心肌疾病病人的护理.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,心肌病病人的护理,第三章 循环系统疾病病人的护理,1,心 壁,1,心内膜,2,心肌层,心房肌,2,层,心室肌,3,层,左心房,左心室,中层,浅层,深层,中层,浅层,右心室,3,心外膜,心房肌薄,心室肌厚,左心室肌厚,右心室肌薄,2,3,概 述,心肌疾病是指伴有心功能障碍的心肌疾病。,是指除风湿性、冠状动脉型、高血压型、肺源性和先天性心脏病以外的以,心肌病变为主要表现,的一组疾病。,心肌疾病约占心脏病总体的,5%,左右,。,4,心肌病是以病理生理学、病因学、发病因素为基础进行分类的。主要分为四型：,扩张型型肌病,肥厚型型肌病,限制型型肌病,致心律失常型右室心肌病,1995,年,WHO/ISFC(,国际心脏病学联合学会,),工作组关于心肌病分类的报告,5,2008年1月,欧洲心脏病学会(ESC)发布了关于心肌病分类的最新声明,并将心肌病定义为非冠心病、高血压、瓣膜病和先天性心脏病等原因所引起的心肌结构及功能异常。分类,：,6,扩张型心肌病,（DCM）,7,8,概 述,是心肌病中最常见的类型。,主要特征是,单侧或双侧心腔扩大,，心肌收缩功能减退，伴或不伴有充血性心力衰竭（亦称充血型心肌病,),。,常伴有心律失常（室性或房性心律失常多见），病死率较高。,以,30-50,岁男性多见。男：女：,2.5:1,我国发病率,13/10,万,-84/10,万。,9,病因,及病理,本病的病因迄今未明，,目前认为持续病毒感染是重要原因,：,持续病毒感染,自身免疫（细胞、自身抗体或细胞因子等介导的）,心,肌,损,伤,扩张型心肌病,10,11,病因及,病理,病理改变以心腔扩张为主,肉 眼,心室扩张，室壁多变薄，纤维瘢痕形成，常伴有附壁血栓,组织学,非特异性心肌细胞肥大、变性，不同程度的纤维化,12,这是一个非常典型的扩张型心肌病示意图，心脏的肌肉壁明显变薄了，而心室的容积又变大了，各个腔室明显扩张，整个体积也明显扩大。,心脏重量增加,，约为正常的一倍。,各,心腔扩大,，,心肌灰白、松弛。,心室壁心肌虽肥大，但因室腔扩大造成,室壁厚度变薄,或接近正常。,心内膜增厚。心腔内附壁血栓形成不少见。,心肌纤维化：,常见，呈灶性分布于室壁的内缘，也可见心室壁成片受损，心脏的起搏传导系统均可受侵犯。,病因及,病理,13,两侧心室扩张，壁高度变薄，心肌纤化,14,临 床 表 现,症状,各年龄均可发病，但以中年居多,病程可分为三个阶段,：,无症状期,：心脏可有轻度扩大（心功能代偿期）,有症状期,：病人出现极度疲劳、乏力、心 悸及气促等症状,晚期,：端坐呼吸、肝大、水肿或胸腹水等 心力衰竭症状和体征,部分病人发生栓塞、心律失常或猝死,15,心脏浊音界向两侧扩大,多数病人出现奔马律及各类型心律失常,75,的病人可听到第三或第四心音,临 床 表 现,体征,16,辅 助 检 查,X,线检查,示心影扩大，常伴有肺瘀血征象。,心电图,可出现心房颤动、房室传导阻滞等各种心律失常以及,ST-T,异常、低电压、病理性,Q,波。,超声心动图,各心腔均扩大，以左室扩张早而显著，左室流出道增宽，心室壁活动减弱，提示心肌收缩力下降。,其他,心导管检查和心导管造影，心内膜心肌活检、核素显影等。,17,诊 断,若临床表现心力衰竭、心脏扩大、心律失常,其它病因可解释时，结合超声心动图改变可诊断。,18,处 理 要 点,主要是对症治疗；,治疗原则：,针对心力衰竭和心律失常采取相应治疗措施；,限制体力活动；低盐饮食；,减轻心脏负荷：洋地黄、利尿剂；,洋地黄剂量宜小（易发生洋地黄中毒）。,改善心肌代谢：辅酶,Q,10,，维生素,C,等。,彻底治疗的方法是施行心脏移植术。,19,预 后,5,年存活率,40%,10,年存活率,22%,，,短者在发病后,1,年内死亡，长者可存活,20,年以上。,心脏扩大明显、心力衰竭持久或心律失常顽固者预后不佳。