抗生素相关性腹泻.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,小儿急性下呼吸道感染与抗生素相关性腹泻,中国医科大学附属盛京医院 小儿呼吸科,单丽沈,Company Logo,病例,Company Logo,患儿,女,7,岁，,2012,年,11,月,3,日入院,主诉：咳嗽伴发热,5,天,5,天前患儿出现声咳，无痰，伴发热，体温波动在,38-39,，口服美林热可退，日发热,2-3,次。病初就诊于我院门诊，予头孢呋辛钠静点。发热未见好转，峰值达,39.3,，咳嗽逐渐加重，为阵发性咳嗽，排黄色粘稠痰。今就诊于我院门诊，完善胸片提示双肺纹理增强，左肺炎症？以,“,肺炎,”,收入我科。病来进食可，二便正常，睡眠可。,病例资料,Company Logo,既往史及个人史：,G2P1,，足月剖宫产。出生时因呛奶在门诊完善心脏彩超提示先天性心脏病,(,具体不清），行染色体筛查示,21-,三体综合征。,过敏史及家族史：否认具体药物及食物过敏史，否认家族遗传代谢性疾病史，否认肝炎结核等传染病接触史。,病例资料,Company Logo,病例资料,查体：体温,36.5C,，脉搏,90,次,/,分，呼吸,24,次,/,分,神志清楚，状态反应良好，特殊面容，眼裂小，眼距宽，鼻梁低平，通贯掌（,+),周身皮肤未见皮疹及出血点，周身未触及淋巴结肿大，咽赤，扁桃体,肿大，未见脓苔，未见疱疹颈软，双瞳孔等大正圆，,D,约,3.0mm,，对光反射灵敏，呼吸平稳，无发绀，鼻扇及三凹征（,-,），,双肺底散在中细湿啰音,，心音有力，律齐，心前区,II-III,级收缩期杂音，腹软，肝脾肋下未触及，肠鸣音良好，四肢末梢温，肌张力正常，,CRT3s,，神经系统查体未见异常。,辅助检查,:(2012-11-03),胸片提示左肺炎症,初步诊断,:1,、急性支气管肺炎；,2,、,21-,三体综合征；,3,、先天性心脏病。,Company Logo,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,出院,呋辛,呋辛,呋辛,呋辛,呋辛,呋辛,呋辛,呋辛,呋辛,呋辛,呋辛,吡肟,吡肟,吡肟,吡肟,吡肟,阿奇,阿奇,阿奇,阿奇,阿奇,阿奇,阿奇,阿奇,阿奇,阿奇,阿奇,沐舒坦,沐舒坦,沐舒坦,沐舒坦,沐舒坦,沐舒坦,沐舒坦,丙球,丙球,丙球,布拉氏,布拉氏,布拉氏,布拉氏,布拉氏,布拉氏,布拉氏,布拉氏,腹泻,+,+,+,+,+-,PCT,便,便,PCT,便,便常规：,正常,；便轮状病毒：,阴性,；便细菌培养：,阴性,；肠道菌群分析：,重度失调,正常,Company Logo,病例资料,诊断,确定诊断,:1,、急性支气管肺炎；,2,、肺炎支原体感染；,3,、,21-,三体综合征；,4,、先天性心脏病（室间隔缺损）；,5,、细胞免疫功能紊乱；6,、体液免疫功能低下；,7,、抗生素相关性腹泻。,Company Logo,1,、一般治疗,2,、停用相关抗生素,3,、营养,/,支持治疗,4,、微生态制剂应用,（,Saccharomyces boulardii,）,5,、出院后口服布拉氏酵母菌,2,周,病例资料,治疗对策,Company Logo,抗生素相关性腹泻,Company Logo,主要内容,定义,流 行 病 学,发 病 机 制,临床表现,诊 断,治 疗 与 预 防,Company Logo,抗生素相关性腹泻,定义,Antibiotic-associated diarrhea(AAD),is an acute inflammation of the intestinal mucosa caused by the administration of broad-spectrum antibiotics.,(Bartlett