相关胃肠道损伤的临床应用.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,.,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,.,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,.,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,.,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,.,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,.,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,.,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,.,*,王 艳 斌,徐州矿务集团总医院,徐州医科大学第二附属医院,消化内科,NSAIDs,及阿司匹林相关胃肠道损伤的,PPI,临床应用,1,.,一位,NSAIDs,使用者的遭遇,澳籍华人，女性，,73,岁,因腹部不适,2,天，呕血、黑粪伴晕厥,1,天入院,2,年前诊断冠心病，此后每日服用阿司匹林,100mg,两周前回国，一周前因拔牙后疼痛，服用扶他林片（双氯芬酸钠缓释片）,75mg,，每日一次,入院时查体表现为贫血貌，心率,102,次,/,分，,Hb75g/L,2,.,入院后当日完善电子胃镜检查,3,.,诊断？,NSAIDs,相关性溃疡,4,.,NSAIDs,及阿司匹林相关胃肠道损伤,胃肠道损伤的流行病学,胃肠道损伤的发病机制,胃肠道损伤的危险因素,胃肠道损伤的防治,5,.,人群中约,10%,在其一生中患过消化性溃疡,消化性溃疡在我国占国内胃镜检查人群的,10.33%,32.58%,男性多于女性，其比例为,25:1,临床上十二指肠溃疡多于胃溃疡，两者之比约为,3:1,消化性溃疡流行病学,6,.,溃疡出血的病死率,病死率,10%,ASGE National Survey 1978-79,7,.,消化性溃疡病因变迁,近来研究发现：,幽门螺杆菌,(Hp),感染,非甾体抗炎药,(NSAID),是消化性溃疡的最常见的病因。,95%,以上的消化性溃疡与这两者有关。,Kato M,et al.Position of NSAIDs in causal factors of peptic ulcer.Nippon Rinsho.2007;65(10):1760-7.,8,.,阿司匹林于,1889,年,3,月,6,日获专利，于,1899,年由,Bayer,药业生产,Felix Hoffmann,阿司匹林面世,9,.,非甾体抗炎药（,Non-steroidal anti-nflammatory drugs,，,NSAIDs),全球处方量第一,一亿五千万人药物不良反应明显,占三分之一,10,.,NSAIDs,导致的胃肠道损害,11,.,1156,例消化性溃疡并发出血诱因分析,魏绍华,李兆申等,.,第二军医大学学报,1998,12,.,Tramr MR et al.Pain.2000;85:169-182.,5,名患者中有,1,人发生,内窥镜下溃疡,68,名患者中有,1,人发生,症状性溃疡,145,名患者中有,1,人发生,出血性溃疡,1200,名患者中有,1,人,死于出血性溃疡,非选择性,NSAIDs,会导致严重后果,13,.,死亡,(,0.15 0.45%),严重的上消化道事件,(1 1.5%),有临床表现的上消化道事件,(2,4.5%),内镜确诊的溃疡,(15 30%),约,10%,的患者,可能出现死亡,消化不良,:,25-50%,与并发症风险没有明确的联系,NSAIDs,相关的上消化道不良事件的风险分层,Graham,Ann Intern Med 1993;119:257 Langman et al,Lancet 1994;343:1075,Larkai et al,J Clin Gastroenterol 1989;11:158 Silverstein,Ann Intern Med 1995;123:241,Silverstein et al.JAMA 2000 Bombardier et al.N Eng J Med 2000,14,.,应用,NSAIDs,并发溃疡的危险因素,年龄,60,岁,有消化性溃疡史,大剂量或,应用,多种,NSAIDs,合并使用类固醇药物,合并使用抗凝剂,伴心血管病或肾病,伴幽门螺杆菌感染,Am J Gastroenterol,1998,15,.,老年人更具危险性,患关节炎的可能性大,患其他内科疾病的可能性大,使用多种药物可能性大,在西方国家,65,岁以上人群,10,20%,服用,NSAIDs,16,.,THANK