无创呼吸机辅助通气(专家共识).ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,无创正压通气临床应用,以,2009,年无创正压通气临床应用专家共识为蓝本,羊德旺,相关术语,无创通气,是指无需建立人工气道（如气管插管等）的机械通气方法，包括气道内,正,压通气和胸外,负,压通气等。无创正压通气（NPPV或,NIPPV,）是指无创的正压通气方法，包括双水平正压通气（,BiPAP,）和持续气道内正压（,CPAP,）等多种气道内正压通气模式。,BiPAP是注册的术语，其实质是压力支持（PSV）或压力控制（PCV）+呼气末正压（PEEP）。,概 述,气道内正压通气是目前治疗或抢救呼吸衰竭常用的有效方法。有创正压通气需要气管插管或气管切开，导致患者痛苦并可引起多种并发症（如呼吸机相关性肺炎等），故只能用于严重呼吸衰竭和有生命危险的患者。NPPV的最大优点是无需建立有创人工气道。自,1989年,Meduri等报道NPPV用于治疗COPD急性加重期（AECOPD）导致的呼吸衰竭后，NPPV的临床研究可分为2个阶段：第一阶段（19891995年）主要是开放式观察研究，第二阶段（1995年后）是依据循证医学原则有前瞻性随机对照研究（RCT）。,2009,2009,2011,2013,80,2000,2006,2007,1998,应用指征,目前有关NPPV的应用指征尚,无统一标准,，与呼吸衰竭的严重程度、基础疾病、意识状态、感染的严重程度、是否存在多器官功能损害等多种因素相关，也与应用者的经验和治疗单位人力设备条件有关。NPPV的应用指征可以从3个层面来考虑：（1）总体应用指征；（2）在不同疾病中的应用；（3）在临床实践中动态决策NPPV的使用。,NPPV,的应用指征缺乏公认的统一指征和成败预测指标,30,年,NPPV,主要适合于轻中度,呼吸衰竭,的患者。在急性呼吸衰竭中，其参考的应用指征如下。,1,疾病的诊断和病情的可逆性评价适合使用,NPPV,。,2,有需要辅助通气的,指标,：（,1,）中至重度的呼吸困难，表现为呼吸急促（,COPD,患者的呼吸频率,24,次,/min,，充血性心力衰竭患者的呼吸频率,30,次,/min,）；动用辅助呼吸肌或胸腹矛盾运动；（,2,）血气异常,pH,值,7.35,，,PaCO,2,45mmHg,，或氧合指数,200mmHg,（,氧合指数,：动脉血氧分压,/,吸入氧浓度。,3,排除有应用,NPPV,的禁忌证,。,NPPV,主要应用于呼吸衰竭的早期干预，避免发展为危及生命的呼吸衰竭；也可以用于辅助早期撤机。但对于有明确有创通气指征者，除非是拒绝插管。否则不宜常规应用,NPVV,替代气管插管。,应用指征,在不同疾病中的应用,1.,AECOPD：BiPAP,2.,稳定期COPD：BiPAP,3.,心源性肺水肿,：,首选CPAP,，而BiPAP可应用于CPAP治疗失败和PaCO245mmHg的患者。目前多数研究结果认为BiPAP不增加心肌梗死的风险，但对于急性冠状动脉综合征合并心力衰竭患者仍应慎用BiPAP。,4.,NPPV辅助撤机,5.,手术后呼吸衰竭,6.,免疫功能受损合并呼吸衰竭,7.,拒绝气管插管的呼吸衰竭,8.,支气管哮喘急性严重发作,9.,肺炎,10.,急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征,11.,辅助纤维支气管镜检查,12.,胸部创伤,13.,胸壁畸形或神经肌肉疾病,NPPV也可用于多种疾病导致的呼吸衰竭，包括肺囊性纤维化、支气管扩张症、气管插管前改善氧合、辅助纤维支气管镜检查及辅助麻醉手术等。