JG,et al,1978,N Engl J Med).,抗菌药物相关性腹泻或抗生素性肠炎,最常见的,医源性,腹泻,Company Logo,主要内容,定义,流 行 病 学,发 病 机 制,临床表现,诊 断,治 疗 与 预 防,Company Logo,抗生素种类,应用抗生素时间长短,病人的年龄,(6,岁,),基础疾病和原发病的严重度，过去有否肠道疾病或,AAD,有否免疫抑制,住院时间长短,医疗干预措施多少,长期卧床,滥用抑酸药和抗肠蠕动药物,有否外伤、手术、鼻饲等,抗生素相关性腹泻,危险因素,Company Logo,主要内容,定义,流 行 病 学,发 病 机 制,临床表现,诊 断,治 疗 与 预 防,Company Logo,发病机制,AAD,？,Company Logo,肠道正常菌群,500,多种,优势菌群的原籍菌,共栖的条件致病菌,过 路 菌,各菌群及宿主间保持平衡,发病机制,Company Logo,发病机制,-A,肠道菌群紊乱,度失调,抗生素抑制或杀灭一部分细菌，促进了另一部分细菌生长，造成正常菌群在组成上和数量上的异常变化或移位，在诱发原因去掉后可逆转为正常比例；,度失调,不可逆的比例失调，在,度失调基础上菌群由生理波动转为病理波动；,度失调,原来的正常菌群大部份被抑制，少数机会菌成为优势状态，条件致病菌数量异常增多，肠道粘膜屏障损伤，消化吸收代谢受到影响，从而导致,AAD,。,抗生素使肠道菌群紊乱是,AAD,发生和发展的基础,。,Company Logo,抗生素的使用，肠道生理性细菌明显减少，使多糖发酵成短链脂肪酸减少，未经发酵的多糖不易被吸收，滞留于肠道而引起,渗透性,腹泻；,抗生素应用后使具有去羟基作用的细菌数量减少，致使鹅脱氧胆酸的浓度增加，强烈刺激大肠分泌，常继发,分泌性,腹泻。,发病机制,-B,抗生素干扰糖和胆汁酸代谢,Company Logo,抗生素所致的,变态反应、毒性作用,可直接引起肠粘膜损害和肠上皮纤毛萎缩，引起细胞内酶（双糖酶）的活性降低，从而导致吸收障碍性腹泻；,发病机制,-C,抗生素直接作用,Company Logo,某些抗生素（如大环内酯类）是胃动素受体的激动剂，而胃动素为胃肠肽，可以刺激胃窦和十二指肠收缩，引起肠蠕动改变，导致腹泻、肠痉挛和呕吐,发病机制,-D,药理学效应致肠道动力的改变,Company Logo,易引起,AAD,的抗生素：,林可霉素,氯林可霉素,广谱青霉素类,头孢菌素（第二、第三代）,氨基糖甙类或喹诺酮类等,Company Logo,肠道菌群的生理功能,胃肠免疫屏障,生物拮抗作用,抑癌作用,肠道菌群,生物化学屏障,内环境稳定,促进微生态平衡及保护宿主健康的生态作用,代谢与营养吸收,Company Logo,导致,AAD,病原体,艰难梭菌（,Clostridium Difficile),金黄色葡萄球菌,克雷伯杆菌,产气荚膜杆菌,沙门氏菌,白色念珠菌,Company Logo,CD,致病因子,肠毒素,:,toxin A(TcdA),细胞毒素,:toxin B(TcdB),导致坏死、肠渗透压增加、蛋白合成抑制,.,作用于磷脂酶,前列腺素,白三烯,最终导致肠黏膜糜烂,动物无显著致病作用,是人类的肠毒素,可能对肠黏膜紧密连接破损有作用,Company Logo,胡云建,.,中国医学科学院学报,.2008;30(5):618-621,长期使用抗生素,肠道正常菌群平衡被破坏,艰难梭菌过度生长,毒素,A,（肠毒素）,毒素,B,（细胞毒素）,对白细胞有趋化作用，引起肠壁炎症、渗出、出血及坏死,直接破坏肠壁细胞，导致伪膜形成,CDAD,CDAD,发病机制,Company Logo,伪膜性肠炎结肠镜表现,Company Logo,中毒性巨结肠,Company Logo,CDAD,肠黏膜,Company Logo,CDAD,病理特征,Company Logo,主要内容,定义,流 行 病 学,发 病 机 制,临床表现,诊 断,治 疗 与 预 防,Company Logo,AAD,临床表现,抗生素应用史,发病可在抗菌药物应用,4,10,天出现症状,1,3,的患者在抗生素已经停用，甚至停用,1,2,周后发病,腹泻,大便次数增多，大便性状改变,Company Logo,轻型,患者仅表现解稀便,2,3,次,/d,，持续时间短，属于,度轻,度肠道菌群失调，易被临床医师忽视。