烧伤病人的麻醉处理.ppt

烧伤病人的麻醉处理,武警重庆总队医院麻醉科,吴 小 川,烧伤在日常生活和工作中是很常见的损伤，可由热水、火焰、电流、化学物品等引起。大面积烧伤和特殊部位的烧伤是一种严重的外伤，除局部组织遭受严重的破坏以外，身体可能受到强烈的刺激，内脏功能发生显著的改变。麻醉医生需熟悉此类病人的麻醉处理原则，以便在急诊条件下救治患者，或者在非急症情况下为的后期的处置实施麻醉。,一 烧伤患者的早期救治,现场急救与诊治,1.,脱离致伤源,:,灭火；冷疗（水温,15,度左右，时间,2030,分钟）,2.,判断气道和颈椎情况，保持呼吸道通畅。,3.,处理危及生命的合并伤,:,出血,.,窒息,.,气胸等。,4.,判断意识水平。,5.,镇静止痛。,一 烧伤患者的早期救治,初步诊察及治疗,1.,应用抗生素,2,.,暴露和烧伤面积估计,3.,液体治疗和监测,4.,后送,烧伤严重程度分类,轻度烧伤：,度烧伤面积在,9%,（小儿在,5%,）以下。,中度烧伤：,度烧伤面积在,10%,29%,（小儿,6%,15%,）；或,度烧伤面积在,10%,（小儿,5%,）以下。,重度烧伤：总面积在,30%,49%,；或,度烧伤面积在,10%,19%,（小儿总面积在,16%,25%,或,度烧伤在,6%,10%,）；,度、,度烧伤面积虽达不到上述百分比，但已发生休克、严重呼吸道烧伤或合并其他严重创伤或化学中毒者。,特重烧伤：总面积在,50以上；或,度烧伤面积在,20%,以上（小儿总面积,25%,以上或,度烧伤面积在,10%,以上）；或已有严重并发症者。,液体治疗和监测,补液量的计算：,成人：第一个,24h,液体量,:,胶 体,=,面积,体重,0.5ml,电解质,=,面积,体重,1ml,基础水份,:2000ml,第二个,24h,液体量,:,胶体和电解质为第一个,24h,液量的一半,基础水份不变,.,伤后前,8h,输入总量的,1/2,，后,2,个,8h,各输入总量的,1/4,。具情况进行临床调整，维持,0.5,1ml/kg/h,的平均尿量。,二 烧伤病人病理 生理等改变,呼吸系统,循环系统,代谢变化,药理改变,呼吸系统,烧伤后对呼吸功能损害程度与烧伤部位，面积，深度有关，体表烧伤合并吸入性损伤预后即变得严重。如果急性热烧伤累及上呼吸道，伤者可能由于进行性软组织肿胀而逐渐出现气道梗阻，如有下呼吸道还可形成,ARDS,甚至,SIRS,。肺与支气管上皮的损伤，早期造成粘膜肿胀，管腔狭窄，晚期粘膜粘膜脱落造成气道阻塞或出血，肺泡内有透明膜形成。胸壁烧伤形成的焦痂可引起限制性通气障碍，使潮气量减少，呼吸频率增加。低蛋白血症造成的液体外渗，使肺间质水分增加。局部或全身感染的炎症介质可造成肺血管的损伤，使通气与换气功能严重受损。这些变化使得肺内分流量增加，,PaO,2,下降。早期,PaCO,2,下降，晚期因肺脏严重受损而上升，呼吸阻力增加，肺顺应性下降。,循环系统,心脏,大面积烧伤后心排出量迅速降低，主要原因之一是大量血浆渗出，血容量减少，回心血量减少所致，另外一种可能原因是与心肌本身受到抑制有关。,血容量,烧伤后，创面血管通透性立即增加，内皮细胞之间出现裂隙，造成大量蛋白质，电解质与水分丢失，血浆胶体渗透压下降，使血管内液体渗到组织间隙，造成血容量急剧下降与全身水肿。