血液透析相关急性并发症的观察及处理.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,血液透析相关急性并发症的观察及处理,镇雄县人民医院,血透室,成孟,主要内容,2,血液透析急性并发症的分类,1,血液透析急性并发症的概念,3,急性并发症的观察及处理,血液透析,简称血透（,HD,），是最常用的血液净化方法之一。主要利用弥散对流作用来清除血液中的毒性物质。,4,据估算目前全球至少,200,万血透病人，中国内地目前约,28,万名尿毒症患者接受透析治疗，其中血液透析约,26,万,透析患者死亡风险是正常人群的,6.5,倍,USRDS 2010 ADR Volume 2,血液透析现状,定 义,：,在,血液透析过程中或在血液透析结束时发生的与透析治疗相关的,并发症,特点：,发生,快，病情重，需急诊处理,。,透析并发症处置程序：,寻找原因、及时处理、提前预防、最大化减少各种并发症的发生，提高透析的安全性,血液透析急性并发症的概念,血透的并发症分为两,类,：,急性,并发症直接影响到患者的透析效率和生命安全,，必须,立即,处理,血液透析急性并发症的分类,急性并发症,远期并发症,血液透析技术有关的并发症,血液透析治疗有关的并发症,血液透析治疗有关的并发症,1,、首次使用综合症（,FUS,）,2,、失衡综合症,3,、低血压,7,、溶血,4,、高血压,8,、痉挛,5,、发热,9,、头痛,6,、出血,10心律失常,11.,恶心、呕吐,1.,首次使用综合症（,FUS,）,所谓首次使用综合征是血透时使用新的透析器发生的一组症候群。临床分为甲型,(,过敏反应型,),首次使用综合征和非特异性乙型首次使用综合征,失衡综合征是指在透析中或透析结束后不久（一般,24h,内）出现的以神经系统症状为主的综合征，主要表现为头痛、恶心、呕吐，血压升高，肌肉痉挛，嗜睡，行为异常，严重者可出现惊厥、癫痫样发作，甚至昏迷、死亡,发生率,3.4%-20%,常发生于急性肾衰竭，透析前血尿素氮和肌酐较高；初次或诱导血液透析，或透析间期过长的慢性肾衰竭患者；使用大面积透析器，血流速度大，超滤过快，透析时间过长,其病理生理机制改变为脑实质和脑脊液中代谢产物蓄积，酸中毒而引发脑水肿,2,.,失衡,综合征及其处理,脑型：,恶心、呕吐、头痛、烦躁，重者有抽搐、谵妄、昏迷、,乃 至死亡，多发生于透析后,2-3,小时,肺型：,透析前患者无肺水肿，在透析结束后,4,6,小时出现呼吸,困难，不能平卧，重者可死于急性左心衰，多发生在第,1,2,次透析后,2.,失衡综合征及其处理,透析时血中尿素迅速下降，由于血脑屏障的存在，脑实质和脑脊液中尿素下降较慢，导致脑内渗透压升高，引起脑水肿和脑脊液压力升高,透析动脉血,pH,值快速纠正，血浆碳酸氢盐上升，动脉血二氧化碳分压增加，脑脊液二氧化碳分压也随之增加，导致脑脊液,pH,值下降，脑细胞酸中毒加重,酸中毒快速纠正使氧离曲线右移，血红蛋白对氧的亲和力增加，导致脑组织缺氧,发生,原因,：,2,.,失衡,综合征及其处理,吸氧,50%,葡萄糖,4060ml,或,2.53%,盐水静注,20%,甘露醇快速静注,终止透析,抽搐、昏迷者要保持呼吸道通畅，给予相应处理,应急,处理,：,2,.,失衡,综合征及其处理,3.,透析,低血压及其处理,临床表现,:,轻者头晕、头痛、痉挛、心慌、出汗、恶心、呕吐、便意。,重者血压显著下降、面色苍白、心肌缺血、心律失常、反应迟钝、意识模糊甚至丧失。