乳腺癌术前新辅助治疗.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,中国临床肿瘤学会（CSCO）乳腺癌诊断指南(),新辅助治疗,乳腺癌的术前新辅助治疗,（一）治疗前检查,（二）术前新辅助治疗,（三）,HER-2,阴性乳腺癌术前化疗,（四）,HER-2,阳性乳腺癌术前治疗,（五）激素受体阳性乳腺癌术前内分泌治疗,（一）新辅助治疗前检查,新辅助治疗前检查 注意事项,1,肿瘤临床分期参考美国癌症联合委员会,(American Joint Committee on Cancer,AJCC),编写的第,8,版,AJCC,癌症分期手册。,2,临床腋淋巴结阴性患者，术前治疗前后均可进行,前哨淋巴结活检,，以确定腋窝状况及后续处理；临床腋淋巴结阳性患者，术前治疗后临床腋窝转阴性患者前哨淋巴结活检具有一定的假阴性率，其临床应用目前尚存在争议。,3,在术前治疗前，需要对原发灶肿物进行,瘤床定位,，可在肿瘤内放置标志物或是对肿瘤表明皮肤进行标记，为后续手术范围提供依据；术前穿刺阳性的腋淋巴结亦应放置标志物进行标记。,4,需详细评估患者一般状况，评估其对治疗的耐受性，综合制定治疗方案,。,乳腺癌的术前新辅助治疗,（一）治疗前检查,（二）术前新辅助治疗,（三）,HER-2,阴性乳腺癌术前化疗,（四）,HER-2,阳性乳腺癌术前治疗,（五）激素受体阳性乳腺癌术前内分泌治疗,（二）,术前新辅助治疗,满足如下条件之一者可选择术前新辅助药物治疗：,1.肿块较大（5cm）,2.腋窝淋巴结转移,3.HER-2阳性,4.三阴性,5.有保乳意愿，但肿瘤大小与乳房体积比例大难以保乳者,注 释：,如肿物3cm，应综合其他危险原因选择与否进行药物治疗。,大部分专家认同，仅以HER-2阳性或三阴性作为乳腺癌术前新辅助药物治疗选择的原则时，肿瘤应不小于2cm；或可以加入严格设计的临床研究。,新辅助治疗的适应证不再仅仅根据临床分期，而应结合肿瘤分子分型、临床分期及患者意愿个体化确定,乳腺癌的术前新辅助治疗,（一）治疗前检查,（二）术前新辅助治疗,（三）,HER-2,阴性乳腺癌术前化疗,（四）,HER2,阳性乳腺癌术前治疗,（五）激素受体阳性乳腺癌术前内分泌治疗,（三）HER2阴性术前化疗 治疗方略,级推荐,级推荐,选择同时包含蒽环类和紫杉类的治疗方案,联合使用：,TAC,方案（,1A,）、,AT,方案（,2A,）,1.AC-T,方案（,1B,）,2.,部分初始使用,AT,方案效果欠佳的患者，,可选择,NP,方案序贯治疗（,1B,）,3.,年轻三阴性，尤其,BRCA,基因突变的患者，,可选择含铂方案（如,TP,）（,2A,）,术前新辅助化疗 注意事项,（,1-3/6,）,1,新辅助化疗是指在手术前，首先进行全身化疗，其后再进行手术和局部治疗的方法。完成治疗前检查评估患者的情况，制定科学合理的治疗方案至关重要。应根据不同的治疗目的，,在新辅助化疗前决定治疗方案及周期数。,2,使用乳腺钼钯、,B,超和,MRI,在治疗前后对肿瘤进行测量和评价，原则上每个周期通过查体和,B,超评价肿瘤大小，每,2,个周期通过,MRI,评价肿瘤大小，根据通行的评价标准（参考实体瘤疗效评价标准,RECIST 1.1,版本）,进行疗效评估。,3,原则上，按照疗效评价标准进行评估，,治疗有效者应按照既定方案及周期完成新辅助化疗，,并及时讨论进行手术治疗的时机和合理的手术方式。初选新辅助化疗方案肿瘤未缓解时，应,及时调整治疗方案和治疗周期，调整后仍疗效欠佳者应考虑手术治疗。,术前新辅助化疗 注意事项,（,4-6/6,）,新辅助治疗研究目的,明确与长期预后联络最亲密的pCR定义,ypT0/is ypN0,明确pCR与EFS，OS之间的关系,可以预测远期生存,确定pCR与长期预后联络最紧密乳腺癌亚型,HER-2+/三阴性/HR+G3,评估不一样治疗组提高pCR率能否预示EFS和OS提高,新辅助,vs.,辅助治疗 局部复发率较高,接受新辅助治疗的患者中，69%到达了pCR或pPR。