压疮的预防及护理j讲稿.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,/10/29,.,*,外三科 郭坤,压疮的预防及护理,用心听,1,.,护理现状,国内,卫生部等级医院评审质量年检查将压疮作为护理质量的标准之一，并视为未提供一个符合标准的护理行为证据。,2,.,对压疮的观点,1,.,国内护理观点认为：压疮完全可以预防，院内压疮发生的标准为。,除不许翻身特殊病人外一律不得发生压疮，带压疮入院者不准扩大。,2.,国外护理的观点认为：压疮一部分是可以预防的，但并非全部。,护理不当确能发生压疮，但不能把所有压疮都归咎于护理不当。,3,.,学习内容,一、定义,二、原因,三、评估,四、预防,五、治疗及护理,六、压疮护理的误区,4,.,压疮的定义,压疮是指局部组织长期受压、血液循环障碍，持续缺血、缺氧、营养不良而致的组织溃烂坏死，又称压力性溃疡。是临床常见的护理并发症。,5,.,压疮的原因,力学因素,局部经常受潮湿或排泄物刺激,全身营养障碍,年龄,6,.,原因,1,.,力学原因：摩擦力、压力、剪切力,2.,局部经常受潮湿或排泄物刺激：皮肤经常受到汗液、粪便及各种引流液的刺激而变得潮湿，出现酸碱度改变，致使表皮角质层的保护能力下降，皮肤组织破溃，引起压疮。,3.,全身营养障碍：营养不良是导致压疮的内因。,4.,年龄：老年人皮肤松弛干燥，缺乏弹性，皮下脂肪萎缩，变薄，皮肤更容易损伤。,7,.,预防为何重要？,8,.,预防第一步,：,压疮风险评估！,1.,易患人群的评估,2.,危险因素的评估,3.,易患部位的评估,9,.,评估,易患人群的评估,1.,患神经系统疾病者,2.,老年人,3.,肥胖者,4.,身体衰弱、营养不良者,5.,水肿病人,6.,疼痛的病人,7.,石膏、夹板固定的病人,8.,大小便失禁的病人,9.,发热的病人,10.,使用镇静剂的病人,10,.,危险因素的评估,Braden,评分表,项目,1,分,2,分,3,分,4,分,深昏迷,感觉,完全受限,非常受限,轻度受限,未受损,1,分,潮湿,持续潮湿,潮湿,有时潮湿,很少潮湿,3,分,活动力,限制卧床,可以坐椅,偶尔行走,经常行走,1,分,移动力,完全无法移动,严重受限,轻度受限,未受限,1,分,营养,非常差,可能不足,足够,非常好,2,分,摩擦力和剪切力,有问题,有潜在问题,无明显问题,2,分,共,10,分,分数,6-23,分，越低越危险。轻度危险：,15-18,分；中度危险：,13-14,分；高度危险：,10-12,分；极度危险：,9,分以下。,11,.,易患部位的评估,仰卧位,：,枕骨粗隆、肩胛部、肘、脊椎体隆突处、骶尾部、足跟。,12,.,易患部位的评估,侧卧位,：,耳部、肩峰、肘部、髋部、膝关节内外侧、内外踝。,13,.,易患部位的评估,俯卧位：,耳、颊部、肩部、乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部、脚趾。,14,.,易患部位的评估,坐位,：,坐骨结节,肩胛部,肘部,15,.,压疮的,预防,有效的预防压疮，护士在工作中要做到,“,七勤,”,：,勤观察、勤翻身、,勤按摩、,勤擦洗、勤整理、勤更换、勤交班。,16,.,预防措施,.,定时翻身,减轻受压部位的压力是预防压疮,最重要措施,-,减压,.,避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激,.,促进局部血液循环,.,增进营养的摄入,.,健康宣教,17,.,减 压,解除局部的压力是伤口走向愈合的第一步。,使用特殊的保护器具支持身体,摆放合适的体位,经常更换体位,18,.,避免局部组织长期受压,每,2h,翻身一次，翻身、变换体位时避免拖、拉、推等动作。平卧需抬高床头时，一般不高于,30,，半卧位时足底垫枕屈髋,30,，并在髋窝下垫软枕。,19,.,保护骨隆突处,气垫,.,软垫、海绵垫,水褥垫等保护设备,.,踝和足跟保护垫,减轻压力以气垫最好,水垫次之,凝胶和海绵垫最差,20,.,正确使用石膏、夹板及绷带固定,21,.,避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激,保持皮肤清洁干燥,保持床铺清洁干燥、平整无碎屑，被服污染要及时更换,不可使用破损的便盆,，以防擦伤皮肤,不直接卧于橡胶单上；翻身或更换床单等时应抬起病人身体，避免拖拉,22,.,促进局部血液循环,全背按摩,俯卧或侧卧，两手或一手蘸少许,50%,乙醇 以手掌大小鱼际作按摩。护士斜站在病人右侧，用手掌的大鱼际肌，从病人肩胛部开始，沿脊柱两侧向下按摩，由轻到重，再由重到轻，每次,3,5,分钟，再以拇指指腹由骶尾部开始沿脊柱按摩至第七颈椎处。,23,.,增进营养,2.,进高蛋白,、高热量、,高维生素饮食。,营养不良既是压疮的主要危险因素,又是压疮久治不愈的主要原因。,低蛋白血症是压疮发生的独立危险因素，据相关资料显示高达,82.86%,的患者血浆白蛋白低于正常。