,透析中低血压,低血压,指平均动脉压比透前下降,30mmHg,以上或收缩压降至,90mmHg,以下，伴或不伴有低血压症状，,是透析过程中常见急性并发症之一，发生率,25-50%,3,.,透析,低血压及其处理,常见原因,血容量不足：,超滤负压过大，超滤速度过快，超滤量过多，目标干体重设置过低，透析液钠离子过低，失血等,血管收缩功能障碍：,醋酸盐透析液，透析液温度过高，透析膜生物相容性、自主神经病变，降压药物的使用，组织缺血，血流重新分布（透析中进餐）等,心脏因素：,心功能不全，心包炎，其他引起心排出量功能障碍的因素（动脉粥样硬化性心肌钙化、淀粉样变）,如呼吸功能允许，立即采用头低脚高位,快速静脉注入生理盐水,100ml,，并且暂停超滤,吸氧，改善心肌功能,降低透析机温度，提高透析钠浓度,如停止超滤、扩容后仍不能缓解，可降低血流量,高糖、高渗盐水、白蛋白均可作为生理盐水的代用品，但是并不比生理盐水更加有益,若输液,500ml,以上血压仍不回升，可给予升压药,严密观察病情变化，必要时终止透析治疗,应急,处理,:,3,.,透析,低血压及其处理,血液透析过程中发生的高血压,(intradialytic hypertension),是指一部分血液透析患者在透析过程中,MAP,（平均动脉压）较透析前不但没有下降反而升高，并且这一现象并不能随着血液透析超滤的增加得到有效改善。一般发生于透析的中、后期，逐渐升高,目前对于这一类特定类型的高血压国际上尚无统一的定义，最广泛接受的就是,Amerling,等提出的概念，即透析开始或进程中,MAP,较透析前升高超过,15mmHg,4.,透析高血压及其处理,透析液,Na,浓度过高,失衡综合征脑水肿发生,超滤过度引起肾素分泌过高,患者精神紧张、焦虑,透析水处理故障造成硬水综合征,红细胞生成素（,EPO,）应用贫血纠正后,透析对降压药物的清除,发生,原因,:,4.,透析高血压及其处理,含服硝苯地平、卡托普利等,对严重高血压者可用硝酸甘油,5100ug/min,静脉点滴，如血压仍不下降可用硝普纳,50mg,加入,5%,葡萄糖,500ml,静脉点滴，滴速（,0.51ug/kg.min,）根据血压调整,避免迅速和过度超滤，进行较慢和较长时间的透析,调整透析液钠浓度，采用低钠透析液,应用地西泮,调整,EPO,的用量,应急处理,:,4.,透析高血压及其处理,5,.,发热及其处理,致热源反应：由于透析管路、透析器复用过程消毒不严格，透析液污染、透析供水管路污染等,感染：无菌操作不严格，感染或原有感染透析后扩散。对于长期使用导管透析患者，透析中突然出现的寒战和发热须警惕导管相关感染,发生,原因,:,致热源反应,感染,时间,发生于透析后,1-2,小时，持续,2-4,小时消退,透析结束前或后，或透析后,2-3,天,表现,发热、寒战，体温,38,度左右，也可超过,39,度,体温,39,度以上,检查,血白细胞、中性粒细胞不高，血培养阴性,血白细胞、中性粒细胞升高，血培养可阳性,处理,一般无需治疗，对症处理,地塞米松静注、异丙嗪肌注,选用有效抗菌素，对症处理,预防,严格冲洗、消毒透析器、水处理等,积极预防感染，感染发热者必要时推迟透析,5,.,发热及其处理,6.,出血,及其处理,原因及,表现,:,尿毒症患者血小板功能障碍，凝血因子异常。,尿毒症患者毛细血管通透性异常。,透析患者长期使用肝素，或肝素过量。,患者血管硬化弹性下降。