1、脑挫裂伤的护理查房,脑外科 叶芸,2013.5,1,2,3,4,5,病史,定义,临床表现,治疗,护理问题,病史,患者 男 93岁。头部摔伤两日余伴意识不清、呼吸急促于5月19日入院。查体：自然睁眼，能发声，定位动作，T:39,P:120次/分，R:25次/分，BP:110/45mmHg，瞳孔等大等圆,约3mm,对光反射灵敏,GCS评分10分，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音，四肢肌力级,CT示：颅 内 多 发 团 块 状 高 密 度 影,颅 板 下 新 月 形 高 密 度 影,19,日急查;白细胞计数35.95*10,
2、9/L，中性94.9,考虑上呼吸道感染可能？应急状态的可能？,20日生化：肌酐514mol/L,24小时尿量400ml，肌酸 激酶1418U/L，肌酸激酶同工酶37U/L,考虑肾功能严重不全？禁用甘露醇，应用甘油 果糖,22日生化：尿素氮25.10mmol/L，肌酐数值374.00 mol/L,钠离子132.00mmol/L,24小时尿2600ml,尿量增多后导致钠离子排出过多，形成低钠血,症？饮食补盐，补10%Nacl（静脉）,定义：,脑挫伤是指暴力作用头部后，脑组织遭 受破坏较清，软脑膜尚完整。脑裂伤是 指软脑膜，血管及脑组织同时破裂，伴 有外伤性蛛网膜下腔出血。两者常同时 存在，故合称为
3、脑挫裂伤,临床表现,：,1.,意识障碍较重，持续时间较长，有的为持续性昏迷或植物生存者,2.,生命体征变化较明显，体温多在左右，脉搏和呼吸增快，血压正常或偏高,3.,清醒后有头痛、头昏、恶心、呕吐、记忆力减退和定向力障碍,4.,神经系统局灶性体征如偏瘫、失语、偏侧感觉障碍、偏盲和局灶性癫痫等,5.,脑膜刺激症状如颈强直、克氏征阳性等,治疗:,1,轻症可按脑震荡处理,2,保持呼吸道通畅,3,防治脑水肿：(1)限制入水量(2)脱水治疗 (3)激素治疗 (4)冬眠低温治疗 (5)巴比妥昏迷治疗,4,伤情严重者选择手术减压治疗,5,对症支持治疗,6,神经营养性药物治疗,7,加强护理、预防并发症治疗,P
4、1,：清理呼吸道无效:与脑出血意识不清有关,:,1 保持呼吸道通畅的体位，头部抬高15,-30,2,必要时给予吸痰，保持呼吸道通畅，密切检,测Spo2,3 舌后坠给予口咽通气道，必要时行气管切开,O:,病人行口咽通气道后，Spo2,96,P,2,：感染：与长期卧床坠积性肺炎有关,:,1 q2h翻身,扣背,以预防肺部感染,2 必要时遵医嘱及时吸痰，定时雾化吸入,3 遵医嘱正确使用抗菌药物,O:,现,患者白细胞计数11.77*10,9/L，肺部感染得,到控制,P,3,：高热：与中枢性发热有关,:,1,给予持续物理降温，如温水擦浴，酒精擦浴，,冰敷，冰毯或电子冰帽，必要时使用药物降,温或冬眠合剂,
5、2,开窗通风，调节室温,3,松开衣被，及时检测体温,O,:,病人体温得到有效控制,P,4,:便秘:与长期卧床肠蠕动减慢有关,:,1,多食粗纤维膳食，增强肠蠕动，促进排便,2,用手在脐周顺时针按摩，每晚1,2次，每次,1530分钟,3 必要时，给予软便剂或缓泻剂，禁止灌肠，,以免颅内压增高，诱发脑疝或再次出血,O,:,患者大便保持通畅,P,5,:,有皮肤完整性受损的危险:与长期卧床有关,I,:,1,使用气垫床治疗,2,每,2,3小时协助翻身一次，避免骶尾部继续受压,3 保持床单位清洁干燥，整齐，防止皮肤受压摩擦,4 在骶尾部褥疮周围擦红花油，并按摩皮肤，以改善,血液循环，促进愈合,O:,患者没有
6、发生褥疮,P,6,：,潜在并发症:脑疝,:,1,遵医嘱按时应用各种药物，密切观察病人的,生命体征及神志瞳孔变化,2,防止一切颅内压增高的因素如：避免用力咳,嗽，喷嚏或大便，可抬高床头,15,30,3 低流量氧气吸入,4 遵医嘱定期复查,CT,或,MRI,O:,病人未发生脑疝,P,7,:,有废用综合症得危险:与肢体活动障碍有关,:,1,脑出血急性期需卧床休息,4,6,周，肢体保持,功能位,2,功能锻炼，循序渐进,O,:,病人未发生废用综合征,P,8,:,有导管脱落的危险：与烦躁有关,:,1,妥善固定导管,2,约束带约束双手,3,护士加强巡视，留,家属看护,4 必要时遵医嘱予以镇静处理,O,:,患
7、者未发生导管脱落,P,9,:,坠床的危险:与烦躁有关,:,1,床尾悬挂防坠床的警示牌,2 床旁加床档，必要时用约束带,3 加强巡视，家属看护,O,：,患者未发生坠床,P,10,:,营养失调：低于机体需要,:,1,静脉营养,2 肠道营养,3 饮食指导,O,：,患者营养均衡,康复指导:,1 轻型病人出院后可恢复正常生活状态，重型病人应加强肢体功能锻炼，瘫痪肢体应置于功能位，以防畸形 2 保持乐观情绪，参与社会活动，树立康复的信心 3 颅骨缺损的病人注意保护缺损部分，外出戴安全帽,4 有癫痫发作病史，不能单独外出，按医嘱 长期服用癫痫药5 对语言障碍者，语言功能训练6 如原有症状加重，及时就诊7 3-6个月后来院复查,什么是,GCS评分,谢谢！,
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