压疮病人的护理查房.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,压疮病人的护理查房,陈祝演,压疮的定义,压疮是身体局部组织长,期受压，血液循环障碍,，,持续缺血、缺氧营养不良，而致的软组织溃烂和坏死。,病史简介,患者，女，32岁，因“左臀部破溃，流脓1个多月，加重伴发热1天”于8月28日11时入院。患者缘于1年前因外伤致双下肢活动受限，感觉消失，在外院治疗，未见好转，出院回家后卧床至今，1月余前左臀部出现破溃，流脓，1天前上述症状加重，伴发热38.5以上，故到我院就诊，诊断为：1、左臀部、骶尾部褥疮并感染2、截瘫。入院时查体：T36.5、P84次/分、R20次/分BP110/70mmHg,神志清，对答切题，发育正常，体型中等。左臀部可见一5cm6cm大小褥疮，深度约4cm,达骨面，表面为黑色痂皮，有大量脓性分泌物，骶尾部可见一3cm1cm大小褥疮，深达肌层，双下肢肌力0级，肌张力稍高，脐如下感觉消失。辅助检查 胸片示：两肺、心隔未见异常，腰椎内固定术后变化，心电图示：窦性心动过速，凝血功能测定：凝血酶时间：13.8秒，受血免疫五项：乙肝关键抗体3.975PEI U/L,乙肝e抗体1.995PEI U/L，乙肝表面抗原225.000ng/ml;血常规：白细胞：10.2109/L,红细胞压积0.351L/L,中性粒细胞百分数75.0%；生化全套38项：白蛋白33.7g/L,钾3.10mmol/L.,一、压疮发生的原因,1.力学原因,压力、摩擦力和剪切力,2.局部常常受潮湿或排泄物刺激,3.全身营养障碍,单位面积越大,引起组织坏死所需时间越短,1、力学原因,三个重要物理力：垂直压力、摩擦力、剪力,局部组织受到持续的垂直压力,当压力超过局部毛细血管压时，血流阻断，导致组织坏死,垂直压力,原因,1、力学原因（续）,三个重要物理力：垂直压力、摩擦力、剪力,病人在活动时，皮肤受床单、轮椅垫表面逆行阻力摩擦，易损害皮肤角质层，皮肤擦伤后如受汗、尿、粪刺激则轻易发生压疮。,原因,摩擦力,垂直,压力,剪切力,摩擦力,垂直,压力,剪切力,摩擦力,原因,1、力学原因续）,剪切力压力摩擦力,两层相邻组织间的滑行,产生进行性相对移位。,2,、皮肤受潮湿的刺激,皮肤常常受到汗液、尿液、多种引流物的刺激变得潮湿，使皮肤抵御力减少。皮肤组织极易破损。,原因,除了 使皮肤潮湿外，更有化学的刺激,3,、全身营养障碍,营养不良是导致压疮发生的内因。全身营养障碍，营养摄入局限性，皮下脂肪减少，肌肉萎缩，一旦受压，受压处缺乏肌肉和脂肪组织的保护，轻易引起血液循环障碍，出现压疮。,原因,二、压疮好发部位,压疮多发生在受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄,骨隆突处,和体位有关,三、压疮的评估,护理措施,护理目的,评估,易感人群的评估,压疮危险原因评估,患者无压疮发生,患者及家眷获得防止压疮的知识和措施,压疮高发科室,神经内科，脑外科，骨科，,ICU,，急诊等,共同危险原因,昏迷、镇静剂用后,意识障碍,局部组织受压过久,感觉障碍,运动障碍,瘫痪、年老、体弱,牵引、病情限制,使用石膏、绷带、夹板时衬垫不当、松紧不适,操作不妥,1.神经系统疾病病人,2.老年人 3.肥胖者,4.身体衰弱、营养不良者,5.水肿病人 6.疼痛病人,7.石膏固定病人 8.大小便失禁病人,9.发热病人 10.使用镇静剂的病人,易患人群的评估,压疮危险性的评估,(assessment),老年人,瘦弱及肥胖者,瘫痪和意识不清者,营养不良、贫血及,糖尿病患者,水肿及发热病人,疼痛,因医疗护理措施限制不能活动者,Braden,量表,最高23分，最低6分；1518分，轻度危险；1314分，中度危险；1012分，高度危险；9分如下，极度危险,四、压疮的分期及护理,分为四期,瘀血红润期,炎性浸润期,浅表,溃疡期,坏死溃疡期,一期 瘀血红润期,临床体现,护理,局部红、肿、热、疼或麻木，清除压力30min后皮肤颜色不能恢复正常。,除去病因，加强防止,1.做好六勤，加强营养,2.红、紫外线照射,原则：,表皮,二期 炎性浸润期,护理,临床体现,局部由红变紫，皮下出现硬结，水肿，疼痛，形成水泡。此期静脉瘀血，炎性细胞浸润，渗出增长。,保护皮肤，防止感染,1.