,常见的有胃肠道出血、硬膜下出血、脑出血、出血性心包炎、眼底出血、皮肤出血等,根据不同的出血部位，实施不同的处理措施，如应用质子泵抑制剂、止血药物、心包腔穿刺、制动、开颅等,根据出血程度，酌情终止血液透析，应用鱼精蛋白中和体内肝素，低分子肝素可以部分被鱼精蛋白中和,应急,处理,:,6.,出血,及其处理,7.,溶血,及其处理,发生,原因,:,管道内表面对红细胞的机械性破坏,透析液温度过高，如温度在,47-51,C,之间，溶血可在数小时或,48,小时内发生，超过,51,C,可立即发生严重溶血。一般发生在恒温器失灵情况下,低渗透析液可导致红细胞破裂溶血，多为配方或比例泵失误引起,透析液受甲醛、漂白剂、氯胺、游离铜、硝酸盐等污染，引起红细胞脆性增加，导致溶血,异型输血,7.,溶血,及其处理,气急、烦躁，胸部紧压感、腰背痛，可伴有发冷、发热，呼吸困难,静脉回路血液变深变黑,低血压、心律失常，有时甚至昏迷,临床表现,:,7.,溶血,及其处理立即停止血泵，夹闭血路导管，丢弃体外循环的血液,对症治疗高钾血症、低血压、脑水肿等,积极查找并明确溶血原因,吸氧等支持治疗,重者应输入新鲜血液,纠正原因后应重新开始透析,应急,处理,:,8.,肌肉,痛性痉挛及其处理,肌肉痛性痉挛发生率为,1015%,，一般发生在透析中、后期，多见于足部、双手指、腓肠肌和腹壁，呈痛性痉挛，典型者可持续,10,分钟。,肌肉痛性痉挛的发生常与低血压有关，但极少数患者无低血压倾向。,超滤过快过多，低血钠引起细胞外液容量急剧减少或渗透压降低是其主要原因。超滤量分别占体重,2%,、,4%,、,6%,，痛性肌肉痉挛的发生率分别为,2%,、,26%,、,49%,低钠透析血浆钠浓度急性下降，导致血管收缩，肌肉痉挛,原因及,表现,:,8.,肌肉,痛性痉挛及其处理,输注等渗生理盐水,100-200ml,高渗盐水、高渗糖、,50%,右旋糖酐也可有效缓解症状,严重痉挛可注射地西泮，但有引起低血压的风险,应急处理,:,在治疗肌肉痉挛时应用高渗盐水可以引起患者口渴，因此在非糖尿病患者治疗肌肉痉挛时采用输注高渗葡萄糖为佳,9.,头痛,大多数原因复杂，可能是原有基础疾病，也可能是透析相关性头痛，比如失衡综合征、透析器首次使用综合征、透析中高血压等,寻找病因，对症处理,10.,心律失常,及其处理,发生,原因,:,与尿毒症本身导致电解质紊乱、酸碱失衡及自主神经功能损害有关，以心迷走神经受损最严重，心律失常发生阈值降低,尿毒症患者心血管并发症发生率高，如冠心病、心力衰竭等,透析本身原因，一方面电解质的迅速变化，另一方面超滤量过大，血流动力学不稳定，各种血管活性物质的产生从而导致心律失常。透析,3,小时左右是血循环最不稳定阶段，心律失常多发生于此阶段,10.,心律失常,及其处理,应用抗心律失常药物，快速性心律失常可选用,受体阻断剂、利多卡因、胺碘酮；缓慢性心律失常可选用阿托品、异丙肾上腺素等,高血钾引起者应紧急透析，并给予,5%,碳酸氢钠、葡萄糖酸钙、葡萄糖,+,胰岛素,室上性心律失常可应用普罗帕酮（心律平），室性心律失常可应用胺碘酮,药物治疗无效者，可采用电转复或安装起搏器。,必要时终止透析,应急,处理,:,透析中恶心、呕吐较常见，发生率为,10%15%,。常见原因多为低血压、失衡综合征、硬水综合征、致热源反应等。,及时处理引起恶心、呕吐的原发病因，必要时补充生理盐水或高渗盐水，如果恶心持续存在可使用止吐剂。,11.,恶心,、呕吐及处理,原因及处理,:,小 结,血液透析是尿毒症患者主要的肾脏替代治疗方法,由于透析病人和高危透析患者不断增加，血液透析过程中常发生多种急性并发症,日常工作中应积极应对血液透析急性并发症，以提高患者的透析质量,谢,谢,