,新辅助治疗组保乳率明显增高（65%vs.49%）,局部复发率,21.4%vs.15.9%,，,p=0.0001,远处转移率,38.2%vs.28.0%,，,p=0.66,EBCTCG.The Lancet Oncology,19(1):27-39.,不一样类型乳腺癌pCR与预后的关系,von Minckwitz G et al.J Clin Oncol.30(15):1796-804.,Luminal A,Luminal B(HER-2,阴性）,Luminal B,（,HER-2,阳性）,HER2,阳性,三阴性,术前新辅助化疗 注意事项,（,4-6/6,）,GeparSixto：蒽环联合紫杉醇方案中增长卡铂明显提高TNBC患者的pCR率,OR 1.94,1.24-3.04,P=0.005,Gepartrio Sixto,研究,pCR,率：卡铂,vs,无卡铂,von Minckwitz G et al.Lancet Oncol.,新辅助化疗后患者的辅助治疗,CREATE-X,研究设计,Lee SJ,et al.SABCS.Abstract S1-07.,HER2,阴性,早期乳腺癌接受新辅助化疗,手术,Non-pCR,或,N+,R,卡培他滨,+,标准治疗,标准治疗,分层原因：,ER，年龄，NAC，ypN，,5FU，研究中心,N=900,原则治疗：,HR阳性：内分泌治疗,HR阴性：无深入治疗,CREATE-X,研究：,5,年,DFS,和,OS,Lee SJ,et al.SABCS.Abstract S1-07.,DFS,74.1%,卡培他滨,67.7%,对照,5,年,DFS,0.6,0.7,0.8,0.8,1.0,0,1,2,3,4,5,74.0%,82.8%,时间,(,年,),HR(95%CL)0.70(0.53-0.93),单侧,P=0.00524(0.00671),0,OS,89.2%,卡培他滨,83.9%,对照,5,年,OS,0.6,0.7,0.8,0.8,1.0,0,1,2,3,4,5,时间,(,年,),HR(95%CL)0.60(0.40-0.92),单侧,p0.01,0,术前化疗常用方案使用方法用量表（1/2）,术前化疗常用方案使用方法用量表（2/2）,乳腺癌的术前新辅助治疗,（一）治疗前检查,（二）术前新辅助治疗,（三）,HER-2,阴性乳腺癌术前化疗,（四）,HER-2,阳性乳腺癌术前治疗,（五）激素受体阳性乳腺癌术前内分泌治疗,（四）,HER-2,阳性乳腺癌术前治疗,满足如下条件之一者可选择术前新辅助药物治疗：,1.肿块较大（5cm）,2.腋窝淋巴结转移,3.HER-2阳性,4.三阴性,5.有保乳意愿，但肿瘤大小与乳房体积比例大难以保乳者,注 释：,如肿物3cm，可综合其他危险原因选择与否进行药物治疗。,大部分中国专家认同，以仅有HER-2阳性或三阴性作为乳腺癌术前新辅助药物治疗选择的原则时，肿瘤应不小于2cm，或可以加入临床研究。,HER-2阳性乳腺癌术前治疗方略,HER-2,阳性乳腺癌 注意事项,(1-4/6),MDACC,：曲妥珠单抗新辅助治疗,PH-FECH,Buzdar A,et al.Clin Cancer Res 13(1):228-33,FEC,氟尿嘧啶,+,表柔比星,+,环磷酰胺,H,曲妥珠单抗,P,紫杉醇,ER,雌激素受体,H qw x 12+P q3w x 4,ER+,患者给予合适的内分泌治疗,II-IIIA,期,HER2,阳性的乳腺癌,P q3w x 4,FEC q3w x 4,H qw x 12+FEC q3w x 4,局部治疗,随机,N=19,N=23,第一阶段,2001,年,6,月至,2003,年,10,月,第二阶段,2004,年,2,月至,2005,年,5,月,H qw x 12+P q3w x 4,ER+,患者给予合适的内分泌治疗,II-IIIA,期,HER2,阳性的乳腺癌,H qw x 12+FEC q3w x 4,局部治疗,N=22,MDACC：联合曲妥珠单抗组pCR明显高于单纯化疗组,Buzdar A,et al.Clin Cancer Res 13(1):228-33,26.3%n=19,65.2%n=23,95%CI(43,84%)p=0.016,pCR(%),54.5%n=22,FEC,氟尿嘧啶+表柔比星+环磷酰胺 H,曲妥珠单抗,P,紫杉醇 pCR,病理完全缓和,联合曲妥珠单抗组pCR明显高于单纯化疗组,MDACC,：,曲妥珠单抗组随访,3,年的无病生存率,100,Buzdar A,et alClin Cancer Res 