,1.,补充血浆、白蛋白。,24,.,健康教育,1,、告知患者及家属压疮发生、发展的预防知识和护理措施,2,、指导患者自我护理，采取有效的预防措施（经常改变体位、定时翻身、经常自行检查皮肤状况及保持身体和床褥的清洁卫生等）,3,、指导患者合理膳食、进高热量、高蛋白、高维生素,25,.,发生压疮该怎么办？,26,.,压疮的分期及护理,压疮分为四期：,期,：,淤血红润期,期,：,炎性浸润期,期,：,浅度溃疡期,期,：,深度溃疡期,不明确分期,27,.,瘀血红润期,临床表现：,局部红、肿、热、疼或麻木,去除,压力,30min,后，皮肤颜色不能恢复正常。,此期皮肤完整性尚未,破坏,，为反应性充血表现，去,除原因,可很快恢复正常,。,护理：,1,、,除去病因，加强预,防,。,2,、做好七勤，加强营养。,3,、使用皮肤保护膜,。,28,.,期压疮的敷料选用,泡沫敷料,皮肤保护膜,透明贴,29,.,炎性浸润期,临床表现：,局部由红变紫，皮,下出现硬结，水肿，疼,痛，形成,水泡,。此期静,脉瘀血，炎性细胞浸,润，渗出增加。,30,.,炎性浸润期,处理原则：防止水泡破裂、保护创面、预防,感染,1.,未破的小水泡要减少摩擦,防止破裂,促进水泡自,行吸收。,2.,大水泡可用无菌注射器抽出泡内,液体后,消毒局部皮肤,再用无菌敷,料包扎。,湿性愈合！,31,.,浅度溃疡期,临床表现：,水泡扩大、破裂，疮面有渗出，浅层组织坏死，形成溃疡。,32,.,深度溃疡期,临床表现：,坏死组织侵入真皮下层和肌肉层，向周围组织扩展，深达骨层，脓液较多，有臭味。,33,.,浅度溃疡期、深度溃疡期,处理原则,：,清洁创面，去除坏死组织和促进肉芽组织的生长。,1.,对于溃疡较深、引流不畅者，应用,3%,过氧化氢溶液冲洗，以抑制厌氧菌的生长。,2.,感染的疮面应定期作细菌培养及药物敏感试验。,3.,局部吸氧法（用塑料袋罩住疮面并固定四周，通过小孔向袋内吹氧，氧流量,5-6L/min,，每日,2,次，每次,15min,。大面积深达骨骼的压疮，应配合医生清除坏死组织。,34,.,-,期压疮的敷料选用,存在硬痂,-,可外科清创或水胶体敷料盖于伤口上（,24-48h,可使痂皮软化）。,渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口,水凝胶（清创）,+,泡沫敷料；美盐或藻酸盐等吸收性敷料,+,纱布或泡沫类敷料或泡沫银敷料（疑有或已经存有感染的伤口）。,红色期伤口：肉芽新鲜的，要注意保护，促进肉芽生长,盐水纱布湿敷；根据渗液选择藻酸盐或溃疡糊填充创面,+,纱布或封闭敷料覆盖。,35,.,不明确分期压疮照片,36,.,压疮护理的误区,注意,37,.,误区一,1.,烤灯治疗,即,干性愈合疗法,。,2.,可使伤口脱水、结痂，在痂皮中混有一些表皮细胞，这些细胞被迫移向干燥痂皮下深处，从而,延长,了压疮的,愈合,过程。,38,.,误区二,橡胶气圈的使用,避免运用环型气圈，因为,充气的气圈使局部血循,环受阻，造成静脉充血与,水肿,同时妨碍汗液蒸发而,刺激皮肤，不宜使用,39,.,误区三,消毒剂消毒伤口,1,.,研究发现,皮肤消毒剂在,24h,内使纤维母细胞凋亡。有报道说,即使是低浓度双氧水仍会大范围抑制角质细胞移行或增生。另外，长期使用碘制剂易致肝功能损害。,2.,如紫药水、红药水等。,3.,生理盐水清洁压疮伤口取代消毒剂。,40,.,误区四,局部按摩预防压疮,局部按摩使骨突出处组织血流量下 降，组织活检显示该处组织水肿，分离。应,避免,以按摩作为,各级压疮的处理措施,。,41,.,误区五,保持伤口干燥,伤口在,适度湿润,的环境下，细胞再生能力及游移速度较快，其复原速度比完全干燥的环境下快一倍以上。,42,.,误区六,翻身及卧位角度,1.,侧卧位的角度,传统：,90,翻身法,(,完全侧卧）,现在：保持床铺和病员背部之间成,30,角,背部垫一软枕,使一部分重力压在软枕上,另一部分落在臀大肌上,避开了粗隆部的骨隆突处。,（交替着，右侧，平卧，左侧）,43,.,误区七,1.,频繁,、,过度,（使用碱性清洁剂）,清洁,皮肤,2.,使用,酒精,等消毒剂,擦拭皮肤,3.,独自,搬动危重患者,44,.,误区八,涂抹,凡士林、氧化锌膏等,油性剂,无透气性，亦无呼吸功能，其水分蒸发量维持在一个较低水平上，远低于正常皮肤的水分蒸发量，导致皮肤浸渍。,45,.,小结,预防胜于治疗,治疗必须恰当,46,.,谢谢大家,用心去做每一件事,一分耕耘,一分收获,47,.,压疮的预防及护理讲座考试题,1.,压疮的定义？,(20,分）,2.,翻身,侧卧位的角度,是多少？,(10,分）,3.,有效的预防压疮，护士在工作中要做到？,(20,分）,4.,压疮分为分期？,(20,分）,5.,坏死组织侵入真皮下层和肌肉层，向周围组织扩展,深达骨层，脓液较多，有臭味。请问这是属于压疮哪,一期？,(10,分）,6.,淤血红润期的临床表现？,(20,分）,48,.,5/13/2025,49,.,