颅内动脉瘤手术的麻醉ppt课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,颅内动脉瘤手术的麻醉,-,赵静,一,.,颅内动脉瘤的相关问题,颅内动脉瘤（,intracranial aneurysm,）,是由于局部血管异常改变所产生的颅内动脉壁的瘤样膨出。,多隐匿发生，直至自发破裂致,蛛网膜下腔出血（,SAH,），进而表现相应的临床症状。,（一）流行病学,SAH,年发病率约为,0.5-2/10000,，,34%,由动脉瘤破裂引起；,动脉瘤破裂患者的死亡率是极高的。,（二）动脉瘤的病因,先天性因素,颅内动脉管壁中层裂隙、胚胎血管残留、先天动脉发育异常或缺陷,动脉硬化,40-60,岁多发,感染,占全部动脉瘤,4%,左右,感染性小栓子停留于脑动脉周末支引起局部血流异常,创伤,颅脑损伤、异物或手术引起血管壁损伤,肿瘤,浸润血管壁,（三）动脉瘤分型,动脉瘤常见位置,85-90%,位于脑底动脉环的前半部：前交通、颈内,-,后交通动脉、大脑中动脉分叉处多见,颈内,-,眼动脉、颈内动脉分叉处、大脑前动脉远端较少见,10%,位于脑底动脉环的后半部：基底动脉顶端,Most are located on or near the circle of Willis.More than 90%are located at one of the following five sites:(a)the internal carotid artery at the level of the posterior communicating artery;(b)the junction of the anterior cerebral and anterior communicating arteries;(c)the proximal bifurcation of the middle cerebral artery;(d)the junction of the posterior cerebral and basilar arteries,and(e)the bifurcation of the carotid artery into the anterior cerebral and middle cerebral arteries.,-Rhoton AL.,Neurosurgery 51Suppl 1:121158,2002,Most-common sites of saccular aneurysms.,动脉瘤分型,囊状动脉瘤 长径不超过,2.5cm,巨大动脉瘤 长径可达,10cm,特殊动脉瘤 梭状动脉瘤、壁间动脉瘤,（四）颅内动脉瘤的临床分级和治疗,Hunt&Hess,分级,0,级 未破裂动脉瘤，有,/,无神经症状,级 无意识障碍，轻度头痛、轻度颈项强直,级,无意识障碍，中重度头痛、颈项强直，无其他,神经功能缺失症状,级 嗜睡、谵妄、意识模糊，轻度神经功能缺失症状,级 昏迷，偏瘫，早期去脑强直、自主神经功能紊乱,级 深昏迷，去脑强直、濒死状态,颅内动脉瘤的非手术治疗,卧床休息、镇静、抗癫痫、镇痛、导泻,控制性降压：降低,10-20%,高血压患者，,SBP,降低,30-35%,脑血管痉挛：预防用尼莫同,容量负荷，诱发性高血压,降低颅内压：甘露醇，速尿，白蛋白,颅内动脉瘤的手术治疗,SAH,后早期手术，切除越早，再出血可能性越小；一般,72h,内，或超早期，,18h,内；或,12d,后（,4-12d,：脑组织水肿，血管痉挛高危期）。,Hunt&Hess,分级,0-级；近年扩展至更高评分的患者。