13(1):228-33,中位随访时间,36.1,个月,无病生存率,1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0,0 10 20 30 40 50,化疗组,化疗,+,曲妥珠单抗组,P=0.041,随访（月）,NOAH,：,确立曲妥珠单抗新辅助治疗地位的研究,Gianni L,et al.Lancet;375:377-384.,AT q3w 3,周期,T q3w 4,周期,CMF q4w,3,周期,CMF q4w 3,周期,HER2,阳性,LABC(IHC 3+,或,FISH,+,),HER-,2阴性,LABC(IHC 0/1+),*,AT q3w 3,周期,T q3w 4,周期,H+AT q3w 3,周期,H+T q3w 4,周期,H q3w,或,q4w 4,周期,+CMF q4w 3,周期,H q3w,持续至52周,(n=117),(n=118),(n=99),手术后放疗,重要终点：EFS,次要终点：pCR、OS、RFS、安全性与耐受性,曲妥珠单抗新辅助,/,辅助治疗,HER-2,阳性局部进展或炎性乳腺癌的国际，开放性,III,期研究,NOAH：曲妥珠单抗相比单纯化疗明显提高pCR,Gianni L,et al.Lancet.,pCR(ypT0/Tis),pCR(ypT0/Tis ypN0),0,10,20,30,40,50,接受,H,不接受,H,HER2,阴性,HER2,阳性,P=0.0007*,P=0.37*,43%,22%,17%,pCR(%),0,10,20,30,40,50,接受,H,不接受,H,HER2,阴性,HER2,阳性,P=0.001*,P=0.52*,38%,19%,16%,pCR(%),*P,值：,H vs.,无,H,；*,P,值：,HER2+vs.HER2-,NOAH：曲妥珠单抗组5年随访EFS和OS明显高于对照组,Gianni L,et al.Lancet.,EFS,OS,联合曲妥珠单抗较单纯化疗明显提高患者的EFS和OS,HER-2,阳性乳腺癌 注意事项,(1-4/6),HER-2,阳性乳腺癌 注意事项,5-6/6),NeoSphere,：,帕妥珠单抗新辅助治疗研究,Gianni L,et al.Lancet Oncol;13(1):25-32.,新辅助治疗,q3w x 4,辅助治疗,R,n=417,手术,曲妥珠单抗,+,多西他赛,(,n=107),帕妥珠单抗,+,曲妥珠单抗,+,多西他赛,(n=107),帕妥珠单抗,+,多西他赛,(n=96),帕妥珠单抗,+,曲妥珠单抗,(n=107),曲妥珠单抗,+FEC,曲妥珠单抗,+FEC,曲妥珠单抗,+FEC,曲妥珠单抗,+(,多西他赛,FEC),A,组,B,组,C,组,D,组,新辅助治疗,：,曲妥珠单抗 86 mg/m2;帕妥珠单抗 840420 mg/m2;多西他赛 75100 mg/m2,重要终点：乳腺中pCR(当地评估，ypT0/is),次要终点：临床缓和，无病生存，保乳手术率，生物标志物评估,辅助治疗：,FEC,5-,氟尿嘧啶,表阿霉素和环磷酰胺,q3w x 3;,多西他赛,q3w x 4;,曲妥珠单抗,;q3w 5-17,周期 除了,D,组,q3w 5-21,周期,NeoSphere：联合帕妥珠单抗明显提高pCR,Gianni L,et al.Lancet Oncol;13(1):25-32.,H=曲妥珠单抗,;,P=帕妥珠单抗,;,T=多西他赛,pCR,%,95%CI,p=0.0141,p=0.0198,p=0.003,29.0,45.8,16.8,24.0,n=107,n=107,n=107,n=96,50,40,30,20,10,0,HT,PHT,PH,PT,帕妥珠单抗联合曲妥珠单抗和多西他赛明显提高pCR,NeoSphere,：,帕妥珠单抗,5,年,DFS,（描述性分析）,帕妥珠单抗联合曲妥珠单抗和多西他赛组,DFS,长于对照组,（描述性分析）,Gianni L,et al.Lancet Oncol.,NeoALTTO:,拉帕替尼在新辅助治疗的应用,DE AZAMBUJA E,et al.The Lancet Oncology,15(10):1137-46.,KATHERINE,：,H,新辅助后的辅助治疗预设分层：,临床原因：可手术 vs.