,排痰、康复,禁忌症,由于,NPPV的气道保护能力和通气保障性较低等原因，气管插管进行有创通气仍是治疗严重急性呼吸衰竭的,“,金标准,”,。,1,心跳或呼吸停止,2,自主呼吸微弱、昏迷,3,误吸危险性高、不能清除口咽及上呼吸道分泌物、呼吸道保护能力差,4,颈部和面部创伤、烧伤及畸形,5,上呼吸道梗阻,6,合并其他器官功能衰竭（血流动力学指标不稳定、不稳定的心律失常，消化道穿孔,/,大出血、严重脑部疾病等）,7,近期面部、颈部、口腔、咽腔、食道及胃部手术,8,未引流的气胸,9,明显不合作或极度紧张,10,严重低氧血症（,PaO,2,45mmHg,）、严重酸中毒（,pH,值,7.20,）,11,严重感染,12,气道分泌物或排痰障碍 心梗！,NPPV,失败的指征,（,1,）意识恶化或烦燥不安；,（,2,）不能清除分泌物；,（,3,）无法耐受连接方法；,（,4,）血流动力学指标不稳定；,（,5,）氧合功能恶化；,（,6,）,CO,2,潴留加重；,（,7,）治疗,1,4h,后如无改善：,PaCO,2,无改善或加重，出现严重的呼吸性酸中毒（,pH,值,7.20,）或严重的低氧血症（氧合指数,120mmHg,）。,及时气管插管,NPPV,的基本操作程序,1,患者的评估：适应证和禁忌证,2,选择治疗场所和监护的强度,3,选择呼吸机,4,患者的,教育,5,患者的体位：常用半卧位（,30,45,度）,6,选择和试,佩戴,合适的连接器,7,开动呼吸机、参数的初始化和连接患者,8,逐渐,增加辅助通气的压力和潮气量（适应过程）,9,密切的,监护,（,生命体征、神志、漏气、加温加湿、咳痰、管道、灭菌注射液等,）,10,治疗,1,4h,后评估,疗效,11,决定治疗的时间和疗程,12,监控和防治并发症和不良反应,13,辅助治疗（雾化）,教育的主要内容,讲述治疗的作用和目的（,|,缓解症状、帮助康复）；连接和,拆除,的方法；讲解在治疗过程中可能会出现的各种感觉，帮助患者正确区分和客观评价所出现的症状；,NPPV,治理过程中可能出现的问题及相应措施，如鼻,/,面罩可能使面部有不适感，使用鼻罩时要闭口呼吸，注意咳痰和减少漏气等；指导患者有规律地放松呼吸，以便与呼吸机协调；鼓励,主动,排痰并指导吐痰的方法；嘱咐患者（或家人）出现不适及时通知医务人员等。,通气参数的初始化和适应性调节,具体方法：从,CPAP,（,4,5cmH,2,O,）或低压力水平（,吸气压：,6,8cmH,2,O,、呼气压：,4cmH,2,O,）开始，经过,2,20min,逐渐增加到合适的治疗水平。当然，整个,NPPV,治疗过程还需要根据患者病情的变化随时调整通气参数，最终以达到缓解气促、减慢呼吸频率、增加潮气量和改善动脉血气为,目标,。,基本的监测内容,生命体征、气促程度、呼吸频率、呼吸音、血氧饱和度、心电图、潮气量、通气频率、吸气压力和呼气压力以及定期的动脉血气检测。,所有患者在,NPPV,治疗,1,2h,后应对临床病情及血气分析再次进行评估，后续的监测频率取决于病情的变化情况。,疗效评估、调整,判断标准如下：（,1,）临床表现：气促改善、辅助呼吸肌运动减轻和反常呼吸消失、呼吸频率减慢、血氧饱和度增加及心率改善等；（,2,）血气标准：,PaCO,2,、,pH,值和,PaO,2,改善。,治疗时间及疗程,AECOPD,的治疗时间每次,3,6h,，每天,1,3,次。而肺炎导致的低氧性呼吸衰竭和,ALI,的治疗倾向于持续的治疗。,疗程方面，多数文献报道急性呼吸衰竭治疗,3,7d,。慢性呼吸衰竭治疗,4h/d,，,2,个月后进行疗效评价，如果有效者，可以长期应用,呼吸机选用,无创,呼吸机是目前临床上最常用于,NPPV,治疗的呼吸机，其优点是：可以提供较高的流量，漏气补偿较好（能够维持设定的压力、自动调节流量触发阈值和吸气结束的阈值等），简单易用，体积小，价格较便宜等。