心血管疾病超声诊断方法.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,心血管病超声诊断方法与,超声报告书写规范,张 希 平,第一节 诊断方法,心血管病就是指心脏各层组织结构包括心,包、心肌和心内膜的病变，以及调节心脏,的神经功能发生障碍。临床上将心脏相接,的大血管的病变也包括在心脏的范围，称,为心脏大血管病变，或称为心血管病。,心血管病超声诊断就是把心脏及大血管超声所,见与患者的病史、体检及其他检查结果等资料,经过分析、鉴别、综合，所作出的符合客观实,际的结论。因此，形成正确的超声诊断，不仅,需要掌握超声专业知识，还需要医学基础知识、,其他医学专业知识和正确的思维方式。,一,.,确定超声诊断的步骤,确定正确的超声诊断，一般需要经过三个步骤，,但不能截然分开：,1.,根据超声所见作出血流动力学诊断或病理解,剖诊断。因超声影象的直观特性和测量手段，,凡心脏本身疾病或心外疾病所致的血流动力学,改变或先天性发育畸形多数都,能反映出来。,作出“右室容量负荷过重”的血流动力学诊断。,属于病理解剖诊断的情况有：瓣膜狭窄、脱,垂、赘生物及关闭不全、瓣环钙化、心肌肥,厚、心肌梗死、室壁瘤、心脏肿瘤、心包积,液和部分先天性心脏病，如心内间隔缺损、,动脉导管未闭、法洛四联症、大动脉转位等等。,2.,鉴别诊断 有些疾病超声检查的直接表,现相同或相近，也有可能多种疾病引起,相同的血流动力学改变，更应结合病史,资料和其他检查综合判断、明确诊断。,如,“,右心室增大,”,，房间隔缺损、肺静脉,异位引流、房室间隔缺损、肺动脉瓣关,闭不全、右室心肌梗死、扩张型心肌病右室型、,主动脉右冠状窦破入右房和右室流出道等均能引,起。再如扩张型心肌病、缺血性心肌病、高血,压心脏病合并心衰，某些特异性心肌病和心肌炎,等均可表现为心脏普遍性增大和收缩功能障碍。,此时，应结合患者病史、体检和其他检查，综,合分析，逐一排除，最后得出明确诊断。如曾,有一“持续低热、心悸、胸闷”的患者，超声表现,为“左室腔略大、心室壁厚度正常、回声稍减低，,心肌节段性运动减弱、左室射血分数（,LVEF,）,下降,”,，由于超声诊断医生忽略了心肌酶升高及,心电图改变等资料，最终将,“,急性病毒性心肌炎,”,误为,“,局部心肌缺血性改变,”,。,3.,应用超声心动图其他手段并结合临床明确诊断：,有些病变位置特殊或患者身体透声条件差，经胸,超声检查显示不清，不能得到应有的信息而影响,诊断者，或需要进行前后对比时，可应用负荷超,声心动图（,SE,）、经食管超声心动图（,TEE,）、,“,（小）室缺闭合,”,、,“,VSD,”,？等，后两次检,查均在一心血管专科医院进行，结果也有矛,盾，患儿父母始终放心不下，要求再次检查。,笔者检查时见该患儿心脏各房室腔大小、心,肌厚度均在正常范围，起初各个切面都未探及,异常分流血流信号，再仔细听诊，于心尖部,闻及较粗糙且局限的收缩期杂音。于是又采,用左室短轴切面自心底部至心尖部缓慢探查，,当探头移动至乳头肌平面以下时，彩色血流,显像显示近,12,点处一较狭窄的穿隔血流束，,由于该处与右室前壁距离甚小而呈蓝色，将,脉冲多普勒取样容积置于该血流束之中测得,向上的血流频谱，最终使诊断得以明确。笔,者曾遇到一女性患者，自述,“,近年来逐渐感,觉活动后气急、心悸，容易疲劳，活动后口,唇发绀,”,，外院超声检查无异常发现。笔者对,照,X,片仔细听诊，并做了声学造影，提示为,“,先天性肺动静脉瘘,”,，经手术治疗后痊愈。,二,.,确定超声诊断结果时应注意的事项,1.,最好能用一个诊断来解释全部超声改变,和临床现象。如,“,右室、右房扩大，三,尖瓣返流，但返流速度不快，肺动脉压,不高,”,时，诊断,“,三尖瓣返流,”,即可解释右,心腔扩大。当一个诊断不能解释全部超,声改变和临,床现象时，应考虑是否有合,除外右室流出道或肺动脉狭窄后，,则应考虑是否还存在“特发性肺动,脉扩张”。,2.,考虑诊断时，应首先注意常见病，当不能,满意解释声像改变和临床现象时，也不要忽,视少见病、地方病的可能。