,不少患者可有猝死。,20,肥厚性心肌病,（HCM）,21,22,概 述,是以,左心室或右心室肥厚,为特征，常为,不对称肥厚,并累及室间隔，左心室血液充盈受阻，舒张期顺应性下降为基本病态的心肌病。,梗阻性肥厚型心肌病,非梗阻性肥厚型心肌病,根据,左心室流出道,有无梗阻,23,病因,及病理,有明显的家族史，,为常染色体显形遗传疾病,。,24,病因及,病理,病变以心肌肥厚为主,心脏重量增加,左心室形态学改变,，为,不均等的心室间隔增厚，,即心室壁各处肥厚程度不等,组织学特征：,心肌细胞肥大，以左室间隔改变明显,25,左心室明显肥厚，同时可见巨大室间隔有非对称隆起伸入左心室腔内。这是肥大性心肌病的镜下观。,26,临 床 表 现,起病多缓慢，部分病人可无自觉症状，在体检或在猝死时发现,症状,：,劳力性呼吸困难、心前区痛、乏力、心悸,流出道梗阻病人：起立或运动时出现头晕与昏厥、神志丧失,晚期：心力衰竭、猝死,体征,：,心浊音界向左扩大、胸骨左缘第,3-4,肋间或心尖部闻及收缩中、晚期粗糙的吹风样杂音,27,辅助检查,X,线检查,：,有些患者呈正常表现，心影左缘明显突出，提示左心室心肌大块肥厚,心电图,：,最常见表现是,左心室肥大，,ST-T,改变，,胸前导联出现巨大倒置的,T,波,28,辅 助 检 查,超声心动图,：,对本病诊断具有重要意义，可显示出左心室壁及室间隔的非对称肥厚。,心血管检查和心血管造影,：,可发现病人左室舒张压末期压力增高，心室造影显示左室腔狭窄，心壁增厚。,29,预 后,病程发展缓慢，预后不定。可以稳定多年不变，但一旦出现症状则可以逐步恶化。猝死与心力衰竭。,30,处理要点,治疗原则：,弛缓肥厚的心肌，,防止心动过缓，,维持正常窦性心律，,减轻左心室流出道狭窄，,抗心律失常。,31,处理要点,B,受体阻滞剂及钙离子拮抗剂：可减慢心率，减轻流出道肥厚心肌的收缩，缓解梗阻，增加心博量，并可治疗室性心律失常。,重度梗阻性肥厚型心肌病病人可试行起搏器植入治，,DDD,型起搏器。,外科：左室流出道心肌切开术或室间隔肥厚心肌切除术。,32,33,心肌病的护理,34,气体交换受损 与心力衰竭有关,胸痛 与肥厚心肌耗氧量增加、冠状动脉供血相对不足有关,体液过多 与心肌病引起心力衰竭有关,有受伤的危险 与肥厚型心肌病导致头晕有关,焦虑 与病情逐渐加重、生活方式被迫改变有关,潜在并发症：心律失常,潜在并发症,:,栓塞,潜在并发症：猝死,常见护理诊断及医护合作问题,35,一般护理,病情观察,用药护理,心理护理,护 理 措 施,健康指导,36,Description of the contents,根据缺氧程度,调节氧流量,高蛋白、高维生素；,清淡饮食；低盐饮食,一般护理,护 理 措 施,休息与活动,吸 氧,饮 食,限制体力活动,，,心力衰竭者，,应绝对卧床,肥厚型心肌病,病人避免持重,、屏气、剧烈,运动。,37,观察生命体征，必要时心电监护；,心衰表现：乏力、颈静脉怒张、,肝脏肿大，水肿；,及时发现心律失常的先兆，防止,猝死；,记录出入量，定期测体重；,动脉栓塞：偏瘫、失语、血尿、,胸痛、咯血；,肥厚型心肌病注意晕厥发生；,备好抢救用物和药物。,护 理 措 施,病情观察,38,用药护理,控制心衰为主；,改善心肌代谢药物；,注意观察疗效及副作用；,严格控制输液速度；,警惕洋地黄中毒。,洋地黄中毒毒性反应,胃肠道症状,最为常见，表现为厌食、恶心、呕吐；,精神神经症状,，常见有头痛、疲乏、烦躁、易激动；,视觉异常,，表现为视力模糊、黄视、绿视症,心脏：,心律失常，常见有室性期前收缩呈二联律或三联律、房性期前收缩、心动过速，心房颤动，房室传导阻滞,等,护 理 措 施,39,负性情绪（焦虑、抑郁、绝望）使交感神经兴奋，心肌耗氧增加。,帮助病人树立战胜疾病的信心，缓解焦虑不安情绪。,必要时陪伴病人，安慰病人，避免病人因情绪波动而加重病情。