,代谢变化,烧伤病人处于高代谢状态，表现为心排出量大于正常数倍，心动过速，呼吸增快，氧耗增加，高温，持续负氮平衡，体重急剧下降。皮肤是体温调节的重要器官，烧伤后的皮肤即失去皮肤功能，造成大量水分蒸发，体温易于散失。,药理改变,烧伤的休克阶段一般在伤后,48,小时结束。在此期内，由于循环血量减少，心肌受抑制，血液浓缩，造成组织灌注不良。经肌肉或皮下给药，药物停留在注射部位，剂量不易控制。由于休克阶段血容量减少，药物分布容量受限，虽用常规剂量，血药浓度可能偏高。肝脏在烧伤后功能受损害，表现为,ALT,AST,，血胆红素升高，少数病人有黄疸。以肝脏为主要代谢途径的药物半衰期可能延长。肾脏在烧伤休克期血流减少，肾小球滤过率下降。,休克恢复后进入高代谢期，肾小球滤过率升高，药物清除率加速，通过肾脏排泄的药物排泄半衰期缩短，必须增加用药次数，才能维持有效血药浓度。,三 烧伤病人的麻醉特点,（一）,麻醉的危险性与烧伤的严重程度有关,烧伤病人除烧伤引起的直接损伤外，各脏器的代偿功能均明显耗损，而出现脏器功能衰竭。随着病情的恶化，麻醉危险性相继升高。,（二）,大面积烧伤的病人常存在不同程度的低血氧症,大面积烧伤病人由于氧自由基，烧伤毒素，特别是当合并呼吸道吸入性损伤时常伴有不同程度低氧血症。因此必须做好术前术中的呼吸功能监测及充分氧治疗，避免术前用药可能造成的呼吸功能抑制,三 烧伤病人的麻醉特点,（三）,监测困难,烧伤面积越大，病情越重，麻醉中应该有很多监测指标，但在大面积烧伤患者却不能得到，甚至于血压、脉搏都无法进行。麻醉中常以尿量、心率改变作为判断循环状况的参考，一般情况下，每小时尿量,0.5ml/kg,则表示组织的血流灌注满意，但是在麻醉中常应用影响周围血管阻力的药物，应用该类药物时尿量每小时应保持在,1ml/kg,以上。,三 烧伤病人的麻醉特点,（四）,体温的变化,大面积烧伤病人由于皮肤功能的丧失，体温受环境温度的影响较明显。加之麻醉后血管扩张，体温大量散发以及术中术后输入大量库存血均可使体温下降，小儿患者更加明显。体温过低易导致心率失常，所以，术中一定要注意保温，尤其当大量输血时需把血液温热不致太冷。,三 烧伤病人的麻醉特点,（五）,术中出血量较多,大面积烧伤病人手术一般为多组同时进行，手术渗血多，止血困难，术中必须大量输血输液，以补充血容量。,（六）,镇痛应完善,烧伤病人疼痛剧烈，所以镇痛药应足够，其他的麻醉药可适量减少，维持较浅的麻醉，以免造成循环抑制和明显的低氧血症,三 烧伤病人的麻醉特点,（七）,注意体位变换的影响,应注意以下几点：,1,避免深麻醉以防抑制心脏和削弱其保护性反射，使血容量尽可能接近正常。,2,变换体位前注意把静脉通道、监护仪导线理顺，防止脱落。变换体位的动作应力求迅速又要轻柔。,3,密切观察病人的生命体征，翻身之前尽可能将血压和心率维持在比较稳定的状态。如果估计时间很长者，尤其是通气功能较差者应选用气管内麻醉，便于术中呼吸管理，以改善通气功能和减少术后肺部并发症。,三 烧伤病人的麻醉特点,（八）,烧伤病人常需多次手术和麻醉,往往会产生耐药性，同时因各种并发症而使病人体质衰弱，代偿能力下降，极易出现麻醉意外，所以，危重病人在麻醉前必须对手术范围和手术时间有所估计，并充分注意麻醉选择和麻醉药的应用方法，力求缩短手术和麻醉时间。,四 烧伤病人的术前评估和准备,早期手术可减弱,SIRS,的诱因，液体复苏一结束可能就需麻醉、手术。