心电图培训.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,快速读懂心电图,动作单位与离子流,0,期：,N,a,+,内流（快,N,a,+,通道）,1,期：,K,+,外流（,Ito,通道）,2,期：,C,a,+,内流（慢,C,a,+,通道）,K,+,外流（,k,+,通道）,3,期：,K,+,外流（,K,+,通道）,4,期：,K,+,平衡电位,(,静息电位,),兴奋性：,P,细胞与工作细胞有差异；同类型细胞在生理与病理情况下有差异。,自律性：,传导系统自上而下逐渐减弱，工作细胞在病,理情况下有自律性。,传导性：,传导系统自上而下逐渐增强，工作细胞在生理与病理情况下 有差异。,心电图基本规则,P,波,时间：,0.12s,振幅：肢体导联,0.25mV,，胸部导联,0.20mV,。,方向：,、,、,avF,、,V,4,6,向上；,avR,向下。,P-R,间期：,0.12s,0.20s,。,QRS,波群：,心室除极时间：,0.06s,0.10s,，不得,0.12s,。,无病理性,Q,波,（,avR,导联除外）：即,q,波时间,0.04s,，,q,波振幅,1/4R,值。,胸部导联,R/S,比值呈递增变化：既从,V,1,至,V,6,R,波振幅逐渐增大，,S,波振幅逐渐缩小。,心电图基本规则,ST,段：上、下浮动在基线上，但,ST,段降低不能超半格，抬高不能超,1,格（V1V3,除外）；尚若,ST,呈曲线时与,T,波不应成锐角。,T,波：,方向：与主波方向相同，,、,、,avF,、,V,4,6,向上；,avR,向下；尚若,V1,导联,T,波向上，,V,2,6,导联,T,波必须向上。,振幅：,1/10R,值。,QT,间期：,0.32,0.40s,U,波：无明显,U,波。如有,U,波且在,V,3,、,V,4,明显（低钾证据）,心电图基本规则,粗看（第一印象）,临床心电图分析法,节律异常,过速,过缓,不齐,有规律,无规律,看来源,看性质,房性？交界性？室性？,阻滞？静止？其它？,早搏？传导阻滞？逸搏？,房颤？窦性不齐？其它？,临床心电图分析法,形态异常,室性心律差异传导？预激？,右室大？左室大或高电压？,P,波,有,P,波,是否顺序发生,QRS,无,P,波,P,波形态是否一致,f,波,?F,波,?,窦室传导？,QRS,增宽,QRS,增高,病理性,Q,波,心肌梗死？其它？,ST-T,心肌缺血？心肌梗死？,临床心电图分析法,P,与,QRS,关系,有,固定关系,无固定关系,P,波位置？,P-P,间期,相等？,完全性房室传导阻滞？,其它？,QRS,前？,QRS,中？,QRS,后？,临床心电图分析法,细看（复杂,心电图分析法,）,1.,先找出,QRS-T,2.,分析其余波群,3.,分析,QRS,之间关系,4.,分析剩余波群之间关系,5.,逐一分析每个波和波段心电图速读十一步法,首先明确律,和率，再看传导和间期。,三查旁路预激征，四测高低,ST,。,五审丢,R,病理,Q,，六观,T,波形变异。,七辩室大左或右，八诊房大,、,V,1,P,。,九品轴向左、中、右，可看,aVF,和,。,排除他因第十步，联系临床莫忘记。,注：,窦性心律：,P,立，,aVR P,倒置，,P-R,间期,0.12,秒。,心律失常分析法,P-P,、,R-R,与,P-R,，,三个规律要理好，,宽度、频率最重要，,宽、窄、快、慢是法则，,自上而下是正道。,注：,窦性心动过速：窦,P,间隔,5,大格；,窦性正常心律：窦,P,间隔,=3,5,大格,P,R,间期：,3-4,小格，看,导联QRS,波群：,0.12,秒，分为,“,宽条,”,（,0.12,秒）和,“,窄条,”,（,0.12,秒）。,室上性的心律和正常,QRS,波群是窄条：心功还好，别紧张，从容诊治。,室性的心律是宽条：宽条是警报，危险性大必须高度重视。,连续室旱是室速，偶见宽条辨室旱。,室扑与室颤：大,“,齿线,”,与小,“,齿线,”,。高频、易变扑、颤波，心泵血骤减，抢救要争分秒。,宽条可见下列室上性的心律：束支传导阻滞、室内差异性传导、预激综合症,心律失常分析法,束支传导阻滞,M,波后跟,T,波倒，束支阻滞特有貌。,右束阻滞见,V,1,，左束阻滞,V,5,瞧。,完全阻滞,QRS,宽，不全阻滞是窄条。