不可手术；激素状态：激素受体阳性 vs.激素受体阴性,术前治疗：曲妥 vs.曲妥+其他靶向 术后淋巴结：阳性 vs.阴性,HER-2阳性,cT1-4/N0-3/M0(不包括cT1a-b/N0),至少接受9周紫杉类新辅助化疗,至少接受9周的曲妥珠单抗靶向治疗,乳腺或腋窝存在病理残存浸润病灶,TDM1,（,曲妥珠单抗-美坦新偶联物,）,3.6mg/kg iv Q3W,14,周期,曲妥珠单抗,6mg/kg iv Q3W,14,周期,R,N=1486,KATHERINE,：,H,新辅助后的辅助治疗,新辅助H使用未到达pCR患者，术后换用T-DM1可以改善患者的iDFS和DDFS.,iDFS无侵袭性疾病生存 DDFS无远处转移生存率,术前靶向治疗常用方案使用方法用量表,乳腺癌的术前新辅助治疗,（一）治疗前检查,（二）术前新辅助治疗,（三）,HER-2,阴性乳腺癌术前化疗,（四）,HER-2,阳性乳腺癌术前治疗,（五）激素受体阳性乳腺癌术前内分泌治疗,（五）,HR,阳性乳腺癌,术,前内分泌,治疗,绝经后术前内分泌治疗,AI,优于,TAM,42,British journal of Cancer（）103，759-764,来曲唑,vs,TAM,阿那曲唑,vs,TAM,阿那曲唑,vs,阿那曲唑,TAM,vs,TAM,STAGE,研究：,绝经前患者术前内分泌,OFS,联合阿那曲唑,vs,OFS,联合,TAM,戈舍瑞林阿那曲唑,vs,戈舍瑞林他莫昔芬联合戈舍瑞林在绝经前乳腺癌患者新辅助治疗阶段的多中心、随机、双盲、双模拟、平行组、,III,期研究,Masuda N,et al.Lancet Oncol.,主要入组标准,(N=197),年龄,20,岁,绝经前,ER+,HER2-,组织学确认为可手术且有可测量病灶,(T2-5cm,，,N0,，,M0),WHO PS,2,R,戈舍瑞林,3.6mg q28d,+,阿那曲唑,1mg/d,+,他莫昔芬安慰剂,(n=98),戈舍瑞林,3.6mg q28d,+,他莫昔芬,1mg/d,+,阿那曲唑安慰剂,(n=99),11,治疗在手术前持续,24,周或,出现任何满足中断治疗标准的情况,两组也作为术后辅助治疗方法持续,5,年,日本,27,个研究中心,重要终点：新辅助治疗期间(24周)的最佳总体肿瘤缓和率,STAGE研究：绝经前术前治疗OFS联合阿那曲唑较OFS联合TAM明显提高最佳总体肿瘤缓和率(重要终点),Masuda N,et al.Lancet Oncol.,JAMA Oncol.doi:10.1001/jamaoncol.1897,新辅助内分泌治疗,vs.,新辅助化疗,新辅助内分泌治疗的临床缓和率、影像学缓和率与新辅助化疗相称,甚至可获得更高的保乳率；其不良反应明显低于新辅助化疗,FALCON,:,氟维司群在局晚期乳腺癌的应用,绝经后女性,局部晚期或转移性乳腺癌,ER+,和,/,或,PgR,+,HER2-,既往未接受过内分泌治疗,氟维司群,500 mg,(500 mg IM,D 0,14,&,28,之后每,28,天,),+,阿那曲唑的安慰剂,阿那曲唑,1 mg,(,每日,PO),+,氟维司群的安慰剂,1:1,分层原因：,既往针对晚期疾病的化疗(是/否)；,可测量vs.不可测量疾病(基线时)；,局部晚期vs.转移性疾病,HR 0.797(95%CI 0.637,0.999);,p=0.0486,中位,PFS,氟维司群：,16.6,个月,阿那曲唑：,13.8,个月,处危险中的患者：,氟维司群,阿那曲唑,230,232,187,194,171,162,150,139,124,120,110,102,96,84,81,60,63,45,44,31,24,22,11,10,2,0,0,0,无进展患者比例,时间,(,月,),0.9,1.0,0.7,0.8,0.5,0.6,0.3,0.4,0.1,0.0,0,3,6,9,12,15,18,21,24,27,30,36,33,39,0.2,氟维司群,(n=230),阿那曲唑,(n=232),FALCON:HR,阳性，既往未曾使用过内分泌治疗的局晚期或复发转移性乳腺癌患者，氟维司群优于,AI,治疗,ROBERTSON J F R,et al.Lancet,388(10063):2997-3005.,谢谢！,