消化系统常见症状--总结课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,消化系统常见症状,诊断学,个人简介及联系方式,19791984,：江西医学院临床医学系本科生,19871990,：江西医学院消化内科研究生,1984,至今：第一附属医院消化内科从事医疗、教学、科研工作，历任助教,/,住院医师到教授,/,主任医师,1999,至今：消化内科学硕导、博导，共带研究生,25,名,2008,年：国务院特殊津贴,2003,年：省主要学科学术和技术带头人培养对象,2004,年：省新世纪百千万人才工程第一、二层次人选,2004,年：省首届青年科学家,2004,年：省高校中青年学科带头人E-mail,：,yfyzkh,江西省,重点学科,江西省,消化内镜中心,省消化内镜学会,主委单位,卫生部,临床药理基地,江西省,医学领先学科,一附院消化科在国内有较大的影响,江西省,消化系疾病,诊疗中心,省消化学会,主委单位,江西省,消化疾病研究,重点实验室,内科学消化专业,博士点,卫生部,消化内镜医师,培训基地,中华医学会,消化内镜医师,培训基地,博士后流动站,(,消化病方向,),消化系统的常见症状,恶心与呕吐,呕血,便血,腹痛,腹泻,便秘,黄疸,消化道出血,呕血,呕血（,hematemesis),上消化道出血经口腔呕出,上消化道：屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰,出血量大，常有周围循环衰竭的表现,一般伴有黑便,呕血：病因,消化系疾病,食管疾病：食管炎、食管贲门黏膜撕裂症（,Mallory-Weiss syndrome),胃十二指肠疾病：消化性溃疡、急性糜烂性胃炎、胃癌、胃恒径动脉综合征（,Dieulafoy,病）,门脉高压症：食管胃底静脉曲张破裂出血（肝硬化）,肝胆胰疾病：胆道出血（手术、炎症、感染）,排序：消化性溃疡,静脉曲张,糜烂性胃炎,胃癌,全身性疾病,血液病：血小板减少、凝血障碍,急危重症：应激性胃粘膜病变（烧伤、脑外伤、感染）,全身疾病累及肠道：尿毒症、,SLE,食管疾病,食管炎,胃部疾病,正常胃窦,胃癌,糜烂性胃炎,肝硬化曲张静脉出血,呕血临床表现,呕血有不同颜色：由出血部位和出血量决定,鲜血（食管、量大）,暗红色血（量较大）,咖啡渣样（胃、较小）,黑便：几乎必有的表现,周围循环衰竭：与失血量和速度有关,10%,以下：无明显症状,10%20%,：头晕，无力，血压、脉搏正常范围,20%,以上：冷汗，肢冷，心悸，脉速,30%,以上：淡漠，面色苍白，脉细速，血压下降,其他：发热，,Hb,和,RBC,下降,(34h,后,),，尿素氮升高,呕血：与咯血的鉴别,原发疾病不同：消化道疾病 呼吸道疾病,排出方式不同：呕出 咳出,前驱症状不同：消化道症状 呼吸道症状,混含物质不同：食物、胃液 痰、泡沫,血液颜色不同：暗红、咖啡 鲜红,酸碱反应不同：酸性 碱性,伴有黑便不同：有，柏油便 无，潜血,出血后痰不同：无痰 血痰数日,呕血：伴随症状,上腹痛,消化性溃疡：中青年，周期性、节律性疼痛,胃癌：中老年，无规律疼痛，贫血明显,胆道出血：右上腹绞痛，黄疸，寒颤、高热,肝脾肿大,肝硬化门脉高压症：脾大、蜘蛛痣、肝掌、腹水等,肝癌：肝区痛、肝大且质地坚硬,皮肤黏膜出血：血液系统疾病,血容量不足：头昏、眼花、口渴、冷汗、尿少,其他：急性胃粘膜病变的原发病表现,呕血：问诊要点,是否呕血,呕血颜色,呕血的量,一般情况,呕血诱因,病因了解,医生：哪里不好？,病人：吐血。,医生：呕出来的，还是咳出来的？,病人：呕出来的。,医生：什么颜色？,病人：酱油样医生：呕了多少？,病人：有两饭碗。,医生：头晕吧？,病人：晕哦，昨晚晕倒一次。,医生：这几天吃了什么？