YOU,SUCCESS,5/13/2025,17,.,Hp,感染增加溃疡危险性,%,溃疡病人,NSAID+,H,p,+,NSAID+,H,p,-,NSAID-,H,p,+,NSAID-,H,p,-,O.R.2.4,O.R.2.1,Huang et al.,Lancet,2001,Meta-analysis of 12 studies consisting,of 1901 patients,18,.,内源性前列腺素（,PGs,）缺乏,前列腺素,PGs,生物合成减少,花生四烯酸,AA,白三烯,LTs,的生成增多,COX,LOX,NSAIDs,的抑制作用,炎症反应,Dig Dis Sci,2002,发生机制,19,.,NSAIDs,对黏膜的直接毒性作用,NSAIDs,多呈弱酸性,在胃内酸性环境下呈脂溶性非离子状态,自由弥散出入黏膜上皮细胞,造成细胞渗透性增加,在细胞内接近中性的环境中,药物离解度增加,形成大量的,H,+,可直接产生细胞毒作用,干扰细胞代谢,导致细胞死亡,破坏上皮细胞层的完整性,NSAIDs,也可在胃腔内形成大量的,H,+,与黏液层中的,HCO,3,-,作用,产生,CO,2,削弱黏液,HCO,3,-,对胃黏膜的保护屏障,使胃黏膜易于被,H,+,、,Hp,及胃蛋白酶等侵袭性因子侵袭而遭受破坏,发生机制,20,.,胃的高动力状态,引发溃疡剂量的所有,NSAIDs,都可增加胃运动,胃高动力状态会引起,微血管紊乱,中性粒细胞和内皮细胞的相互作用增加,粘膜血流暂时性减少,粘膜对损伤的抵抗力降低,阿托品可抑制胃高动力状态，抑制消炎痛诱导的胃损伤,Aliment Pharmacol Ther,2002,发生机制,21,.,中性粒细胞的作用,中性粒细胞被趋化因子募集到损伤部位，参与炎症反应的放大过程,中和中性粒细胞本身并不足以阻止损伤发生，但可以从整体上降低损伤的程度,中性粒细胞浸润是继胃高动力状态之后的事件，并非损伤的始发因素,Gut,1999,发生机制,22,.,减少,NSAIDs,相关溃疡的策略,用非,NSAID,止痛药,尽可能小剂量,选择性,COX-2,抑制剂,联合抗溃疡药物,根除幽门螺杆菌,23,.,预防,ASA/NSAID,诱发性,溃疡和并发症的效果,胃溃疡,十二指肠溃疡,并发症,米索前列醇,已证实,已证实,已证实,硫糖铝,不确定,不确定,不确定,H,2,RAs,未证实,已证实,有效，但效果不如,PPIs,PPIs,已证实,已证实,已证实,24,.,PPI,对,NSAID,胃病高危人群的预防作用,显著降低用,NSAIDs 6,月后再出血率（,4%,vs.,19%),New Eng J Med,2001,显著降低用,Aspirin 1,年后再出血率（,2%,vs.,15%),New Eng J Med 2002,质子泵阻滞剂,(PPIs),的作用,25,.,对于存在心血管疾病风险的患者，临床医生应该慎重使用,COX-2,选择性抑制剂,可能存在“剂量反应”,可能有“更加安全的”疗法,没有证据显示阿司匹林能够消除心血管风险，但消化系统收益却明显消弱了,部分非选择性,NSAIDs,也有可能增加心血管风险,缺乏适当的研究,萘普生明显是个例外,对于任何药物，都需要权衡其的潜在风险和收益,NSAIDs,和心血管风险,26,.,综合分析，不同组合，相互兼顾,溃疡危险,低,溃疡危险,中,溃疡危险,高,心血管危险低,最低剂量,NSAIDs,COX-2i,或,NSAIDs+PPI,COX-2i+PPI,心血管危险 高,ASA+,奈普生,+PPI,ASA+,奈普生,+PPI,ASA+PPI,无,NSAIDs,无,COX-2i,Chan FKL,APDW2007,NSAIDs,选择的原则,27,.,小剂量,ASA,预防,CV,疾患的收益和风险,对于二级预防，抗血小板治疗的收益明显大于风险,对于以往未患病人群进行的初级预防来说，阿司匹林可以降低梗塞事件，但净收益尚不明确。这种收益需要与其导致的出血风险进行权衡,Antithrombotic Trialists,Collaboration.Lancet 2009;373:1849-60,ASA=,乙酰水杨酸,;CV=,心脑血管,28,.,消化道出血,双重抗血小板治疗,同时使用抗凝剂,抗血小板疗法的,消化系统风险的评价规则,评价消化系统的危险因素,曾有溃疡并发症,溃疡病史,(,未出血,),H pylori,检查,;,如有感染则需治疗,多于一个危险因素,:,大于,60,岁或使用过多的,糖皮质激素,消化不良或,GERD,症状,需要抗血小板治疗,是,是,否,PPI,是,是,Bhatt and Scheiman et al.,Circulation,.,2008;118(18):1894-1909.,29,.,阿司匹林及,NSAIDs,胃肠道损伤值得重视,应根据消化系统及心血管系统风险选择用药策略,PPI,具有较好的防治作用,总结,30,.,谢谢！,31,.,THANK YOU,SUCCESS,5/13/2025,32,.,