,心理护理,护 理 措 施,40,健 康 指 导,休息，避免劳累,避免诱发因素，防寒保暖，增强抵抗力,保证大便通畅，防止便秘,合理饮食,坚持药物治疗,严密注意病情变化,症状加重立即就诊,健康指导,41,心肌炎病人的护理,42,概 述,心肌炎是指心肌本身的炎症病变。,心肌炎,非感染性,由细菌、病毒、螺旋体、立克次氏体及真菌引起,包括过敏、变态反应、化学、物理或药物等,感染性,43,病毒性心肌炎,是指由嗜心性病毒感染,引起的，以心肌非特异性间质性炎症为,主要病变的心肌炎。,包括无症状的心肌局灶性炎症和心肌弥,漫性炎症所致的重症心肌炎。,发病年龄以儿童和青少年多见，男,女,44,病因,和发病机制,许多病毒引起心肌炎：肠道病毒包括柯萨奇,A,、,B,组病毒、埃可病毒、脊髓灰质炎病毒常见，其中以柯萨奇病毒,B,最常见。,流感、风疹、单纯疱疹病毒、肝炎病毒及,HIV,。,45,病因和,发病机制,病毒常直接侵犯心肌，造成心肌细胞溶解，间质水肿。,急性病毒感染,持续病毒感染,免疫机制,心肌,损伤,损害心脏,结构,和功能,46,典型改变是心肌间质增生、水肿及充血，内有多量炎性细胞浸润。,病 理,47,临 床 表 现,病情轻重相差较大，常取决于病变的广泛程度，轻者可无症状，重者可因心肌病变弥漫而发生心力衰竭、严重心律失常甚至猝死。,一般表现为症状出现前,1-3,周有病毒感染史，随后发生心悸、气短、心前区不适或心绞痛，甚至阿,-,斯综合症。,症状,48,临 床 表 现,体检可发现心界扩大，与体温不相称的心动过速，心律失常；,第一心音减弱，可闻及第三心音及舒张期奔马律；,心力衰竭体征：颈静脉怒张、肺部啰音、肝大。,体征,49,辅助检查,外周血白细胞肠道病毒核酸阳性，血沉加快，,C,反应蛋白增加。,血清肌钙蛋白、心肌肌酸磷酸激酶（,CK-MB,）增高。,实,验,室,检,查,50,辅助检查,X,线检查：心影扩大或正常。,心电图：低电压、,ST-T,改变，各种心律,失常（室性心律失常和,AVB,）。,超声心动图：正常，左室舒张功能减退，,节段性或弥漫性室壁运动减弱，左心室,增大或附壁血栓。,心内膜心肌活检有助于诊断和判断预后。,51,处理要点,急性期卧床休息，保证营养。,改善心肌的营养和代谢：维生素,C,、三磷酸腺苷、辅酶,A,、肌苷、细胞色素。,对症治疗：抗心律失常、心力衰竭，对洋地黄耐受性差，慎用。,完全性房室传导阻滞可用临时起搏器。,病情加重时用糖皮质激素。,52,护 理,53,常见护理诊断和医护合作性问题,体温过高 与心肌炎症有关,焦虑 与起病急、心理负担过重有关,活动无耐力 与心肌受损、心律失常有关,潜在并发症：心律失常、心力衰竭,疼痛：心前区痛 与心肌炎有关,54,保持大便通畅,饮食,休息与活动,一般护理,护理措施,急性期卧床休息，直至症状消失、血清心肌酶、心电图恢复正常，逐渐增加活动量,。,心脏扩大或心力衰竭者应卧床休息。,高蛋白、高维生素、易消化的饮食；,多吃蔬菜水果，戒烟酒。,多食含纤维素的食物，适量饮水，,防止便秘。,55,急性期行心电监护,密切观察生命体征及心电图变化,护理措施,病情观察,观察胸闷、颈静脉怒张等症状,备好抢救仪器及药物,配合医生抢救,出现频发室早、短阵室速。房室传导阻滞及时报告医生，给予抗心律失常药物，配合临时起搏、电复律,56,护理措施,激素治疗、利尿剂、血管扩张剂,。,洋地黄制剂注意其毒性反应。,用药护理,57,护理措施,本病青壮年占一定比例，影响日常生活和工作，易焦虑、烦躁；,向病人耐心解释卧床休息的必要性；,讲明本病的演变过程及预后，解释病情及治疗方案；,告之不良情绪加重病情，给予心理支持；,使其安心休养，配合治疗。,心理护理,58,健 康 指 导,合理安排休息与活动,饮食调整注意营养，提高机体抵抗力,避免诱发因素，防止呼吸道感染,坚持药物治疗，定期随访,教会病人自测脉搏，出现异常及时就诊,59,心包炎病人的护理,60,概 述,肿瘤、代谢性疾病、自身免疫性疾病、尿毒症等,61,急性心包炎,慢性心包积液,粘连性心包炎,亚急性渗出性缩窄性心包炎,慢性缩窄性心包炎,分 型,62,急性心包炎,急性心包炎为心包脏层和壁层的急性炎症，可由细菌、病毒、自身免疫、物理和化学等因素引起。