,病人：前日吃了好多酒。,医生：最近有什么难过？,病人：这段时间胃痛，现在不痛了。,便血,便血（,hematochezia,）,消化道出血，血液经肛门排出,肉眼血便：鲜红、暗红、黑便,非肉眼血便：隐血试验才能证实,便血：病因,上消化道疾病：见呕血,下消化道疾病,小肠疾病：血管瘤、急性出血坏死性小肠炎、肠套叠,结肠疾病：痢疾、溃疡性结肠炎、结肠癌、结肠息肉,直肠肛管疾病：肛裂、痔疮、直肠癌、直肠炎、直肠息肉、放射性直肠炎,血管病变：血管瘤、毛细血管扩张症、血管畸形、缺血性肠炎,全身性疾病,血液系统疾病：血小板减少性紫癜、白血病,其他疾病：尿毒症、危重病,便血病因,:,炎症,便血病因：肿瘤,便血病因：血管病变,便血病因：肛门病变,便血：临床表现,柏油样便（黑便且粘而亮）：量较大且位置较高的胃肠道出血，血液在肠道停留时间较长,暗红色血便：量很大或位置较低的胃肠道出血，血液在肠道停留时间较短,血便混合：直肠之上的出血,血便在粪便表面：直肠可能性大,粘液脓血便：直肠或低位结肠病变,果酱样血便：阿米巴痢疾,便后滴血：肛门病变,隐血便：肉眼看不见，需做隐血试验,便血：伴随症状,腹痛：,消化性溃疡：上腹痛，便血后减轻，柏油样便,胆道出血：右上腹绞痛、黄疸，柏油样便,出血坏死性小肠炎：脐周痛，血水样便,菌痢、溃结：便前痛、便后缓解，粘液血便,里急后重：直肠炎性病变、直肠癌,发热：炎性病变、恶性肿瘤,全身出血倾向：血液病、急性传染病,腹部肿块：肠癌、肠套叠、肠道淋巴瘤、肠结核,皮肤黏膜毛细血管扩张：遗传性毛细血管扩张症,便血：问诊要点,血便性质,血便的量,伴随症状,病因诱因,一般情况,医生：哪里不好？,病人：拉血。,医生：拉什么样的？,病人：带血的粘冻子。,医生：一天拉几次？,病人：,10,多次。,医生：还有什么不好？,病人：小肚子痛，拉了以后好点。,医生：怎么起病的？,病人：可能是前天在外面吃了碗粉。,医生：头昏吧？,病人：不昏。,医生：原来肠胃好吗？,病人：去年拉过一次痢，后来经常发。,腹痛,腹痛,(abdominal pain),极为常见,占消化专科门诊病人,50%,以上,病因很多,多由腹部脏器病变引起，少数全身疾病引起,病机复杂,病变刺激,心理因素,鉴别重要,重视病史、体检、辅助检查,急性腹痛：病因,急性炎症：腹腔脏器（胃、肠、胆、胰、阑尾等）、腹膜（急性腹膜炎）,空腔脏器急性阻塞或扩张：肠、胆、输尿管,脏器扭转：肠、卵巢,脏器破裂：胃肠穿孔、肝破裂、异位妊娠,腹腔内血管阻塞：缺血性肠病、夹层腹主动脉瘤,胸腔疾病牵涉：心梗心绞痛、胸膜炎、肺梗死,腹壁疾病：挫伤、带状疱疹、炎症,全身疾病：过敏性紫癜、糖尿病酸中毒、铅中毒,急性腹痛病因,急性腹痛病因,慢性腹痛：病因,慢性炎症：腹腔脏器（胃、肠、胆、胰、阑尾等）、腹膜（结核性腹膜炎）,消化道运动功能障碍：,FD,、,IBS,、胆道,脏器慢性阻塞或扭转：胃、肠、十二指肠淤滞,消化性溃疡：胃、十二指肠,实质性脏器包膜牵张：肝炎、肝癌,全身疾病：铅中毒、尿毒症,肿瘤压迫与浸润：胰腺癌,慢性腹痛病因,腹痛：发病机制,内脏性腹痛：脏器的痛觉信号引起，特点：,定位不确切，接近腹中线,感觉较模糊，可为不适、钝痛、灼痛、痉挛性,常伴自主神经症状，如恶心、呕吐、出汗,很常见,病人：昨天晚上肚子好痛哦，痛得我全身大汗！,医生：哪里痛？,病人：好像满肚子都痛。,医生：怎样痛？,病人：说不清楚的味道。,腹痛：发病机制,躯体性腹痛：壁层腹膜或腹壁的痛觉信号引起,定位准确，在腹部的某一局部,感觉较剧烈而持续,局部腹壁可有腹肌紧张,可因咳嗽、翻身而加剧,医生：哪里不舒服？,病人：肚子痛。,医生：哪里痛？,病人：右下腹。,医生：痛得厉害吗？,病人：厉害，一直痛，动一下更痛。