慢性肺源性心脏病患者的护理.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,慢性肺源性心脏病患者的护理,老年病科 戴春青,本课要求,了解肺心病的概念,熟悉肺心病的发病机理,掌握肺心病的临床表现,掌握肺心病的诊断,掌握肺心病急性加重期的治疗原则,肺心病,概 念,慢性肺原性心脏病（简称肺心病）是,指由肺部、胸廓或肺动脉的慢性病变引起,的肺循环阻力增高而导致肺动脉高压，进,而引起右心室肥厚、扩大，甚或右心衰竭,的一类心脏病。,肺心病,病 因,慢性支气管疾病,肺纤维化和肉芽肿,肺血管疾病,胸廓运动障碍性疾病,肺心病,病 因,（一）支气管、肺疾病,COPD,约占,80%,90%,、哮喘肺结核、支 扩、尘肺,（二）胸廓病变,：畸形、胸膜增厚粘连,（三）肺血管病变：炎症、肺血栓栓塞症,（四）其他：原发性肺泡通气不足,睡眠呼吸暂停低通气综合征,流行病学,患病率：,4,住院率：占住院心脏病的,38.5,46%,地区：北方,南方，农村,城市,年龄：,40,岁，随年龄增高而增加,性别：男女无明显差异,季节：冬、春季节,气候骤变是肺心病急性发作的重要因素,急性呼吸道感染是急性发作的主要诱因,发病机理,肺阻力血管增高,解剖学因素,炎症 肺气肿,肺小动脉肺泡内压肺泡壁的破坏,管壁增厚 ,压迫肺泡毛细血管毛细血管网毁损,管腔狭窄,闭塞,毛细血管床,肺循环阻力,肺心病,发病机理,血容量增多和血液粘稠度增加,慢性缺氧高碳酸血症,继发性红细胞增多症 交感神经兴奋,肾小动脉收缩,血液的粘稠度 ,血容量 心排血量 肾血流,水、钠潴留,血流阻力,肺血流量,肺动脉高压,肺心病,发病机制与病理,肺动脉高压形成,心脏病变和心衰,其他重要脏器的损害,循环、呼吸系统,消化系统,血液系统,中枢神经系统,临床表现,肺、心功能代偿期,肺、心功能失代偿期,并发症,肺性脑病,酸碱失衡及电解质紊乱,心律失常,休克,消化道出血、,DIC,等,临床表现,肺、心功能代偿期,此期主要为原发病慢阻肺的表现。,症状,有慢性咳嗽、咳痰、气喘、气促明显、乏力和劳动,时耐力下降、活动后感心悸。,体征,以肺气肿体征为主，包括,:,视诊,:,桶状胸,触诊,:,呼吸运动减弱、语颤减弱,叩诊,:,肺部呈过清音、肝浊音界下降，心浊音界缩小，甚至消失,.,听诊,:,呼吸音减弱、肺底部可有干、湿性罗音，心音遥远。但肺,动脉瓣区可有第二心音亢进，三尖瓣区出现收缩期杂音或,剑突下有心脏收缩期搏动。部分病例可见轻度颈静脉怒张,但静脉压无明显增高。,肺心病,临床表现,肺、心功能失代偿期,呼吸衰竭,呼吸衰竭常先表现为缺氧为主的症状，进一步发生缺,氧和二氧化碳潴留。缺氧的主要症状是气短、胸闷、心悸、,头痛等，当,Pa0,2,低于,5,33kPa,（,40mmHg,）时，可出现明显,紫绀。严重缺氧可引起脑的损伤，表现为谵妄、抽搐、甚,至昏迷。二氧化碳潴留早期可无症状，当,PaCO,2,超过,8kPa,（,60mmHg,）或急剧上升时，症状就较明显。最初出现头痛、,头胀、多汗、失眠等。重者发生肺性脑病。,肺心病,临床表现,肺、心功能失代偿期,心力衰竭,以右心衰竭为主。,症状,有心悸，心率增快。呼吸困难和紫绀进一步加重，,上腹胀痛、食欲不振，少尿。,体征,有颈静脉明显怒张，肝大伴有压痛，肝颈静脉回流,阳性，可出现腹水，下肢有明显浮肿。在胸骨左缘第,4,、,5,肋间隙可听到收缩期杂音，严重者可出现舒张期奔马律。,可出现各种心律失常，特别是房性心律失常，少数患者可,出现急性肺水肿或全心衰竭。,肺心病,临床表现,实验室及其它检查,血液检查,X,线检查,心电图检查,心电向量图检查,超声心动图检查,血气分析,肺心病,临床表现,血液检查,红细胞计数和血红蛋白常增高,红细胞压积正常或偏高,全血粘度和血浆粘度常增加,红细胞电泳时间延长,合并呼吸道感染时白细胞计数和中性粒细胞增加,部分患者可有肝、肾功能异常，如谷丙转氨酶和尿素氮,或肌酐增高,随病情不同阶段和酸碱平衡变化电解质可出现异常如,:,高,钾、低钾、低氯、低钠,、低钙、低镁等变化,。