附,通过正负电荷或范德华力与半透膜发生吸附,溶质分子与膜的化学亲和力及膜的吸附面积有关,用于中大分子物质清除,可透析物质,可滤过物质,不被透析滤过,可被吸附,游离的小分子，水溶性溶质，分子质量多,300,中分子物质,蛋白质结合,化合物,化学修饰的蛋白质,500,5000,50000,第一空间：弥散,第三空间：吸附,血液净化适用范围,第二空间：对流,血液净化方式,血液透析（,HD,）,弥 散,溶质从高浓度区弥散，水分子渗透作用,清除小分子、水溶性、蛋白结合率低的物质，分子量小于,500D,能同时调节水电解质平衡,用于急慢性肾功能衰竭，水潴留急性肺水肿，甲醇、乙二醇、锂盐中毒，氯酸盐、重铬酸盐引起的急性肾衰竭，尿素氮、肌酐、尿酸、水杨酸、,2-4,双氯苯氧酸、普鲁卡因酰胺、硼酸和硼酸盐、溴化物等,血液净化方式,血液滤过（,HF,）,对 流,模仿肾小球滤过和肾小管的重吸收功能，以对流方式滤过血液中水分和溶质,清除分子量小于,30KD-50KD,的中分子物质,需补充置换液，对血流动力学影响小,多用于常规透析易发生低血压的急慢性肾衰患者、顽固性高血压、严重的继发性甲旁亢、尿毒症神经病变、心血管功能不稳定、多脏器衰竭等病情危重患者,对 流,血液滤过,血液净化方式,连续肾脏替代治疗（,CRRT,）,弥散、对流,连续、缓慢清除水分和中小分子物质,对血流动力学影响小，溶质清除率高，加快肾衰竭恢复，生物相容性好，可清除炎症介质，调节机体免疫，改善组织氧代谢，提供充足营养，保持水电解质平衡,多用于重症,AKI,、脓毒症、,MODS,、,ARDS,、重症胰腺炎、严重创伤、乳酸酸中毒、心肺体外循环手术、严重水电解质代谢紊乱等,血液净化方式,血浆置换（,PE,）,通过血浆分离器分离血浆和细胞成份，去除致病血浆及血浆中致病因子，将细胞成份、净化后血浆、补充的置换液输回体内,主要清除大分子物质，无论水溶脂溶、蛋白质是否结合,技术复杂，费用昂贵，潜在感染等风险,多用于风湿免疫性疾病、免疫性神经系统疾病、重症肝炎、肝衰竭、血液系统疾病、免疫性肾脏疾病、器官移植排斥等,血液净化方式,血液灌流（,HP,）,吸 附,通过灌流器中吸附剂吸附清除毒物、药物、机体代谢产物,适用中大分子脂溶性毒物、环状小分子、与血浆蛋白结合率高的物质、疏水亲脂基团，可与多种操作模式联合应用,多用于急性药物或毒物中毒，暴发性肝衰竭导致的肝性脑病、高胆红素血症，银屑病或其它自身免疫性疾病,血液净化方式及原理,弥散（血液透析）：浓度梯度,清除小分子物质,对流（血液滤过）：渗透压,清除中分子物质,吸附（血液灌流）：膜吸附功能,清除大分子物质,置换（血浆置换）：置换,清除大中分子物质,血液净化救治中毒机制,清除毒物、炎性介质,维持及替代,重脏器功能,维持内环境平衡,血液净化,血液净化治疗,血液净化适应症,毒（药）物或其代谢产物能被血液净化排出体外；,中毒剂量大，血药浓度达到超过致死量，毒（药）物毒性强；,摄入未知成分和数量的药物或毒物，病情迅速进展，危及生命；,中毒后合并内环境紊乱、急性肾功能障碍、多个器官功能不全或衰竭，病情进展恶化出现意识障碍、呼吸抑制、低血压、低体温等；,毒物进入体内有延迟效应，较长时间滞留体内引起损伤，毒（药）物血液净化清除率高于其内源性清除,血液净化治疗,以下情况不建议血液净化,作用迅速的气体类毒物,机体自身毒物清除率高于血液净化清除率者,毒物造成的损害已是不可逆者，如百草枯中毒晚期,毒物本身毒性作用不大,血液净化相对禁忌症,严重心功能不全者,严重贫血或出血者，血小板减少（低于,30,50,10,9,/L,）,高血压患者收缩压,220mmHg,血管活性药难以纠正的严重休克,血液净化治疗,血液净化时机,药物或毒物中毒后,4-6hr,内行血液净化治疗，,12hr,后进行疗效较差；毒物剂量大、中毒症状明显者，经洗胃等常规处理后立即行血液净化治疗；百草枯中毒尽可能在,2-4hr,内开展血液灌流治疗,血液灌流可清除毒物,血液净化治疗,国际中毒血液净化（,EXTRIP,）工作小组推荐,:,锂、铊、水杨酸、丙戊酸、茶碱、二甲双胍、巴比妥类（长效）、甲醇等中毒适合血液净化,;,苯妥英、对乙酰氨基酚、卡马西平中毒可尝试用血液净化；,地高辛、三环类抗抑郁药中毒不适合血液净化。,TOXIN GUIDELINES,1.,Extracorporeal Treatment in,Phenytoin,Poisoning:Systematic Review and Recommendations from the EXTRIP Workgroup.,(1523-6838).,2.,Extracorporeal Treatment for,Metformin,Poisoning:Systematic Review and Recommendations From the Extracorporeal Treatments in Poisoning Workgroup.,(1530-0293).,3.,Extracorporeal Treatment for,Lithium,Poisoning:Systematic Review and Recommendations from the EXTRIP Workgroup.,(1555-905X).,4.,Extracorporeal treatment for,thallium,poisoning:recommendations from the EXTRIP Workgroup.,(1555-905X).,5.,Extracorporeal treatment for,theophylline,poisoning:systematic review and recommendations from the EXTRIP workgroup.,(1556-9519).,6.,Extracorporeal treatment for,carbamazepine,poisoning:systematic review and recommendations from the EXTRIP workgroup.,(1556-9519).,7.,Extracorporeal treatment for,acetaminophen,poisoning:recommendations