,腹痛：发病机制,牵涉痛：内脏的痛觉信号传到相应的脊髓节段，引起该节段支配的体表部位疼痛,定位准确,疼痛剧烈,局部可有压痛、肌肉紧张、感觉过敏,医生：哪里不舒服？,病人：肚子痛。,医生：哪里痛？,病人：右上腹，牵得右肩膀都不舒服。,腹痛：发病机制,Referred pain:,a pain perceived at a site adjacent to or at a distance from the site of an injurys origin,also known as“reflective pain”,Best examples:during ischaemia brought on by heart attack.Even though the heart is directly affected the pain is often felt in the neck,shoulders and back rather than the chest.,Defination:The International Association for the Study of Pain has not officially defined the term;hence several authors have defined the term differently.,Mechanism:no definitive answer,Radiating pain,:a pain that moves from the original area outwards to another part of the body,Best example:lower back pain radiating down into a leg,腹痛：发病机制,放射痛：除患病器官局部疼痛外，还可见远离该器官的部体表或深部组织疼痛,急性胆囊炎：右肩部放射痛,消化性溃疡：背部放射痛,急性胰腺炎：腰背放射痛,肾结石：腹股沟及外阴部放射痛,心、胸疾病：上腹部放射痛,腹痛：发病机制,腹部疾病的疼痛可三种发病机制共存,急性阑尾炎,早期：脐周或上腹痛,发展：右下腹,McBurney,点,进展：右下腹腹膜刺激征,内脏性腹痛,牵涉痛,躯体性腹痛,腹痛的临床表现：部位,腹痛部位多为病变所在部位,中上腹：胃十二指肠溃疡、胃炎、胰腺炎,右上腹：胆囊炎、胆石症、肝脓肿等,右下腹：阑尾炎,左下腹部：结肠病变,脐部：小肠病变,下腹部：膀胱炎、子宫附件疾病,全腹不定位疼痛,弥漫性腹膜炎、急性小肠炎、铅中毒、紫癜,腹痛的临床表现：性质与程度,不同疾病的腹痛有不同的特点,慢性胃病：中上腹隐痛或闷痛,溃疡病穿孔：突发中上腹刀割样剧痛,急性胰腺炎：上腹部剧烈钝痛,胆石、尿石：阵发性绞痛,胆道蛔虫症：阵发性剑突下钻顶样剧痛,急性弥漫性腹膜炎：全腹剧痛,不同脏器的疼痛有不同的性质,空腔脏器：胀痛（轻）、绞痛（重）,实质性脏器：胀痛,腹痛临床表现：诱发与缓解因素,一些疾病的腹痛可有典型的诱发因素,胆道疾病：进油腻食物,急性胰腺炎：暴饮暴食,胃肠绞痛：受凉或进大量冷饮、剧烈运动,泌尿系结石：天气炎热而大量出汗,一些疾病的腹痛可有典型的缓解因素,胃酸相关性疾病：餐后缓解,胃肠平滑肌收缩：温热能缓解,腹痛的临床表现：发作时间,不同疾病的腹痛可有固定的发作时间,胆囊结石：多在夜间发作,急性胰腺炎：餐后更痛,胃酸相关性疾病：上午,10,时、下午,4,时、夜间,子宫内膜异位症：月经来潮,腹痛的持续时间与病变性质有关,持续性：急性炎性,间歇性：空腔脏器的痉挛与松弛,瞬间：神经痛,腹痛的临床表现：与体位的关系,一些疾病在特殊的体位可减轻疼痛,胰腺癌和胰腺炎：仰卧加剧，前倾前屈减轻,反流性食管炎：前屈时加剧，直立减轻,十二指肠壅滞症：仰卧加剧，俯卧位减轻,弥漫性腹膜炎：固定体位减轻，改变时加剧,胃粘膜