缺血性卒中的病因和发病机制诊断.ppt

缺血性卒中的病因和发病机制诊断,缺血性卒中不是独立的疾病实体,而是一个临床综合征,缺血性卒中的诊断是寻找病因和发病机制的过程,Reprinted with permission from Albers GW,et al.,Chest,.2001;119:300S-320S.,穿支动脉病变,颈动脉狭窄，低灌注,房颤,瓣膜病,左心室血栓,心源性栓塞,主动脉弓斑块,颈动脉斑块，动脉源性栓塞,颅内动脉粥样硬化,核心问题和对应评估,基于病因和发病机制的治疗,临床神经血管评价,结构影像学评价,脑血管影像评价,心源性卒中相关评价,病因和发病机制评估,预测预后评价,核心问题和对应评估,基于病因和发病机制的治疗临床神经血管评价,结构影像学评价,脑血管影像评价,心源性卒中相关评价,病因和发病机制评估,预测预后评价,询问病史,发病体位,诱发因素,时间演变,5,由坐位卧位变为直立位,血流动力学机制,询问病史,发病体位,诱发因素,时间演变,6,呕吐腹泻后,血流动力学机制,情绪激动后,栓塞,长距离旅游后,PFO,血压下降,血流动力学,心脏导管,血流动力学栓塞,询问病史,发病体位,诱发因素,时间演变,7,短暂性,穿支动脉疾病,动脉源性栓塞,完全型,心源性栓塞,大的动脉栓塞,好转型,穿支动脉疾病,动脉源性栓塞,进展型,血流动力学,存在其他恶化机制,波动型,血流动力学,触诊,8,颈动脉,桡动脉,搏动强度,对称性,异常搏动感,血压测量,双侧血压,9,脑供血动脉听诊,合适的听诊器,准确的体表标志,杂音的最强部位,适当加压,10,脑供血动脉听诊区,11,核心问题和对应评估,基于病因和发病机制的治疗,临床神经血管评价,结构影像学评价,脑血管影像评价,心源性卒中相关评价,病因和发病机制评估,预测预后评价,不同梗死形态意味不同的机制,皮层梗死流域性梗死：栓塞,（,心源性可能性大）,皮层下梗死：栓塞,多发皮层：栓塞（动脉源性可能性大）,低灌注栓子清除障碍梗死,急性期脑梗死,14,急性脑梗死,15,Stroke,.2007;38:2470-2476,主动脉弓斑块破裂引起的栓塞,17,Stroke,.2007;38:2470-2476,区分三个病例,18,核心问题和对应评估,基于病因和发病机制的治疗,临床神经血管评价,结构影像学评价,脑血管影像评价,心源性卒中相关评价,病因和发病机制评估,预测预后评价,颈部血管彩色超声,缺血性卒中,/TIA,患者大动脉粥样硬化影像检查的专家共识。中华内科杂志,优点：无创、廉价,缺点：准确性依赖操作者水平,主要探测部位,诊断价值,颈、椎动脉颅外段、锁骨下动脉,主要探测部位,发现血管狭窄或闭塞,初步识别易损斑块（通过观察纤维帽的完整性、溃疡、回声等）,诊断价值,经颅多普勒超声（,TCD,）,颅、内外动脉,主要探测部位,发现,50%,的动脉狭窄或闭塞,通过发现微栓子信号来判断不稳定斑块和,A-A,栓塞的存在,诊断价值,优点：无创、简便,缺点：颞窗穿透力影响数据采集,缺血性卒中,/TIA,患者大动脉粥样硬化影像检查的专家共识。中华内科杂志,TCCD,略化？,2025/5/13 周二,23,CT,血管成像（,CTA,）,颅、内外动脉,主要探测部位,评估管腔狭窄程度,了解斑块性质：钙化、溃疡等,诊断价值,优点：无创、立体、可任意角度旋转观察,缺点：分辨率相对较低，显示细小血管不及血管造影,缺血性卒中,/TIA,患者大动脉粥样硬化影像检查的专家共识。中华内科杂志,CTA,25,Homburg P J et al.Stroke 2011;42:1244-1250,Copyright,American Heart Association,CTA,所见的颅内动脉粥样硬化性狭窄,磁共振成像（,MRA,）,MRA,可判断血管狭窄和闭塞的部位，共有三种成像方法：,时间飞跃法（,TOF-MRA,）,应用广泛，利用血液流入增强效应，不使用对比剂,增强,MRA,（,CE-MRA,）,静脉内注射对比剂获得血管影像,主要用于,颈动脉检查,高分辨,MRI,（,HR-MRI,）,可评价斑块负荷及稳定性,缺血性卒中,/TIA,患者大动脉粥样硬化影像检查的专家共识。中华内科杂志,数字减影血管造影（,DSA,）,与,CTA,和,MRA,相比，,DSA,可以动态观察颅内、颅外侧枝循环,DSA,是进一步外科干预和神经介入治疗的基础,对动脉夹层和动脉瘤可获得较好的成像效果,缺血性卒中,/TIA,患者大动脉粥样硬化影像检查的专家共识。