硬膜下血肿术后癫痫持续状态.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,亚急性、慢性硬膜下血肿术后癫痫持续状态,1,病,例,男，,64,岁。,主因头部撞伤后,14,天,言语不清,13,小时入院。,14,天前坐车途中撞伤头部,伤后头痛头晕,次日外院,CT,示左侧额颞顶硬膜下血肿,对证治疗,.,入院前,2,日行引流术,术后出现右侧上肢无力,言语不清，意识障碍,嗜睡。,入院查体：不全混合性失语，,右侧上肢,3,级，下肢,4,级。,左侧肌力正常。,2,CT,检查,3,MRI,4,MRI,5,入院次日，出现右侧面部及右侧肢体抽搐，以面部为主，牙关紧闭，双眼像右侧凝视，意识不清。肢体抽动上肢重，下肢轻。,持续约,1.5min,，安定,10,毫克静推后缓解，神智恢复，但右侧肢体肌力下降为,2,级。,需要口咽通气道,丙戊酸钠泵入，,24,小时后逐渐减量改为口服。,6,36,小时后，癫痫大发作。,四肢抽搐伴肌张力增高。心率、血压升高、,予以安定,10mg,、,10mg,、,20mg,静推，鲁米那肌肉注射。发作无缓解。,气管插管。,予以丙泊酚,5ml,静推,3,次后发作缓解。,予以丙泊酚,20ml/h,泵入。,丙戊酸钠血药浓度,49mg/dl(50-100),7,持续镇静,48h,高热，寒战，血压下降,双肺啰音，尿量减少。,拔除股静脉，更换为锁骨下导管。,抗生素：万古霉素,+,泰能,多巴胺升压，白蛋白,气管切开,8,体温下降，血压回升。,10d,后清醒，康复，,20d,后拔除气切套管。,出院。,出院前四肢肌力恢复正常。,9,讨 论,1,癫痫的起因或诱因,2,危险因素,3,那些疾病需要预防用药,4,临床可能的误判,5,治疗原则和实际操作,10,病例分析：癫痫起因,1,皮层微环境的急剧变化,2,皮层挫伤,3,脑水肿,4,缺血性改变,11,亚急性和慢性硬膜下血肿的癫痫发生率,cSDH,并不是癫痫的主要引发因素。,cSDH,术前癫痫发作率为,4.3%-6.9%,。,129,例病人，术前予以预防癫痫治疗的,73,例，无一发作；,56,例未予抗癫痫治疗的，,2,例有早期的术前癫痫发作。外科技术可能是主要原因,【1】,。,另一项研究显示术后癫痫发生率,1.8%-18.5%,。在发病率,18.5%,的研究中提出，癫痫发作与死亡率增加相关，抗癫痫治疗可以降低这种风险，因此推荐用于手术的患者,【2】,。,1 J Neurol Neurosurg Psychiatry,1993;56(11):1231-1233.,2 Acta Neurochir 1995,；,135,（,1-2,）：,32-37.,12,术后癫痫的危险因素,术后,CT,显示混合密度的病灶,位于左侧的单侧损伤,慢性饮酒过量,Chiritopher M.Loftus,13,脑外伤后预防性抗癫痫治疗,闭合性颅脑损伤患者伤后早期（,1,周内）癫痫发作率为,5-10%,，迟发型为,4-7%,，穿通性颅脑损伤,35%-50%,。,伤情越重，发病率越高。,早期使用苯妥英钠后,3.8%,，未用药,14.2%,。,脑外伤患者，尤其是重型者，早期有必要使用预防性抗癫痫药物，但无需超过,1,周。,14,神经外科重症患者癫痫预防,SAH,：推荐对所有,SAH,发病初期进行抗癫痫治疗直到动脉瘤被消除，,ICP,不再升高。此后除以往有癫痫病史，脑内存在血肿、皮层有梗死或伴发动静脉脉畸形等癫痫高危因素外，其他病人可以停用。,肿瘤术后：除非有癫痫，指南不推荐预防,卒中后：脑出血比脑梗死风险高，脑叶出血风险更高（,25%,）无循证证据静脉窦血栓：风险高，,30-50%,脑动静脉畸形,脑血流重建术后,严重脑外伤包括广泛性皮质挫伤、颅内血肿、贯通伤、长时间昏迷建议预防性应用,1,周，,1,周后无癫痫可以停用。