,注：完全性左前分支阻滞：左前支阻轴左偏，,“,qR,”,波形,“,L,”,、,导见。,“,F,”,、,呈,“,rS,”,型，条窄、,T,站可诊断。,左后分支阻滞：左后支阻很少见，波形相反与,“,左前半,”,。,“,L,”,、,呈,“,rS,”,型，,“,qR,”,波型在,aVF,和,。轴偏右，窄条、,T,波站。,双侧束支传导阻滞：,右束支阻滞图形，电轴左偏，诊断“右束”合并“左前半”。,右束支阻滞图形，电轴右偏，诊断“右束”合并“左后半”。,束支传导阻滞,预激综合征,多余房室旁路和旁路添乱（大伪差）均可引起预激综合征。大伪差健康人群多见，常掩室内传导阻滞与心梗，危害致人律失常。,预激综合征分三类三类各个有特征：,PR,短、,QRS,宽、起始粗钝的预激波型。,典型,W-P-W,综合征；,PR,短,QRS,宽,波。,A,型：房室旁路在左，胸导主波向上。,B,型：房室旁路在右，,V,1,主波向下。,心动过速折返型：隐匿旁路逆传导，阵发房颤、室上速，是诊断此型唯一线索。,L-G-L,综合征,:,有,无。,Mahaim,征,：无,有,。,心动过速呈左束阻，须与室速鉴别清。,心肌梗死,典型心梗图演变，至少表现两导联。,底窄、对称、波顶尖，报警,T,波最先见。,同时伴有,ST,低，持续短暂难看见。,内膜缺血,T,高耸，外膜缺血,T,深尖。,T,波易变随病情，难能可贵早发现。,此期称为超急期，发病还未过半天。,心肌缺血渐加重，损伤图形便可见。,ST,段弓背抬，超过,1,格可诊断。,与,T,构成单曲线，确诊虽易却偏晚。,此期持续仅数日，变好变坏两重天。,早期发现是关键。,心肌梗死,治疗延误现,Q,波深,Q,超过,1,格宽,（,、“,L”,除外），,“红旗飘飘”典型图，心肌梗死已必然。,争分夺秒来抢救，深恨未能早发现。,心肌梗死,房室肥大,左心房肥大,V,1,看,P,波：负向,P,深度和负向宽度均,1,小格。,看,P,波,：,P,波宽度,3,小格，切迹,1,小格,。,右心房肥大：右房肥大,P,高尖，,幅,2,小格,半，,V,1,双向,P,波正向幅,1,小格,半。,左心室肥厚：,R,V5,高R,V5,+S,V1,4.0,，,ST,低、,T,平、倒，电轴左偏。,右心室肥厚：,R,V1,1.0mV,或,R,avR,0.50mV,或,R,V1,+S,V5,1.2mV,。,关于,T,波,正常,T,波随主波，,、,、,V36,，向上至少有六个，振幅须超,1/10R,波。,正常,T,波上升支较平缓，下降支较陡峭，上升和下降斜率相等称为,T,波对称。,T,波低平：,T,波振幅不足,2,格，或者小于,1/10R,波，,超两导联有改变，同时伴有,ST,段压低。,心包炎或低血钾，心肌缺血低,T,波，,T,越低平病越重，,T,波深倒危重波。,心律失常的分类,一、冲动的形成异常,（一）窦房结心律失常窦性心动过速、过缓、心律不齐、停搏,（二）异位心律,1.,被动性异位心律：逸搏（房性、交界区性、室性）；逸搏心律（房性、交界区性、室性）,2.,主动性异位心律：期前收缩（房性、交界区性、室性）；阵发性心动过速（房性、交界区性、室性）；心房扑动、颤动；心室扑动、颤动,二、冲动传导异常,（一）生理性 干扰及房室分离,（二）病理性 窦房传导阻滞、房内传导阻滞、房室传导阻滞、室内传导阻滞（左、右束支及左前、左后分支传导阻滞）,（三）房室间传导途径异常 预激综合征,触发机制,后电位产生于动作电位的,Phase 3(early)or 4(late),可触发心律失常,心律失常的机制,1.,冲动形成异常,自律性增高,触发活动,心律失常的产生机制,2.,冲动传导异常：折返,抗心律失常药物,类：阻滞,Na,+,通道,a,：奎尼丁、普鲁卡因酰胺（,APD,）,b,：利多卡因、慢心律、苯妥英钠（,APD,）,c,：心律平、莫雷西嗪、恩卡尼（,APD,）,类：,-B,，如心得安,类：,K,+,通道阻滞剂,胺碘酮（可达隆）,索他洛尔,溴苄胺,类：,CCB,，如异博定,其他药：洋地黄、,ATP,、,MgSO,4,、,KCl,特征：,1.,于,导联可见一提前出现的,P,波,P-R,间期,0.12,秒,2.P,后,QRS,波群正常,3.,其后代偿间歇不完全,房性前期收缩,（,atrial premature beats,）,P,特征：,1.,提前出现的正常的,QRS,波群,其前面有逆行,P,波,P-R,间期,5,次,/,分,多源性,成对或连发,R on T,特征：,窦性,P,波规律出现，,频率为,101,160,次,/,分,窦性心动过速,（,sinus tachycardia,）,特征,:,短阵房性心动过速发作前或发作结束后可见,窦性,P,波,。