中华内科杂志,DSA,是血管狭窄诊断的,金标准,缺点：有创性检查，限制了它作为一线诊断工具的应用,核心问题和对应评估,基于病因和发病机制的治疗,临床神经血管评价,结构影像学评价,脑血管影像评价,心源性卒中相关评价,病因和发病机制评估,预测预后评价,缺血性卒中：心源性原因,二尖瓣狭窄、,人工瓣膜置换术后、,过去的四周内心梗、,左心附壁血栓、,左心室壁瘤、,持续或阵发性房颤、,病窦综合症、,扩张性心肌病、,射血分数,62,62,2,0,基础,NIHSS,8,8,1,0,左房扩大,是,否,2,0,血管原因,是,否,0,3,总分,0,8,ROC,曲线,32,LADS,(left atrial diameter,age,diagnosis of stroke or TIA,and smoking status),评分系统,变量,分值,左心房内径,(mm),35,35-44,45+,0,1,2,年龄（岁）,60,60-79,80+,0,1,2,诊断,TIA,卒中,0,1,既往几年吸烟,是,否,0,1,Journal of the Neurological Sciences 301(2011)2730,心脏检查,心脏节律检查,心脏结构检查,经胸超声心动（,TTE)经食道超声心动（,TEE),心脏结构检查,经胸超声心动（,TTE),经食道超声心动（,TEE),房颤时的左心房血栓,Manning WJ.N Engl J Med.1993;328:750-755.,A,左心房,B,左心房附壁血栓,2025/5/13 周二,37,国家神经系统疾病临床医学研究中心,卵圆孔未闭,心脏节律记录,普通心电图和多次心电记录,心电监测,心电,Holter,远程心电（,telemeter),39,检测到阵发性房颤的危险因素,年长患者,隐源性卒中,TIA,证实有血管病,血管危险因素（高,CHADS,2,或,CHADS,2,-VASC,评分）,较严重的卒中,心电图或,Holter,上频繁房早综合群,(PACs),TTE,左房扩大,TTE,上左房功能失常,多血管流域或者单发皮层皮层下,DWI,损害,2025/5/13 周二,国家神经系统疾病临床医学研究中心,40,长程心电监测技术,装置,部位,时程,最低阈值,缺点,Holter,皮肤表面,1,2,天,数秒,短程,外循环记录（,external loop recorder),皮肤表面,30,天,数秒,需要患者运动,动态远程记录（,ambulatory telemetery),皮肤表面,30,天,数秒,患者依从性,皮肤刺激,费用,植入循环记录（,implantable loop recorder),皮下,3,年,2,分,侵入性,不能测到,2,分内的,AF,花费,双腔起搏器或除颤仪,(dual-chamber pacemaker and defibrillator),心内,多年,数秒,只适用于危及生命的心律失常,2025/5/13 周二,国家神经系统疾病临床医学研究中心,41,Meier B et al.Eur Heart J 2012;33:705-713,右心房所见,PFO,RoPE,评分,特征,得分,无高血压史,1,无糖尿病史,1,无既往卒中或,TIA,病史,1,不吸烟,1,影像皮层梗死,1,年龄,18,29,5,30,39,4,40,49,3,50,59,2,60,69,1,70,0,2025/5/13 周二,国家神经系统疾病临床医学研究中心,43,RoPE,=,Risk,of Paradoxical Embolism,Neurology 2013;81:619625,Kaplan-Meier plot of recurrent stroke-free,survival,by Risk of,ParadoxicalEmbolism(,RoPE)stratum,2025/5/13 周二,国家神经系统疾病临床医学研究中心,44,Neurology 2014;83:221226,诊断,PFO,的,TCD,发泡试验,courtesy Dr.Merrill Spencer,发泡试验原理,微泡右向左分流进入脑循环,TCD,测定到,Courtesy of Mark Moehring Spencer Technolgy,Positive TCD Buuble test,血栓穿行,2025/5/13 周二,国家神经系统疾病临床医学研究中心,48,Meier B et al.Eur Heart J 2012;33:705-713,血管造影所见,PFO,Meier B et al.Eur Heart J 2012;33:705-713,TEE,发现,PFO,和房间隔瘤,PFO,诊断方法的比较,在,PFO,的诊断方法中，经常使用的是,TCD,发泡试验和经食道超声心动图,(TEE),。