,中等型,患者肠道菌群失调在,度和,度以上，临床腹泻次数较多，可合并肠道机会菌感染（如变形杆菌、假单胞菌、非伤寒沙门菌等），大便可出现红、白细胞，值得注意的是该型易被诊断为感染性腹泻而不断使用大剂量广谱抗生素,.,AAD,临床表现,Company Logo,AAD,临床表现,重型,患者指在严重肠道菌群紊乱基础上继发特殊条件致病菌感染（如难辨梭状芽胞杆菌、金黄色葡萄球菌、白色念珠菌等）,临床症状重，腹泻水样便,10,20,次,/d,，假膜性肠炎，可伴发热、腹部不适、里急后重。少数极其严重者（如爆发性结肠炎）除有腹泻外还可发生脱水、电解质紊乱、低蛋白质血症或败血症等，甚至出现中毒性巨结肠而表现高热、恶心呕吐及肠鸣音减弱，胃肠功能衰竭，也可能发生肠穿孔,Company Logo,AAD,严重程度与下列因素有关,（,1,）抗生素使用,时间,越长、联合使用抗生素,种类,越多，腹泻的发生率越高，高级广谱抗生素种类越多，引起腹泻的危险性越高；,（,2,）医疗操作、检查和各种,治疗措施,，特别是有肠道损伤性检查越多，引起,AAD,发生的机会越大；,（,3,）大便常规及普通培养的非特异性可使本病早期,被误诊,为一般的肠炎或菌痢，继续使用原先药物或加用针对杆菌的抗生素从而使腹泻加重。,Company Logo,主要内容,定义,流 行 病 学,发 病 机 制,临床表现,诊 断,治 疗 与 预 防,Company Logo,AAD,诊断,危险因素,使用抗生素病史；病人的年龄,(no Zn,营养喂养,补锌,其他治疗手段,止吐剂昂丹司琼,:,不应该作为常规治疗,(II,，,B),抑制肠蠕动洛哌丁胺,:,不应用于儿童胃肠炎治疗,(II,，,B),蒙脱石治疗,(II,，,B),高岭土,-,果胶,活性白土,活性炭均不推荐,(III,，,C),消旋卡多曲,(II,B).,但需要进一步的设计良好的临床试验对有效性和安全性进行验证,益生菌,益生菌应该是治疗腹泻的一种有效方法，尤其是和补液盐联用。但是因为许多制剂并没有证据显示其疗效，所以我们推荐使用疗效已经被证实了的益生菌菌株，摄入足够数量来辅助补液治疗一起治疗儿童急性胃肠炎,(,I,A,).,益生菌安全性的问题,主要是细菌的移位以及抗生素耐药性传递的风险,下列益生菌通过随机对照临床研究的荟萃分析证实有效,:,Lactobacillus GG,(I,A),布拉氏酵母菌,(I,A).,欧洲儿科胃肠病学，肝病学及营养学学会,/,欧洲儿科感染疾病学会,欧洲儿童急性胃肠炎治疗的循证医学指南,名称,证据,推荐度,推荐级别,LGG,一般,强烈,A,布拉氏酵母菌,一般,强烈,A,乳杆菌,很低,弱,无,嗜酸乳杆菌,很低,弱,无,ESPGHAN,各益生菌推荐比较,ESPGHAN,不推荐的益生菌,名称,证据,推荐,原因,肠球菌（,SF68,）,低,强烈,安全问题（万古霉素耐药性传递）,Company Logo,Thank you for your,attention!,2014.03.29,Company Logo,肠道正常微生物群构成,概念,：,原籍菌,(,常住菌,),；,共生菌；,外籍菌,(,过路菌,),；,环境菌群,外籍菌群,原籍菌,环境菌群,外籍菌群,正常菌群,异常菌群,共生菌,Company Logo,益生菌的分类,原籍菌制剂：使用的菌株来源于人体肠道原籍菌群。