from the EXTRIP workgroup.,(1556-9519).,8.,Extracorporeal Treatment for,Salicylate,Poisoning:Systematic Review and Recommendations From the EXTRIP Workgroup.,(1097-6760).,9.,Extracorporeal treatment for,barbiturate,poisoning:recommendations from the EXTRIP Workgroup.,(1523-6838).,10.,Extracorporeal treatment for,digoxin,poisoning:systematic review and recommendations from the EXTRIP Workgroup.,(1556-9519).,11Recommendations for the role of,extracorporeal,treatments in the management of acute,methanol,poisoning:a systematic review and consensus statement.,(1530-0293).,12.,Extracorporeal treatment for,tricyclic antidepressant,poisoning:recommendations from the EXTRIP Workgroup.,(1525-139X).,13.,Extracorporeal treatment for,valproic acid,poisoning:Systematic review and recommendations from the EXTRIP workgroup.,Clinical Toxicology,2015.,53,(5):p.454-465.,TOXIN GUIDELINES,Recommendations for other poisons,RECOMMENDATION,FOR,SUGGESTION,FOR,NEUTRAL,SUGGESTION,AGAINST,RECOMMENDATION,AGAINST,Tricyclics,Digoxin,Phenytoin,Acetaminophen,Carbamazepine,Lithium,Salicylates,Valproic Acid,Theophylline,Metformin,Barbiturates,(long-acting),Methanol,Uncompleted poisons:,Ethylene glycol,Paraquat,Organophosphates,Methotrexate,血液净化治疗,血液净化模式选择,血液净化治疗,血液净化模式选择,毒物名称,推荐血液净化模式选择,有机磷,HP+CVVH,毒蕈,HP+CRRT,或,CRRT,蜂毒,HD,、HP,以及,HP+HD,，合并,MODS,推荐,CVVH,毒鼠强,CRRT,或,HP+HD,百草枯,HP,影响毒物清除因素,清除率,半衰期,分布容积,蛋白结合率,溶解性,与,血液,净化清,除效果相,关因素分析,分子量,影响毒物清除因素,毒物分子量大小决定能否通过透析器膜、滤过器膜；,中毒合并肝肾功能损害时机体自身清除率下降，需要血液净化清除毒物；,毒物半衰期,=0.693,分布容积,/,清除率；,影响毒物清除因素,与组织结合率高的毒物，分布容积（,Vd,）大，主要分布在血管外，较难清除；与血液中蛋白结合率高的物质，分布容积小，主要分布于血管内；,Vd,大的毒物很快分布到组织中，故强调早期治疗血液中毒物被清除，组织中毒物会不断释放转移到血液中，出现毒物血液浓度反跳，即,“,二次分布,”,现象；,Vd,小、蛋白结合率低的毒物选择,CVVHD,或,HDF,蛋白结合率高的毒物，宜采用,HP,或,PE;,脂溶性高的毒物蛋白结合率高,水溶性高的毒物蛋白结合率低,;,血液净化方法选择,毒物特性,病人情况,血液净化方法,分布容积小,分子量小,蛋白结合率低,水溶性,无脏器受累,无内环境紊乱,HD,、,HP,合并,MODS,内环境紊乱,HP+HD,HP+CVVHDF,分布容积小,分子量大,蛋白结合率高,脂溶性,无脏器受累,无内环境紊乱,HP,、,PE,合并,MODS,内环境紊乱,HP+CVVHDF分布容积大,二次分布,二次中毒,早期治疗，,HP,、,HD,持续治疗（重复或联合）,中毒重症管理,中毒患者入住,ICU,目前没有统一标准，以下可供借鉴：,呼吸衰竭或需要气管插管；,意识改变，如昏迷、反应迟钝或谵妄或癫痫发作；,急性心功能不全；,休克；,严重心律失常；,急性肝肾功不全；,中毒严重度评分（,PSS,）为重度中毒；,其他危及或潜在危及生命的情况。,已在全国建立,1,家国家级、,31,家省级中毒救治网络基地；中毒单元,我科情况,2015,年挂靠我科成立佛山市中毒救治中心，实行中毒患者归口集中管理；,2015,年以来，我科共收治各类中毒患者,306,人次，治愈,293,人次，死亡,13例，总抢救成功率,95.8%,；,2015,年以来，共行血液净化治疗,68,例次，其中,HP57,例次，,HD11,例次；,我科情况,急诊架构,急诊抢救房（,15,张）,急诊观察室（,15,张）,EICU,（,10,张）,急诊病房（,19,张）,近,2,年收治中毒情况,中毒患者种类分布（共,306,人次）,近,2,年血液净化治疗情况,血液净化病种分布（共,68,人次）,百草枯救治情况,2015,年以来，我科共收治百草枯中毒患者,23,例，,18,例患者行血液净化治疗，死亡,6,例，总抢救成功率,73.9%,；,血液净化方案的摸索调整,陆某，静脉滴注,3mL,，,HP q12h,3d,，,10d,死亡,许某某，口服,150mL,，,HP q12h,3d,，,CVVHDF,2d,，,CVVH,5d,，,30d,死亡,蒋某某，口服,30mL,，,HP q6h,3d,，,HP q8h,1d,，,HP q12h,4d,，治愈出院,困扰我们的问题,毒物的检测（仪器设备、人员、技术）,基础研究同步开展,谢,谢,