,TCD,盐水试验阳性患者,340,例，这些患者中,280,例同时做了,TEE,，,43,例患者,(15.4%)TEE,没有发现异常，提示对于,PFO,的诊断,TCD,盐水试验优于,TEE,。,对于诊断左房附壁血栓、左房黏液瘤、室壁瘤和瓣膜病仍然需要,TEE,检查。,TCD,和,TEE,检查可以相互补充。,核心问题和对应评估,基于病因和发病机制的治疗,临床神经血管评价,结构影像学评价,脑血管影像评价,心源性卒中相关评价,病因和发病机制评估,预测预后评价,中国缺血性卒中分型,(CISS),中国缺血性卒中亚型,CISS,分型,（,Chinese ischemic stroke subclassification,）大,动脉粥样硬化,性,（,LAA,）,心源性卒中,（,CS,）,穿支动脉疾病（,PAD,）,其他病因,（,OE,）,病因不明,（,UE,）,CISS,分型,主动脉弓,颅内,/,颅外动脉,穿支动脉闭塞,动脉,-,动脉栓塞,低灌注,/,栓子清除下降,混合机制,S Gao,Y J Wang,A D Xu,et al.,Chinese ischemic stroke subclassification J.Frontiers in Neurology,2011,2(6):1-5,发病机制,大动脉粥样硬化性脑梗死,载血动脉斑块堵塞穿支,动脉到动脉栓塞,低灌注栓子清除障碍,混合机制,55,脑动脉粥样硬化血流动力学障碍,斑块脱落导致栓塞,缺血性脑血管病,储备和代偿作用,斑块稳定,无症状脑动脉病变,无症状脑动脉病变,颅内外大动脉粥样硬化,颅内外大动脉粥样硬化,载体动脉（斑块或血栓）阻塞穿支动脉,Frontiers in Neurology 2011;2:1-5,因基底动脉粥样硬化性斑块形成，阻塞了脑干穿支动脉，造成脑干穿支动脉分布区的急性孤立梗死灶,Lee D K et al.Stroke 2005;36:2583-2588,Copyright American Heart Association,载体动脉（斑块或血栓）阻塞穿支动脉,动脉,-,动脉栓塞,Frontiers in Neurology 2011;2:1-5,右侧颈内动脉闭塞，右侧大脑中动脉分布区流域性梗死灶形成，颈部血管超声检查提示同侧颈动脉存在易损斑块，考虑此梗死灶为动脉,-,动脉栓塞所致（已排除心源性卒中的危险因素）,低灌注,/,栓子清除下降,Frontiers in Neurology 2011;2:1-5,左侧大脑中动脉,M1,段严重狭窄，造成左侧大脑中动脉分布区低灌注，左侧内分水岭区域形成梗死灶。,混合机制,Frontiers in Neurology 2011;2:1-5,左侧颈内动脉急性闭塞，造成左底节区、前分水岭、内分水岭及左额叶梗死灶形成，表现为颅内外大动脉粥样硬化性脑梗死三种发病机制的混合。,Nah H et al.Stroke 2010;41:2822-2827,Copyright American Heart Association,大脑中动脉穿支闭塞,基于病因和发病机制的干预,病因和发病机制,抗栓治疗,他汀,降压,其他,大动脉粥样硬化性,载血动脉斑块堵塞穿支,氯吡格雷阿司匹林,当,LDL2.1mmol,时启用他汀,强化他汀,降压达标,首选,CCB,动脉到动脉栓塞,阿司匹林氯吡格雷一周后改为氯吡格雷,立即启动，不考虑,LDL,水平,强化他汀,降压达标,首选,CCB,低灌注栓子清除障碍,阿司匹林氯吡格雷一周后改为氯吡格雷,立即启动，不考虑,LDL,水平,强化他汀,谨慎降压,首选,CCB,扩容,支架,心源性卒中,华发林,当,LDL2.6mmol,时启用他汀,标准他汀,降压达标,首选,ARB,如果是冠心病所致，则他汀按冠心病相应选择用药,穿支动脉疾病,阿司匹林氯吡格雷,当,LDL2.6mmol,时启用他汀,标准他汀,降压达标,首选,ACEI/ARB,谢谢！,