如双歧杆菌、乳杆菌、酪酸杆菌、粪链球菌等。,共生菌制剂：来源于人体肠道外，与原籍菌有共生作用，能促进原籍菌的生长与繁殖或直接发挥作用。,真菌制剂：来源于自然界，如布拉氏酵母菌,Company Logo,目前认为：,CD,引起伪膜性结肠炎条件包括：,使用抗生素后导致肠道正常菌群的严重紊乱,肠道内有内源性或外源性,CD,存在,肠道内存在,CD,具有充足分泌产生毒素,A,和毒素,B,的能力,肠粘膜上皮细胞对毒素,A,十分敏感和粘膜刷状缘表面有足够毒素,B,受体。只有以上这条件充分具备才会发生伪膜性结肠炎,肠道菌群严重紊乱是基础,Company Logo,布拉氏酵母菌临床应用,1,对不明原因的腹泻，包括胃肠炎、消化不良，甚至霍乱或阿米巴引起的腹泻及其沙门氏菌和,ETEC,（旅游者腹泻）和病毒性腹泻都有效。,对抗生素相关性肠炎，尤其是伪膜性肠炎的防治有独特作用,对难辩梭菌不仅可拮抗它对粘膜的粘附作用又对其毒素,A,的受体有破坏作用减轻毒素的损害。,对一些慢性感染又不可避免较长时间使用抗生素的患者，可以同时给予布拉氏酵母菌治疗。,Company Logo,布拉氏酵母菌临床应用,2,对白色念珠菌感染有相当的拮抗作用。,对肠易激综合症有较肯定的疗效。,常用于小儿腹泻，其疗效较好，临床应用多年，效果肯定，无毒副作用发生的报告尤其是提升粘膜细胞二糖酶水平，故对病毒性腹泻有肯定的疗效，並且它可直接减少难辩梭菌,A,毒素受体，因而对抗生素相关性肠炎疗效肯定，值得临床推荐使用。,Company Logo,AAD,的诊断,肠道菌群的检测分析方法包括：,1,、,大便涂片作,G,染色分别计算，,G+,杆菌、球菌和,G-,杆菌、球菌数量和比例,2,、,大便定量培养分析法，分别计算各代表菌之间数量和比例,3,、,利用各种生物技术：如,Rt-PCR,技术，肠道菌群的变性梯度凝胶电泳计数，寡核苷酸,DNA,探针技术等,Company Logo,鼠李糖乳杆菌,增加肠道粘蛋白产生；提高肠粘膜,屏障防御；增加结肠的水分吸收,布拉氏酵母菌,正向调节抗毒素,A,分泌，刺激,sIgA,分泌；直接抑制毒素,A,与上皮细胞连接,Company Logo,CD,致病因子,肠毒素,:,toxin A(TcdA),细胞毒素,:toxin B(TcdB),Binary toxin(CDT),编码在不同基因,:cdtA cdtB,致病性不明,导致坏死、肠渗透压增加、蛋白合成抑制,.,作用于磷脂酶,前列腺素,白三烯,最终导致肠黏膜糜烂,动物无显著致病作用,是人类的肠毒素,可能对肠黏膜紧密连接破损有作用,Company Logo,国外研究认为，,布拉氏酵母菌,和鼠李糖乳,杆菌可激活免疫功能，抑制致病菌定植,宿主抗感染免疫机制和益生菌对致病菌,直接拮抗和营养物质竞争等机制,在抵制上述机制中发挥重要作用,Company Logo,真菌类与细菌类益生菌制剂比较,项 目,真菌类益生菌,细菌类益生菌,在中国已上市产品数,亿活：唯一的生理性真菌制剂,多达,30,多种,活菌通过胃酸存活率,高，耐胃酸，耐氧，生存力强,低，不耐胃酸，双歧杆菌不耐氧,作用机理,直接调节肠道菌群平衡,（直接作用于致病菌及其毒素）,间接调节肠道菌群平衡,（通过扶植优势菌群，间接抑制致病菌）,腹泻类型与程度,轻、中、重：大量水样便、脓血便、,IBS,、,IBD,、结肠炎,轻到中度，有脓血便患者一般医生会先用抗生素,遗传物质传递可能性,无,有，特别是含肠球菌类制剂,治疗的个体差异,小,较大,制剂所含活菌数量,50,亿,/,包，很多,较少，一般,0.5,亿,/,粒,贮存,室温,必须,2,8,度低温保存,保质期,3,年,最长,2,年,ESPGHAN,推荐用于儿童急性腹泻,未获推荐（鼠李糖乳杆菌除外）,Company Logo,