,一、,呼吸功能评估,：是否累积气道、合并低氧血症。,二、循环系统的评估：,严重烧伤,有广泛的血管渗出低血容量、组织低灌注。,三、禁食时间？,四、镇静 镇痛（呼吸？）,五、手术室温,26-28,？,五 常用麻醉方法,局部麻醉,多用于小面积取皮和植皮，病情危重者 也可用作全麻的辅助。,神经阻滞和椎管内麻醉,上肢手术除非存在禁忌，原则上都可采用神经阻滞麻醉。椎管内麻醉常因穿刺点或附近皮肤烧伤，感染以及强迫体位等原因而不常用。,五 常用麻醉方法,静脉全麻,（一）氯胺酮作用迅速，镇痛作用强，安全可靠，使用方便，是烧伤病人麻醉的常用药物，尤以小儿应用最多。氯胺酮可以松弛支气管平滑肌，增加肺顺应性，减少气道阻力，因此是严重烧伤伴有呼吸道烧伤病人手术麻醉的最佳选择。常用首剂量为,12mg/kg,静注，以,0.1 0.2,氯胺酮液维持麻醉，用量为,25mg/,（,kg,h,）。,静脉全麻,（二）静注异丙酚氯胺酮复合全麻：异丙酚镇静及催眠作用迅速、平稳且恢复快，体内无蓄积，毒性小，但镇痛作用较弱，剂量偏大或注射过快易抑制呼吸和循环系统。而氯胺酮有较强的镇痛作用，还能使交感神经末梢释放儿茶酚胺，使血压升高、心率增快，且苏醒期可发生躁动和梦幻。而异丙酚使心肌收缩力、前复荷及外周阻力都有不同程度下降，引起血压下降、脉率减缓。两者并用能有效地减轻或逆转氯胺酮的心血管副作用。,不利处,：两者对呼吸均有抑制作用,静脉全麻,肌松药,对于烧伤面积超过,10%,以上的病人，在伤后一天到一年的时间里，应,避免使用琥珀胆碱,，因为它可以导致潜在致命的高血钾。,烧伤面积大于,30%,的病人，大约在伤后一周会出现对所有非去极化肌松药,抗药性增加,，这种状态在伤后,56,周达高峰。究其药动学原因，可能是由于神经肌肉接头处乙酰胆碱受体增加造成的，但具体机制还不清楚。,五 常用麻醉方法,静吸复合,采用静脉麻醉药诱导插管，然后吸入异氟醚等维持麻醉，术中并用阿片类镇痛药和肌松药。此法是目前国内普遍采用的麻醉方法。,六 术中管理,一、,气道管理,高度警惕,准备清醒或纤维支气管镜,人工通气支持,要求较大每分通气量,血气分析调整通气参数,复杂通气模式,六 术中管理,二,液体和内环境的稳定,清创切痂可致大量血液丢失,皮肤屏障损害，体表蒸发增加,液体适量的标志：血流动力学稳定和合适的尿量,监测,CVP,防止急性肺水肿,术中保温,三,病人体位,更换体位注意气管导管和输液管道固定,六 术中管理,四 监测,ECG,SPO,2,BP,ETCO,2,CVP,尿量,七 常见烧伤手术的麻醉,早期清创,：大面积烧伤后应在休克控制后进行，麻醉要求是,镇痛不加重休克,。一般简单清创多不需麻醉，对不合作者可用度非、芬氟合剂。小儿可用氯胺酮。,七 常见烧伤手术的麻醉,早期切痂,：切痂的手术时机依烧伤程度而定。轻度或中度可在伤后立即进行；重度需在,48,小时后休克控制以后，不过因休克导致的生理功能紊乱并未完全恢复，尤其是一次切痂面积过大，超过,20,以上面积时，较易发生意外，麻醉处理应谨慎。多以氯胺酮静脉全麻、或静吸复合全麻为主。,七 常见烧伤手术的麻醉,肉芽创面游离植皮术,：多在烧伤后期，主要为取皮、刮除肉芽组织和游离植皮。麻醉可用氯胺酮麻醉或静吸复合麻醉。,烧伤后期整形病人的麻醉,：病人对疼痛较敏感，所以镇痛要完善。麻醉的重点特别是颜面和颈部手术过程一定要保持呼吸道通畅。,谢谢,