如,“,心肌病变,”,，,首先应注意是否为扩心病、心肌病、心肌炎,等，当常见病解释不了临床现象时，也要想,到克山病、特异性心肌病等少见病。,3.,当超声诊断可疑，又没有足够依据确诊某,病时，可根据检查结果可能性大小得出,“,提,示性诊断,”,、,“,不肯定诊断,”,或,“,不排除某某疾,病的诊断,”,，或提出必要的建议，如超声随,访、治疗后复查及建议进一步检查等，供临,床参考。,三,.,超声诊断的内容及顺序,1.,诊断内容,完整的心脏超声诊断，应尽可能,反映病人与心脏和大血管相关联的全部疾病。,其内容包括：血流动力学诊断、病因诊断、,病理解剖（结构）诊断,和心脏功能的估测或,诊断，甚至根据某些疾病的特征性超声征象，,提示某些病理诊断，如狭窄、粘液瘤、血栓、,瓣膜粘液样变性等。,2.,诊断顺序,主要诊断在前，次要诊断则根据,重要性依序后排；肯定的诊断在前面，不,肯定的诊断在后面。在发病机制上，与主,病有关的病称为并发症，列于主病之后；,与主病无关，且同时存在的病称为伴发症，,并列在最后。,在超声诊断过程中，医生首先看到的是心脏,血流动力学的改变，然后据此进行病因或病,理解剖（结构）等的诊断。因此，超声诊断,时，应将血流动力学诊断放在前面，若病因,或病理解剖已较明确时，血流动力学诊断可,省略不写。,（,2,）病因诊断,病因诊断就是根据某些,疾病所显示出的特异性超声征象，指明致,病原因及所引起的疾病名称。如风湿性心,脏瓣膜病、感染性心内膜炎等。,（,4,）心脏功能估测或诊断,心脏功能估测或,诊断即表明对疾病所引起心脏功能改变的,诊断。包括定量与半定量诊断。如,“,肺动脉,高压,”左、右室舒张,/,收缩功能减低的程,度等。,（,5,）病理诊断,某些情况下根据超声征象、,相关病史资料，结合检查者经验可作出,提示性或符合性病理诊断。如,“,心肌占位,病变提示横纹肌瘤,”,、,“,符合左房粘液瘤,”,、,“,心肌炎后遗症,”,、,“,瓣膜粘液样变性可能,性大,”,等。,在超声工作中，并不是对一切疾病都能作出,完整的诊断。有的疾病，即不能明确原因，,也难以判断在解剖结构方面的改变，这些可,根据其血流动力学改变或主要声像图表现，,“某病理声像图待查”，或进一步在下面注明,初步考虑可能性较大的病名，或提示性诊断、,或不肯定诊断，或直接写上待排除的疾病。,如“二尖瓣脱垂，提示二尖瓣粘液样变性”、,“冠状动脉扩张，川崎病？”、“左室扩大，,节段性运动障碍，心功能减低，不排除心,肌炎”等。,四、超声心动图诊断的临床价值,1,、特征性诊断,这一组疾病，经过系列超声心动图检测，可根据,其特异性表现，直接、独立确定诊断。例如：瓣,膜狭窄或关闭不全、心包积液、细菌性心内膜炎、,房、室缺、动脉导管未闭等先天性心脏病、冠心,病心肌梗死、室壁瘤等。,2,、支持或符合性诊断,这一组疾病超声心动图表现特异性不强，不能独,立确诊，但可结合临床其他资料支持或符合临床,例如：冠心病、高心病、肺心病、,扩心病、限制型心肌病等。,3,、排除或鉴别性诊断,即可排除某些心血管疾病的诊断，而对,确诊某些心血管疾病起到鉴别诊断的作,用。例如：右心扩大病例，在排除了后,天性疾病如肺心病、右室心梗、扩心病、,等及先天性分流性心脏病后，可给临床,提供是否为先天性心血管疾病如原发性,肺动脉高压、特发性肺动脉扩张的依据。,4,、定量性诊断,如瓣口面积测量、瓣口狭窄程度测量、,心脏分流、瓣膜反流、跨瓣压差测量、,心腔及血管压力测定等。,5,、心功能诊断,可以测定左、右心室的泵功能及收缩、,舒张功能、心肌重量等。,第二节 超声心动图报告书写规范,一,.,超声心动图描述内容,1.,各心腔大小及大血管内径。,2.,室间隔及左室后壁厚度及搏动幅度正常。,3.,各瓣膜厚度、弹性及开放幅度正常，彩,色血流未见异常。,4房室间隔未见连续中断，彩色血流未见分流。,5.,左室,EF%,及,FS%,正常。,二,.,超声心动图提示,1.,心内结构情况,2.,左室收缩、舒张功能情况,3.,彩色血流情况,第二节 鉴别诊断,除某些疾病可根据超声声像图直接进行诊断,外，一般情况下，均依据心血管疾病所引起,的各种血流动力学改变，结合声像图、病史、,体检结果等进行鉴别诊断，最后作出符合疾,病病理变化的诊断，或排除诊断或对拟定的,诊断加以验证。