加强营养，水泡处理：,小泡：涂厚层滑石粉包扎使其自行吸取,大泡：无菌抽液，涂消毒液后无菌包扎,2.红、紫外线照射,皮下,三期 浅表溃疡期,护理,临床体现,水泡扩大，表皮破溃，露出红润创面，有黄色渗液。伴感染时创面有脓性分泌物。仍有疼痛。,应尽量保持局部清洁、干燥，以鹅净灯距疮面 25cm 照射疮面，每日 1-2 次，每次 10-15 分钟，照射后来以外科无菌换药法处理疮面，还可采用鸡蛋内膜、纤维蛋白膜、骨胶原膜灯贴疮面治疗。,肌肉,护理,临床体现,溃疡向深部和周围组织扩展，脓性分泌物多，有臭味，坏死组织发黑。溃疡可深达骨骼，可伴有全身感染。,四期 坏死溃疡期,此期应清洁疮面，清除坏死组织，操持引流畅通，增进愈合。,1.如疮面有感染，轻者可用无菌等渗盐水或1：5000呋喃西林溶液冲洗创面，克制细菌生长，,2.溃疡面有脓液者可用优琐溶液、.10.3利凡诺溶液清洁创面；,3.溃疡较深，引流不畅时，应用过氧化氢溶液冲洗，防止厌氧菌滋长。,抗感染、消肿、改善循环、换药及手术等治疗,五、治疗原则,六、护理诊断,1,、营养失调,2,、便秘,3,、皮肤完整性受损,4,、躯体移动障碍,5,、潜在并发症,、营养失调；与机体需要，疾病消耗有关,预期目的：病人保持良好的营养状态,1.静脉补充营养，如：白蛋白、脂肪乳、氨基酸等,2.提供肠内营养。,3.提供多种维生素、果汁。,4.监测生化指标中白球蛋白比例，水电解质平衡、血脂、血糖等状况。,、便秘：与长期卧床、肠蠕动减慢有关,预期目的：病人至少2-3天排出大便一次,1、观测肠蠕动、排气、腹胀及上次排便的时间,2、予以高维生素、高膳食纤维素的流质饮食,3、予以腹部顺时针按摩，增进肠蠕动,4、遵医嘱应用增进肠蠕动的药物及开塞露灌肠,、皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关预期目的：皮肤完整无破损无压疮发生,1、翻身床、气垫床应用,2、保持床单位清洁、干燥、无皱褶，防止局部刺激,3、予以骨隆突处皮肤按摩。,4、加强肠内外营养，增长机体抵御力。,5、加强生活护理。,、躯体移动障碍：截瘫有关预期目的：病人躯体活动能力增强,1、做好患者的生活护理，基础护理。,2、协助患者完毕洗漱，进食，排便等。,3、保持肢体的功能体位，q2h协助翻身，防止局部受压过久。,、潜在的并发症：感染,预期目的：无有关并发症发生,1、严格执行无菌操作。,2、保持各管道畅通在位、多种敷帖干燥、无污染、及时更换,3、做好手卫生、原则防止等，防止交叉感染。,4、遵医嘱合理使用抗生素。,5、做好消毒隔离，空气消毒。,压疮的预防措施,规定做到,防止局部组织长期受压,防止局部刺激,增进局部血液循环,改善机体营养，积极治疗原发病,健康教育,六勤,六勤,勤观测,勤翻身,勤按摩,勤擦洗,勤整顿,勤更换,现代护理的发展方向,防治结合,防止压疮发生”被认为是最经济的压疮护理手段。,预防胜于治疗,压疮的防止（Prevention）,透明贴减压贴,.,泡沫敷料,更换卧位,保护骨隆突处和支持身体空隙处,半卧位时床头抬高勿超过,45,度,防止局部组织长期受压,防止局部刺激,增进局部血液循环,改善机体营养状况,增长病人的活动,增长病人及其家眷有关健康知识,Maklebust(1991),AHCPR(1994)：,气垫圈使局部血循环受阻，导致静脉充,血与水肿同步阻碍汗液蒸发而刺激皮肤，,尤其是水肿和肥胖者更不适宜使用。,局部按摩使骨突出处组织血流量下降，,组织活检显示该处组织水肿，分离。应避,免以按摩作为各级褥疮的处理措施。,防止压力的误区,应尽量使,床头抬高,的,角度,减小，并尽量缩短床头抬高的时间,？！,危重病人是不可行的！（,30 30,防止剪切力的困惑,使用烤灯等使皮肤干燥组织细胞代谢及需氧量增长进而导致细胞缺穴、甚至坏死。,涂抹凡士林等油性剂无透气性，亦无呼吸功能，其水分蒸发量维持在一种较低水平上，远低于正常皮肤的水分蒸发量，导致皮肤浸渍。,防止潮湿的误区,现代敷料的种类,透明薄膜敷料：如3m薄膜、IV3000等,水胶体敷料：如康惠尔透明贴、溃疡贴/粉、安普贴、多爱肤、德湿可等,水凝胶：清创胶、清得佳、得湿舒等,藻酸盐敷料:优赛、液超妥、藻酸钙钠盐、德湿康等,泡沫类敷料：如渗液吸取贴、痊愈妥、得湿舒等,亲水性纤维：如爱康肤,银离子敷料：如徳湿银、爱康肤银、泡沫银、优拓SSD等,岛状敷料,油纱敷料,谢谢,