,开颅动脉瘤手术：动脉瘤颈夹闭或结扎术,载瘤动脉夹闭或搭桥动脉瘤孤立术,动脉瘤包裹术,开颅动脉瘤栓塞术,介入动脉瘤栓塞术,颅内动脉瘤的手术方式,二,.,颅内动脉瘤手术的麻醉处理,（一）术前评估,诊断、神经系统检查、病房血压记录,SAH,后，约,60%,患者,ECG,异常（,ST,段或,T,波改变、,QT,间期延长、,U,波、心律失常）；,ECG,改变与心肌功能障碍并不一致；伴心脏病史者请心内科会诊，行心脏彩超相关检查,SAH,后并发的神经源性肺水肿、肺炎,SAH,后并发的肝肾损伤,术前预防血管痉挛应用钙通道阻滞剂,SAH,脑调节功能异常，小剂量降压药即可引起低血压,应用甘露醇后水电解质失衡,（二）术前用药,皮质激素：甲强龙、地塞米松,抗胆碱药物：长托宁，阿托品,苯二氮卓类药物：咪达唑仑,苯巴比妥,必要的沟通，心理疏导,（三）术中监测及设备,BP,、,ABP,、,SPO,2,、,CVP,、,PetCO,2,、动脉血气、血糖、出入量、体温、肌松,术中自体血回输,（四）麻醉诱导,原则：充分氧供，麻醉深度，避免咳嗽、血压升高，,维持平稳脑灌注压前提下控制血压,常用药物：芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼；依托,咪酯、丙泊酚；顺式阿曲库铵，维库溴铵；艾,司洛尔，拉贝洛尔,急诊手术：快速诱导、压迫环状软骨、小潮气量,诱导后，局部浸润麻醉，抑制上头钉、去骨瓣的应激,（五）麻醉维持,七氟醚、丙泊酚、瑞芬太尼、舒芬太尼,右美托咪定可复合应用于动脉瘤手术,剪开硬膜后刺激减弱，适当调整镇痛药用量,术中唯一绝对需要预防的是阵发性高血压,（六）液体管理,维持正常血容量，维持,一个较高的,稳定的,MAP,，保证组织血供，,防止近期受累的及周边正常脑灌注区,CBF,减少,避免血清渗透压下降，以免引起脑水肿,必要时输血，维持,HCT30-35%,选择性使用晶体液、胶体液,减少脑容量：,过度通气、低碳酸血症,可松弛脑组织：伴,CBF,减少，可导,ICP,减低；同时使脑血管收缩，某些情况下可致脑缺血；,在,ICP,升高或需要改善手术野时给予中度过度通气；,术前无颅内压增高，,剪硬膜前,PaCO2,控制在,30-35mmHg,渗透性利尿：,甘露醇，硬膜打开前；暂时阻断血流前,15min,腰段,CSF,引流：,其它措施无效时；确定引流通畅后常规关闭，打开硬膜后开放；撑开器撤除时及时关闭；术后立即拔除,控制性降压,原则,：,MAP,不低于,50mmHg,缓慢降压，缓慢复压,禁忌症,：阻塞性脑血管疾病、发热、贫血、肾脏,疾病；,（如必须则降压不超过,20-30mmHg,）,常用药物,：硝普钠、艾司洛尔、尼莫同,脑保护,麻醉药中只有巴比妥被证实有明确的脑保护作用，在需,长时间阻断血管时可以使用；,亚低温：,降低脑代谢，抑制内源性有害因子，减少脑细,胞蛋白破坏，保护血脑屏障，有效减少脑血管痉挛的发生；,32-34,；体温过低可致术中心律失常、凝血障碍及术后寒,战，且肌酐清除率降低、胰酶升高使术后感染率上升，多在,血管阻断时使用。,血流阻断,：正常体温、正常血压，,14min,；阻断期间,保持,MAP,在正常高限，以促进侧支循环,术中动脉瘤破裂，高危,处理原则：纠正低血压 调整麻醉深度,升压药应用,恢复血容量 自体血回收,异体血输注,胶体液输注,术后拔管,手术结束时避免咳嗽、紧张、血压升高,充分镇痛，早吸痰，晚拮抗，可深麻醉拔管,利多卡因,1.5mg/kg,艾司洛尔,0.2-0.5mg/kg,乌拉地尔,苏醒延迟、出现新的神经功能损伤：,行,CT,、造影排除血肿及血管阻塞,Hunt&Hess,分级,-,：镇静，避免呛咳，带气管导管,谢谢,