,肺心病,右下肺动脉干增宽,肺动脉突出,心尖上凸,X,线,检查,【,护理评估,】,（一）健康史,询问,？,有无,COPD,、支气管哮喘、支气管扩张病史。,？,吸烟史和慢性咳嗽、咳痰病史。,？,发病是否与寒冷季节或气候变化有关。,【,护理评估,】,（二）身体状况,（,1,）肺、心功能代偿期,：,主要为慢性支气管炎、阻塞性肺气肿的表现，逐步出现心悸、乏力、呼吸困难。,肺动脉瓣区第二心音亢进，提示肺动脉高压，三尖瓣区出现收缩期杂音或剑突下见心尖搏动，提示右心室肥大。,【,护理评估,】,（二）身体状况,3,并发症,肺性脑病、自发性气胸、酸碱失衡及电解质紊乱、心律失常及休克。,肺性脑病：,是肺心病死亡的首要原因。,表现为头痛、头胀、烦躁不安、言语障碍，并有幻觉、精神错乱、抽搐或震颤等。,【,护理评估,】,（三）心理,-,社会状况,由于病程长、疗效差、长期治疗增加家庭的经济负担，病人和家属极易出现,焦虑和抑郁的心理状态；,家属对病人的关心和支持不足，以及医疗费用保障不足，会使病人产生,悲观、绝望,等心理。,【,护理评估,】,（四）辅助检查,1,血常规,RBC,，,HB,。感染时,WBC,，,N,。,2,X,线检查,除有原发疾病的,X,线表现外，可见右下肺动脉干扩张，肺动脉段凸出，右心室扩大，心影呈垂直状。,【,护理评估,】,（四）辅助检查,3,心电图检查,右心室肥大表现、肺型,P,波,4,动脉血气分析,低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调等。当,PaO2,60mmHg,伴或（不伴）,PaCO2,50mmHg,时，提示呼吸衰竭,5,超声心动图检查,临床表现,血气分析,出现呼吸衰竭时,PaO,2,8.0kPa,（,60mmHg,）,PaCO,2,6.67kPa,（,50mmHg),pH,值正常、降低或升高,肺心病,治疗原则,积极控制感染，是治疗的关键,通畅呼吸道，改善呼吸功能,纠正缺,O2,和,CO2,潴留,控制呼吸衰竭和心衰,防治并发症,治肺为主、治心为辅,治疗要点,治疗原则,措施,急性加重期,缓解期,控制感染：,治疗呼衰：,治疗心衰：,敏感抗生素,/,经验用药,用药原则,10,14,天,畅通呼吸道,纠正缺氧和二氧化碳潴留,利尿、强心、镇静（慎）,控制心律失常,治疗肺性脑病,加强护理,治疗,控制呼吸道感染,呼吸道感染是肺心病发生呼吸衰竭和心力衰竭的常,见诱因，故应积极用药予以控制。慢阻肺肺部感染常见,致病菌多为肺炎链球菌、嗜血流感杆菌、肺炎杆菌、绿,脓杆菌、金黄色葡萄球菌及大肠杆菌等。治疗主张联合,用药或用抗菌谱范围广的抗生素。最好根据痰培养与药,物敏感试验选用针对性强的抗菌药物。较为常用者有青,霉素类与氨基糖甙类抗生素。,肺心病,治疗,改善通气、纠正缺氧,保持呼吸道通畅,是改善通气功能的重要措施。包括,:,应用氨茶碱、喘定等支气管扩张剂缓解支气管痉挛；,用祛痰药物、雾化吸入等方法清除痰液以解除呼吸道阻塞，,改善通气；,必要时，需进行气管插管切开、使用呼吸机辅助呼吸促进,通气，纠正呼吸,衰竭。,氧疗,肺心病患者的氧疗应采用低浓度（,25,30,）、低,流量（,l,1.5,升分给氧。通气不足伴有明显缺氧和二氧,化碳潴留，应用氧疗的同时，可考虑应用呼吸兴奋剂。,肺心病,控制心力衰竭,积极控制感染，改善呼吸功能后，一般心功能常能改善，尿量,增多，浮肿消退，肝肿大可缩小或恢复正常，无需特殊治疗。但较,重的患者或经治疗无,效者则需选用,利尿剂和强心剂。,利尿剂,宜选用作用缓和的制剂，小剂量、短疗程，用药期间注意,血气和电解质的变化。使用排钾利尿剂时注意适当补充钾及氯离子。,强心剂,肺心病患者由于慢性缺氧及感染，对洋地黄类药物耐受性,很低，疗效较差，且易发生心律失常，故应掌握好应用指征。