脱垂：左侧卧位减轻,腹痛的伴随症状,伴发热：指向炎症,胆道感染、肝脓肿、急性胰腺炎、急性腹膜炎,伴黄疸：指向胆红素代谢障碍,胆胰疾病、急性溶血性贫血,伴休克：指向重症急腹症,失血（如内脏破裂）、感染（炎症）、失液（肠梗阻）、心泵衰竭（心梗）,伴呕吐、反酸、腹泻：指向胃肠病变,大量呕吐：胃肠梗阻；反酸、嗳气：胃食管疾病；腹泻：肠道疾病,伴血尿：指向泌尿系病变（结石）,腹痛的问诊要点,腹痛的部位,腹痛的性质,腹痛的时间,腹痛的诱发,腹痛的缓解,腹痛的起病,腹痛与其他,医生：哪里不舒服？,病人：肚子痛。,医生：哪里痛？,病人：心窝这里。,医生：怎么痛？,病人：隐隐痛。,医生：什么时间痛？,病人：饿了时，吃东西就好,医生：怎样起病的？,病人：早几天变天就开始了。,医生：原来有过这样吗？病人：有，做胃镜是胃溃疡。,黄疸,黄疸（,jaundice,）,血中胆红素升高使皮肤、黏膜、巩膜黄染,既是症状，又是体征,隐性黄疸：肉眼不易察觉，血清总胆红素在,17.134.2,mol/L,显性黄疸：肉眼可察觉，,血清总胆红素,34.2,mol/L,黄疸：胆红素的正常代谢,红细胞衰老,非结合胆红素,结合胆红素,尿胆原,肠肝循环,粪胆原,尿胆原,吞噬分解,肝脏代谢,胆道排泄,随粪排出,随尿排出,黄疸：分类,按病因学分类,溶血性黄疸,肝细胞性黄疸,胆汁淤积性黄疸（旧称阻塞性黄疸）,先天性非溶血性黄疸,按胆红素性质分类,以,UCB,增高为主的黄疸,以,CB,增高为主的黄疸,黄疸：溶血性黄疸,红细胞大量破坏,非结合胆红素,结合胆红素,尿胆原,肠肝循环,粪胆原,尿胆原,吞噬分解,肝脏代谢,胆道排泄,随粪排出,随尿排出,黄疸：溶血性黄疸,病因,先天性溶血性贫血：海洋性贫血等,后天性获得性溶血性贫血：自身免疫性溶血性贫血、新生儿溶血、异型输血、蚕豆病,临床表现,黄疸：轻度，浅柠檬色，无皮肤瘙痒,溶血的表现：贫血、输血反应、茶色尿、脾大,实验室检查,TB,，,UCB,，,CB,，尿胆原，尿胆红素,RBC,，,Hb,，网织红，尿潜血（,+,）,黄疸：肝细胞性黄疸,红细胞衰老,非结合胆红素,结合胆红素,尿胆原,肠肝循环,粪胆原,尿胆原,吞噬分解,肝脏代谢,微胆道排泄,随粪排出,随尿排出,尿胆红素,),黄疸：肝细胞性黄疸,病因,肝细胞严重损害：肝炎、肝硬化、败血症,临床表现,黄疸：浅至深黄色，皮肤轻度瘙痒,肝功能损害的表现：乏力、食欲差、恶心等,实验室检查,TB,，,UCB,，,CB,，尿胆原，尿胆红素,肝功能检查异常：,ALT,，,AST,黄疸：肝细胞性黄疸,黄疸：胆汁淤积性黄疸,红细胞衰老,非结合胆红素,结合胆红素,尿胆原,肠肝循环,粪胆原,尿胆原,吞噬分解,肝脏代谢,胆道排泄,随粪排出,随尿排出,尿胆红素,(+),黄疸：胆汁淤积性黄疸,病因,肝内胆汁淤积：肝内阻塞性（泥沙样结石、癌栓）、肝内胆汁淤积（病毒性肝炎、药物性胆汁淤积、原发性胆汁性肝硬化、妊娠期黄疸）,肝外胆汁淤积：胆总管结石、肿瘤、炎性水肿、蛔虫,临床表现,黄疸：暗黄色甚至黄绿色，皮肤瘙痒、白陶土色便,原发病的表现：乏力、食欲差、恶心；腹痛、发热等,实验室检查,TB,，,UCB,，,CB,，尿胆原，尿胆红素,肝功能检查异常：,ALP,，胆固醇，,GGT,胆汁淤积性黄疸病因,胆汁淤积性黄疸病因,黄疸：先天性黄疸,红细胞衰老,非结合胆红素,结合胆红素,尿胆原,肠肝循环,粪胆原,尿胆原,吞噬分解,肝脏代谢,胆道排泄,随粪排出,随尿排出,Gilbert syndrome,摄取,UCB,障碍，葡萄糖醛酸转移酶不足,UCB,Dubin-Johnson syndrome,排泄,CB,障碍,CB,Crigler-Najjar syndrome,葡萄糖醛酸转移酶缺乏，,UCB,Rotor