,现介绍血流动力学改变时需鉴别的心血管疾病。,1.,左心腔增大需鉴别的疾病,风湿性二尖瓣狭窄,瓣膜与左房异常 左房粘液瘤,左室流入 三房心,道狭窄 二尖瓣上环,先天性二尖瓣畸形,降落伞二尖瓣,心脏外压迫,缩窄性心包炎,高血压心脏病,心肌异常 肥厚性心肌病,限制性心肌病,风湿性二尖瓣关闭不全,二尖瓣脱垂,乳头肌、腱索断裂,二尖瓣关闭不全,乳头肌功能不全,二尖瓣环钙化,左房增大 感染性心内膜炎,肥厚性心肌病,容量负荷过重 主动脉瓣狭窄,外伤,左房、左室扩大,动脉导管未闭,室间隔缺损、,左位上腔静脉,肺动静脉瘘,房颤,甲状腺功能亢进,左心高动力,贫血、,循环状态 动静脉瘘,二尖瓣关闭不全,风湿性,老年瓣膜退性行变,主动脉瓣关闭不全 感染性心内膜炎,容量负荷过重 主动脉瓣病变（先天性）,室间隔缺损（主瓣下）,室间隔缺损,动脉导管未,左室扩大 主动脉窦瘤破裂（破入左心）,左心高动力循环状态,扩张型心肌病,心肌异常 缺血性心脏病,瓣膜病心功能不全,心肌致密化不全,甲亢,左心高动力循环状态 贫血,动静脉瘘,高血压心功能不全,特异性心肌病,二,.,右心腔扩大时需鉴别的疾病,三尖瓣狭窄,/,闭锁,瓣膜病变,右室流入道狭窄 右房粘液瘤,Ebstein,畸形,三尖瓣关闭不全,右房容量负荷过重 房缺合并二尖瓣狭窄,肺静脉异位引流,右房增大 肺动脉高压,右心功能不全,右室心梗,限制性心肌病（右室为主）,缩窄性心包炎,心外压迫,心脏肿瘤,房缺,三尖瓣关闭不全,肺动脉瓣关闭不全,容量负荷过重 主动脉窦瘤破入右心,肺静脉异位引流,右室增大 房、室间隔缺损,右室功能不全,扩张性心肌病,心肌异常 右室心梗,右室心肌发育不良,右室双出口,心腔减小时需鉴别的疾病,二尖瓣狭窄,法四,右室减小 肺动脉高压,肥厚性心肌病,主动脉口狭窄,肺静脉异位引流,右房减小 左心发育不良综合征,肺动脉高压,右心腔减小时需鉴别的疾病,二尖瓣狭窄,左心容量负荷过重,右房减小 三尖瓣闭锁,肺动脉闭锁,三尖瓣狭窄,肺动脉闭锁,右室减小 肥厚性心肌病,肺动脉口狭窄,心肌增厚时需鉴别的疾病,高血压心脏病,风湿性,左室压力负荷过重 主动脉瓣狭窄 老年钙化性,先天性,对称性增厚 主动脉瓣上,/,下狭窄,左室心肌增厚 主动脉缩窄,肥厚性心肌病,先天性主动脉瓣下肌性肥厚,非对称性增厚,肥厚性心肌病（非对称性）,肥厚性心肌病,局限性增厚,心肌肿瘤,肺动脉高压（原发性、继发性）,右室压力 肺动脉口狭窄,负荷过重 肺栓塞,对称性肥厚 永存动脉干,右室心肌增厚,肥厚性心肌病（右心型）,非对称性,流出道异常肌束,大动脉增宽时需鉴别的疾病,原发性高血压,腔内压力升高,继发性高血压,容量负荷过重,主动脉瓣返流,主动脉增宽 狭窄后扩张,主动脉瓣狭窄,升主动脉瘤,马凡氏综合征,主动脉壁异常 主动脉夹层,主动脉窦瘤破裂,腔内压力升高,肺动脉高压,房缺,室缺,肺动脉增宽 容量负荷过重,PDA,肺动脉瓣返流,主动脉窦瘤破入右心,其他左向右分流畸形,狭窄后扩张,肺动脉瓣狭窄,特发性肺动脉扩张,部分心脏及外周血管疾病,的鉴别诊断,张希平,室缺残分流的鉴别诊断,1.,偏心的肺动脉瓣反流沿干下室缺补片走行时，,鉴别要点是反流为舒张期血流。,2.,右室流出道异常肌束切除后，其供血的冠状,动脉断口在术后短期内仍呈开放状态，因而产,生微量左向右分流，类似冠状动脉,右室瘘，,表现为补片周围异常血流，但血流亦为舒张期,或舒张期为主。,3.,三尖瓣侧残余分流需与偏心的三尖瓣分流鉴别。,十,.,四肢动脉病变的鉴别,（一）：动脉闭塞性病变,动脉硬化 脉管炎 大动脉炎 雷诺氏病,年龄 老年 青壮年 青年 青年,性别 男,女 男,女 女,男 女,男,病因 高血压 吸烟史 病因不明 病因不明,高血脂,部位 全身动脉 四肢中小,A,大中,A,末梢血管,超声 内膜厚 内膜不规则 全层厚 遇冷血管,表现 有斑块 厚呈节段性 可伴血栓 收缩流速,常伴血栓 加快,