,63,病 因,细菌（结核性,最多见）、病,毒、真菌、寄,生虫、立克次,氏体,感染性,自身免疫性、,肿瘤性、内分,泌及代谢性心,包炎、外伤性、,放射性心包炎,非感染性,64,65,急性期，心包的壁层与,脏层上有纤维蛋白、白,细胞及少许内皮细胞的,渗出，,无明显液体积聚,。,纤维蛋白性心包炎,心包腔内液体增加，转,为渗出性心包炎，为浆,液纤维蛋白性，液体量,100ml,至,2,3L,不等，液,体黄而清，可有化脓性,或血性,病 理,渗出性心包炎,纤维蛋白性,干性,渗出性,湿性：心包积液、心包填塞,临床表现,心前区疼痛,为症状，位于心前区或胸骨后，呈尖锐性或压榨性，与呼吸运动有关，因咳嗽、深呼吸或变换体位而加重；,呼吸困难,是心包积液最突出的症状，与肺、支气管受压或肺淤血有关，端坐呼吸，身体前倾、呼吸浅速、面色苍白、发绀；,其他：因压迫气管、食管而产生干咳、声音嘶哑、吞咽困难；发热、出汗、乏力、烦躁。,症 状,66,临床表现,纤维蛋白性心包炎：典型体征为心包摩擦音；,渗出性心包炎：,急性心脏压塞：急性循环衰竭、休克。,体 征,67,辅助检查,血液检查,：感染者白细胞计数增加及红细胞沉降率增快等炎症反应,X,线检查,：心包积液,300ml,时，可见心脏阴影普遍性向两侧增大，呈烧瓶样。心脏搏动减弱或消失,ECG,:,常规导联（除,aVR,）皆呈弓背向下型,ST,段抬高、,T,波低平或倒置。渗液性心包炎,QRS,波群低电压，无病理性,Q,波,超声心电图,：可见明显的液性暗区,心包穿刺,：心包压塞和未明确诊断的渗出性心包炎,68,处理要点,病因治疗,：抗结核、抗生素、化疗药物,对症治疗,：镇静剂,心包穿刺,：解除心包压塞症状,心包切开引流,及,心包切除术,69,缩窄性心包炎,70,缩窄性心包炎是指心脏被致密厚实的纤维化和钙化心包所包围，使心室舒张期充盈受限而产生。,病因以结核性心包炎最常见，其次为化脓性心包炎、外伤性心包炎、少数为非特异性心包炎、肿瘤性心包炎。,此病是急性心包炎的后果。,部分急性心包炎愈合后，脏层与壁层残留粘连，出现纤维组织增生，形成坚厚的瘢痕，心包失去伸缩性，心包舒张期充盈受限，血液循环障碍。,病因及发病机制,71,临床表现,症状：劳力性呼吸困难、疲乏、食欲不振、上腹胀满感或疼痛,体征：,颈静脉怒张、肝大、腹水、下肢水肿、心浊音界正常或稍扩大；心尖搏动减弱或消失，胸骨左缘第,3,、,4,肋间听到心包叩击音,72,辅助检查,X,线检查,：心影偏小、正常或轻度增大、心包钙化影,ECG,:QRS,波群低电压、,T,波低平或倒置,UCG,：心包增厚、钙化、少量心包积液；室壁活动减弱、室间隔矛盾运动,MRI,：心包增厚,73,处理要点,早期施行心包切除术,术后继续用药,1,年,病因治疗,74,心包炎病人的护理,75,常见护理诊断及医护合作性问题,疼痛：胸痛 与心包炎症有关,气体交换受损 与肺或支气管受压、肺淤血有关,体温过高 与心包炎症有关,76,护理措施,半卧位或前倾卧位，减轻呼吸困难,疼痛时卧床休息，减少活动,勿用力咳嗽、深呼吸或突然改变位,休息与活动,饮食,输液管理,高热量、高蛋白、高维生素、易消化的半流食或软食，适当限制钠盐摄入,严格控制输液速度负担,防止加重心脏,吸 氧,根据缺氧程度调节氧流量,观察用氧疗效,一般护理,77,护理措施,意识,生命体征,胸痛的性质及部位,呼吸困难的程度,心脏心包摩擦音和心脏压塞的表现,病情观察,78,护理措施,解热镇痛剂，注意胃肠道反应疼痛严重：吗啡,观察药物的疗效及副作用：糖皮质激素、抗结核药、抗肿瘤药,用药护理,心包穿刺术的配合与护理,79,护理措施,注意充分休息，避免剧烈运动,加强营养,注意防寒保暖，防止呼吸道感染,讲解药物的名称、剂量、作用、,副作用,心包剥离术的重要性，尽早接受治,疗,健康指导,80,