,脑血管病、幕上肿瘤、脑脓肿、寄生虫不建议常规预防。,15,临床可能的误判,菌血症导致的寒战,肌震颤,肢体抖动性短暂性脑缺血发作,紧张症,16,癫痫的治疗和防止出现,SE,“癫痫产生癫痫”,小发作也要重视并积极治疗,尽早干预，防止出现,SE,服用抗癫痫药物的病人应监测血药浓度,防止因擅自停药或服药不足引起的癫痫,17,癫痫持续状态的治疗,早期快速治疗最有效,最初发作,30min,内利用一线药物，,80%,可控制,SE,发作后,2h,给药，只有,40%,的病人能控制发作,实际治疗中，发作开始,5min,内应开始治疗,发热、血压过低、缺氧、低或过高血糖必须治疗,18,SE,治疗流程,抽搐,min,诊断癫痫持续状态,保护气道，,劳拉西泮,0.1mg/kg,持续抽搐,是否昏迷,罗库溴铵,mg/kg,丙泊酚,ug/kg.min,气管插管,否,是,难治性癫痫,否,是,观察,气管插管,丙泊酚,ug/kg.min,咪达唑仑,0.1mg/kg.h,连续脑电图监测,19,TIPS,静脉途径无法实现时,直肠应用安定（,0.2-0.5/kg,一般成人,20mg),或经口、鼻应用咪达唑仑,或肌肉注射咪达唑仑,(0.2-0.3mg/kg成人一般,10mg),癫痫临床发作停止，但病人没有迅速醒来,可能继续存在亚临床癫痫或者持续非痉挛性,SE,20,全面,强直阵挛性癫痫持续状态临床处理的流程和规范,明确诊断、建立通气道、吸氧、稳定患者生命体征及监测，血液检查，快速了解病史和查体，寻找病因，建立静脉通道,生理盐水，心电图，必要时静脉给予安定、苯妥英钠,条件允许时可行脑电图监测，如果病情平稳可行头,CT,检查，必要时吸出分泌物，必要时静脉给予碳酸氢钠（,pH7.0,），处理高热，必要时气管插管，若仍持续发作可静滴苯妥英钠、苯巴比妥、咪唑安定。,戊硫代巴比妥、戊巴比妥或异丙酚全麻，若仍持续发作行气管插管，转入,ICU,，胸片，必要时呼吸、血压支持，必要时行腰穿检查。,10min,30min,60min,21,Lancet Neurol,2006;5:252,22,难治性癫痫持续状态,一般经过一线、二线药物治疗，仍然表现出临床发作或脑电图持续发作的痉挛性和非痉挛性,SE,一旦一线、二线药物失败，可直接、迅速静脉注入咪达唑仑或丙泊酚,丙戊酸钠 适宜的血药浓度,70-140ug/ml,咪达唑仑 多于,1h,内能很好控制,SE,，作用持续时间：数分钟,-,数小时，镇定期：数分钟,-,数小时,23,异丙酚,异丙酚：几秒钟内终止癫痫发作和脑电图上的癫痫性放电,SE,停止时间一般,10min,。,静脉注射速度平均,4.8mg/kg.h3-5mg/kg,负荷量，,30-100ug/kg.min,维持）,静脉联合苯二氮卓效果更好。平均持续时间,3,天（,1-9,天）,注意：逐渐减量,停药，癫痫控制,12h,后，在下一个,12h,剂量减半，若无癫痫发作，停药观察,12h.,如果撤药期间发作,先给,1-3mg/kg,负荷量，后以适当剂量维持,h,以上，在试行撤药。,24,药物撤离过程,根据发作类型和原口服药选用合适的,AEDs,对癫痫的长期治疗选择合适的药物,达到有效血药浓度后逐渐停止静脉或肌内注射苯巴比妥，减药过程需逐渐、缓慢进行，时间不短于,h.,撤药过程中，脑电图监测可能出现背景节律的变化或增加，如果癫痫波形再次出现，使用原剂量的再次给药。,治疗时间应相应延长，减药更缓慢，口服抗癫痫药物也应加量。,25,Key Points,慢性硬膜下血肿或亚急性血肿术后可能出现癫痫及癫痫持续状态,神经外科重症患者应该适当预防癫痫,尽快控制以减少癫痫持续状态造成的脑损伤,治疗撤出益缓慢，减少复发。,26,谢谢,!,27,