syndrome,摄取,UCB,和排泄,CB,障碍,UCB,CB,黄疸：三类黄疸实验室鉴别,项目,溶血性,肝细胞性,胆汁淤积性,TB,CB,CB/TB,30%40%,60%,尿胆红素,+,+,尿胆原,0,转氨酶,ALP,GGT,PT,延长,延长,对,Vit K,反应,无,差,好,胆固醇,血浆蛋白,A,G,黄疸：辅助检查,无创性检查,B,超：胆石、肿瘤、肝硬化、胆道扩张,CT,：肝、胆、胰占位病变、胆道扩张、结石,MRI,：鉴别良恶性肿瘤、胆石,MRCP,：无创性胆道系统成象，胆石、肿瘤、狭窄,X,线：腹平片，胆石,有创性检查,ERCP,：经内镜逆行胰胆管造影，胆石、肿瘤、狭窄,PTC,：经皮肝胆道造影，胆石、肿瘤,腹腔镜：疑难病例诊断,肝穿刺活检：疑难病例，胆汁淤积性黄疸慎用或禁用,逆行胰胆管造影（,ERCP,）,黄疸：伴随症状,发热：急性胆道感染、肝脓肿、急性肝炎、急性溶血、全身性疾病,上腹痛：,剧痛：胆道结石、胆道蛔虫,持续性钝痛：肝脓肿、肝癌、肝炎,夏科,(Charcot),三联征,(,痛,/,热,/,黄,),：急性化脓性胆管炎,肝肿大：肝炎、肝癌、早期肝硬化、胆道阻塞,胆囊肿大：胆总管梗阻（胰头癌、结石）,Courvoisier,征：胰头癌、黄疸进行性加深、胆囊明显肿大无压痛,脾肿大：肝炎、肝硬化、传染病、血液病,腹水：重症肝炎、晚期肝硬化、肝癌,黄疸：问诊要点,是否黄疸,黄疸过程,伴随症状,病因诱因,一般情况,医生：哪里不好？,病人：眼睛发黄。,医生：小便什么颜色？,病人：浓茶水样。,医生：多喝水后会清吗？,病人：不会。,医生：多久了？,病人：,1,个多月，越来越明显。,医生：还有什么不好？,病人：想吐，怕油，无力。,医生：原来有过什么病？,病人：乙肝。,医生：最近累吗？,病人：很忙，天天加班。,小结,这个病人是消化道出血吗,医生：哪里不好？,病人：解黑便，胃出血。,医生：什么颜色？,病人：墨黑的。,医生：发亮吧？,病人：没有注意。,医生：什么时候开始解？,病人：今天早上解了一次。,医生：多吧病人：有这么多。,医生：有个馒头样多吧？,病人：差不多。,医生：还有什么难过？,病人：没有。,医生：头晕吧？,病人：没有,医生：有劲吧？,病人：有哦。,医生：有其他病吧？,病人：没有，身体好得很。,医生：有胃病吧？,病人：从来没有。,医生：吃东西好吧？,病人：好。,医生：昨天吃了什么？,病人：就不一般的东西。,医生：吃了猪血吧？,病人：吃,“,毛血旺,”,。,学习症状的“金钥匙”,学会去伪存真：,首先确定是否存在症状,（,如是呕血还是咳血或进食动物血液、是黄疸还是假性巩膜黄染、腹痛是由腹腔脏器病变引起还是腹壁或胸部疾病引起,）,掌握理论基础：,其次了解症状的特点,（,本身的特点和伴随的症状以及临床意义,）,培养实践能力：,最后是如何通过问诊获取症状的特点,（,问诊要点,）,课堂小测试,胃出血患者的呕吐物都是咖啡渣样（,Y or N,）,消化道出血只有量大才会头晕眼花（,Y or N,）,解鲜血便表示结肠以下的部位出血（,Y or N,）,腹腔器脏病变只会引起内脏性腹痛（,Y or N,）,急性阑尾炎可表现为非右下腹疼痛（,Y or N,）,腹痛表示腹腔脏器存在器质性病变（,Y or N,）,巩膜黄染只会出现在有黄疸的病人（,Y or N,）,黄疸示胆红素代谢某一环节出问题（,Y or N,）,尿二胆检查比血胆红素检查更重要（,Y or N,）,询问症状的特点需要有丰富的经验（,Y or N,）,作业,复习思考题和操作题,思考题,消化道出血为什么会有多种不同的表现？,为什么明确腹痛的部位、性质、程度、时间、诱发与缓解因素等对诊断非常重要？,不同类型黄疸的病理生理基础和特点是什么？,准确而全面的获得症状的临床特点在诊断与鉴别诊断的价值。,操作题,同学配对就所学的三个症状相互模拟问诊。,THANKS!,