缺点是：可提供的通气模式与可调节的通气参数较少，多数不能直接调节吸入氧浓度，监测报警较差及单管连接时潜在的重复呼吸。,推荐意见：多种类型呼吸机均可用于,NPPV,治疗，临床常用无创专用呼吸机。需要熟练掌握每一种呼吸机的特点，利用其长处，避免其短处。,模式选择,多种通气模式均有应用于,NPPV,的报道，近年来多数的报道采用辅助通气模式。对于,型呼吸衰竭，目前最常用的模式是,BiPAP,而对于,型呼吸衰竭，,CPAP,和,BiPAP,均有较多的应用。英国胸科学会的指南中建议首先尝试,CPAP,，如效果不理想则改为,BiPAP,。,II,型呼吸衰竭（,COPD,）,-BIPAP,（,阻塞,性通气功能障碍）,I,型呼吸衰竭、心力衰竭、间质性肺炎、,OSAS,、肺纤维化、,辅助纤维支气管镜检查、排痰,-CPAP,（,限制,性通气功能障碍）,参数设置,参数,常用值,潮气量,6,12ml/,kg,呼吸频率,16,30,次,/min,吸气流量,自动调节或递减型，峰值：,40,60L/min,（排除漏气量后）,吸气时间,0.8,1.2s,吸气压力（,I,）,10,25cmH,2,O,呼气末正压（,E,）,依患者情况而定（常用：,4,5cmH,2,O,，,型呼吸衰竭时需要增加）,持续气道内正压（,CPAP,）,6,10cmH,2,O,男：升高,cm-110,女：身高,cm-105,无创呼吸机的调整-,IPAP,有益之处,不良反应,潮气量增加,心排血量降低,PaO,2,腹胀明显,PaCO,2,不适,心率减慢,心率加快,原则:以最低的,IPAP,使,PaO2,50mmHg,SaO2,90%,无创呼吸机的调整-,EPAP,作用:保持呼气时肺泡开放,促进,氧合,有益之处,不良反应,PaO2,心输出量降低,PaCO2(-),不适感,慢性呼吸衰竭,有内源性呼气末正压存在(,PEEPi),平均7,cmH,2,O,设定,EPAP,为47,cmH,2,O,便可.,急性呼吸衰竭(,ARDS)EPAP,10cmH,2,O,RISE TIME,气道压力上升,时间调节舒适度,升压时间为压力从呼气压增加到吸气压所需时间。,VPAP,ST,升压时间设置最短（,MIN,）,可在,150-900,毫秒间调节升压时间越长，吸气压升高越柔和。调节升压时间长可使病人获得最佳舒适度。病人获得充分的气流而不会明显感觉到吸气压水平的转变，但是对高通气量需求高的病人，如COPD,设置最短升压时间将有助于减少病人的呼吸作功,常见不良反应,NPPV,的常见不良反应的口咽干燥、罩压迫和鼻梁皮肤损伤、恐惧（幽闭症）、胃胀气、误吸、漏气、排痰障碍及睡眠性上气道阻塞等。尽管发生率不高，通常比较轻微，但应注意观察和及时防治，有利于提高,NPPV,的临床疗效。,不良反应防治,1,口咽干燥：避免漏气、间歇喝水、加温湿化器。,2,罩压迫和鼻梁皮肤损伤,：额垫、鼻梁贴保护膜、合适形状和大小的罩、摆好位置和调整合适的固定张力、,间歇,松开罩让患者休息或轮换使用不同类型的罩（避免同一部位长时间的压迫）。,3,胃胀气：避免吸气压力过高（,25cmH,2,O,）。可留置胃管持续开放或负压引流。,4,误吸：避免饱餐后使用，适当的头高位或半从卧位和应用促进胃动力的药物，有利于减少误吸的危险性。,5,排痰障碍：鼓励患者间歇主动咳嗽排痰，必要时经鼻导管吸痰或用纤维支气管镜吸痰后再进行,NPPV,治疗。,6,漏气：,20%,25%,。及时调整罩的位置和固定带的张力。,7,不耐受,：可能与连接方法、人机同步、通气模式与参数、患者的不适应和基础疾病等因素有关。,8,恐惧（幽闭症）：教育、观察其他患者应用,NPPV,治疗。,9,睡眠性上气道阻塞：侧卧位或增加,PEEP,水平,谢 谢,