,血管扩张剂的应用,血管扩张剂如酚妥拉明（苄胺唑啉）是,a-,肾上,腺素能受体阻滞剂，有缓解支气管平滑肌痉挛、降低气道阻力的作,用；能改善通气功能，降低,PaCO,2,，提高,PaO,2,；扩张肺小动脉，降低,右心室舒张末期压；使肺血流阻力降低，周围静脉容量增高，减轻,心脏前、后负荷；降低氧耗量；增加心肌收缩力。对部分顽固心衰,者可能起到降低肺动脉压，改善心力衰竭的良好作用。,肺心病,治疗,控制心律失常,一般房性异位心律，随着病情好转，多可迅速消失，,室上性心动过速、心房扑动或心房颤动可诱发或加重心,力衰竭，经治疗感染，纠正缺氧等仍不消失时，未经洋,地黄制剂治疗者，可在密切观察下选用小剂量西地兰或,地高辛治疗。对频发室性早搏、室性心动过速者，可选,用利多卡因、双异丙吡胺、胺碘酮等药物。洋地黄中,毒,所致的心律失常，则按洋地黄中毒处理。,肺心病,治疗,缓解期的治疗,防治原发病及急性呼吸道感染，,促进肺、心功能恢复，,防止或减少、减轻急性发作，延缓病情,进一步发展，,中西医结合的综合措施。,肺心病,治疗,并发症的处理,酸碱平衡失调和电解质紊乱,消化道出血,休克,弥散性血管内凝血,肺性脑病,呼衰,心衰,肺心病,【,护理问题,】,1,气体交换受损,与气道阻塞、分泌物过多、呼吸肌疲劳和肺泡呼吸面积减少有关。,2,清理呼吸道无效,与痰多、黏稠及咳嗽无效有关。,3,活动无耐力,与心肺功能减退有关。,4,体液过多,与右心功能不全，体循环瘀血有关。,5,焦虑,与病程长、疗效差、家庭经济负担重有关。,6,潜在并发症,：肺性脑病、自发性气胸、酸碱失衡及电解质紊乱。,其他护理诊断,营养失调,周围组织灌注改变,皮肤完整性受损,潜在并发症,肺心病,护理,【,护理目标,】,病人呼吸困难减轻或消失；能有效咳痰；活动耐力增加；尿量增加，水肿减轻或消失；营养状况改善；情绪稳定。,实施依据,环境调整,避免诱因,合理氧疗,饮食护理,病情观察,防止病菌传播,促进有效排痰,用药护理,肺心病,护理,深呼吸和有效咳嗽,湿化和,雾,化疗法,胸部叩击和震荡,体位引流,机械吸痰,【,护理措施,】,（一）一般护理,1,休息与体位,肺、心功能失代偿期应卧床休息，保证病人充分睡眠，促进心肺功能的恢复。呼吸困难严重者取半卧位或坐位。,肺、心功能代偿期活动应量力而行，以不引起疲劳、不加重症状为度。,2,饮食护理,高热量、高蛋白、高维生素、低盐、清淡易消化饮食。水肿、少尿病人应限制水与钠的摄入。,【,护理措施,】,（二）病情观察,监测病人生命体征的变化，尤其是呼吸频率、节律、幅度变化。,观察病人咳嗽、咳痰情况，痰液的性质、颜色、量,有无心悸、胸闷、水肿及少尿。,定期监测动脉血气分析变化。,密切观察病人有无头痛、烦躁、昼睡夜醒、意识状态改变等肺性脑病表现。,【,护理措施,】,（三）治疗配合,1,、氧疗护理,遵医嘱给予氧疗。,型呼吸衰竭者，应持续低流量（,1,2L/min,）、低浓度（,25%,29%,）吸氧,气急发绀者，,4,6L/min,【,护理措施,】,2,用药护理,镇静麻醉剂：重症呼吸衰竭病人应避免使用，以免呼吸抑制和咳嗽反射。,呼吸兴奋剂：观察有无恶心呕吐、烦躁、面红、肌肉震颤等不良反应。,使用排钾利尿剂：监测电解质变化，有无腹胀、四肢无力。,洋地黄类药物：持慎重态度，注意纠正缺氧，用药后是否出现中毒反应。,血管扩张药物：应注意观察血压、心率变化。,抗生素：注意观察感染控制的效果及不良反应。,【,护理措施,】,（四）心理护理,护士要多与病人,沟通,，安慰病人，帮助病人了解疾病的过程，提高应对能力，增强自信心。培养病人的,生活情趣,，分散病人的注意力，以消除焦虑，缓解压力。积极协助病人取得家庭和社会的,支持,，增强病人战胜疾病的,信心,，缓解其焦虑急躁情绪。,【,护理措施,】,（五）健康指导,嘱病人注意防寒、保暖，防治各种呼吸道感染,教会患者呼吸功能训练疗法，并嘱其长期坚持,合理饮食，增强营养,定期门诊随访。,【,护理评价,】,病人呼吸困难是否减轻；咳嗽是否减轻，能否有效咳痰；活动耐力是否增加；水肿是否减轻或消失，尿量是否正常；病人食欲是否增加，营养状况是否改善；焦虑是否减轻或消失。,