提早出现的,P,波，连续三次以上。,P,-P,不等,，部分未不下传,窦,P,房性心动过速,导联,P,倒置，其后有室上性,QRS,，,P-R0.12s,；,导联,P,直立，频率,200,次,/,分，,2:1,下传。温醒现象,自律性房性心动过速,心房下部起搏,紊乱性房性心动过速,导联有形态各异的,P,波，频率,128,次,/,分，,P,-P,、,P-R,、,R-R,间期均不一致。,室上性心动过速分类,折返性 自律性 触发激动,窦房折返性 自律性房速 多源性房速,房室结折返性,非阵发性房室,心房折返性 交界性心动过速,房室折返性,房室结双径理象及折返,房室旁路折返示意图,预激综合征示意图,预激综合征心电图,WPW-B,型,预激综合征右侧显性旁路,WPW-A,型,预激综合征左侧显性旁路,LGL,综合征,预激综合征合并室上性心动过速,预激综合片合并心房颤动,预激综合征,旁路定位表,旁路部位,体表心电图特征,V1,导联,QRS,波形态,avL,、,波形态,avF导联,波形态,导联,波形态,左心旁路,左前,间隔,呈,R/S,型,呈,-,或,呈,+,游离壁,左后,间隔,呈,-,或,游离壁,右心旁路,间隔,右前,呈,QS,型,说明：,+,表示正向波，,-,表示正向波。,呈,+,呈,+,右中,呈,-,呈,-,右后,游离壁,右前,呈,rS,型,呈,+,呈,+,右中,呈,-,呈,-,右后,阵发性室上性心动过速的心电图,特征：,1.P,波不能明视,2.,快速整齐的,QRS,波群为室上性，频率,160,220,次,/,分,慢,-,快型房室结返折性心动过速,男性患者，,21,岁，心率,130,次,/,分。,、,、,aVF,导,联假,S,波，实为你逆传,P,波，,R-P,70ms,。,快,-,慢型房室结返折性心动过速,、,、,aVF,可见倒置,P,波,R-P,P,R,R-P,1/2R-R,；,aVR,、,V1 P,波直立。心率,130,次,/,分。,心房扑动,（,atrial flutter,）,特征：,1.P,波消失,代之以大小、间隔相等的,F,波,(,或称锯齿波,).,频率为,250,400,次,/,分,2.,房室比例为,2:1,4:1,，心室律不整齐,心房纤颤,（,atrial fibrillation,）,特征：,1.P,波消失,代之以大小不一,形态不同,间隔不等的,f,波,频率为,350,600,次,/,分,2.R-R,间期绝对不等,心房纤颤,（atrial fibrillation,）,心房纤颤伴室内传导差异,特征：,1.P,波消失,代之以大小不一、形态不同、间隔不等的,F,波，频率为,350,600,次,/,分,2.R-R,间期绝对不等，心室率快,3.,部分短,R-R,QRS,有变形，无类代偿期,预激合并房颤,切忌应用阻断房室结的药物（洋地黄、,受体阻滞剂、异搏定等）,室性心动过速（,ventricular tachycardia,）,特征：,1.,为一系列快速、基本整齐的,QRS,波群（频率,150,200,次,/,分）,QRS,波群时间,0.12,秒,2.,如见到与,QRS,波群无关的,P,波、或心室夺获或,室性融合波，则诊断明确,图中箭头所示为心室夺获,室性心动过速,（,ventricular tachycardia,）,图示一例扩张型心肌病患者发作室性心动过速时的心电图，,ORS,波宽大畸形,阵发性室性心动过速,支持室上速并差传：,由期前发生的,P,波开始,P,波与,QRS,波相关，常呈现,1,：,1,，亦可呈其它比例,右束支阻滞图形多见，,V1,呈,rSR,（三相波）,长短周期序列,室速与室上速并差传的鉴别,支持室速：,室性融合波,心室夺获,房室分离（有室房逆传时消失）,QRS,波电轴左偏，时限,0.14,”,全部胸导联,QRS,波呈同向性,室速与室上速并差传的鉴别,连续,3,个或以上发生的、起源于心室的,QRS,波群，频率通常为,60110,次,/,分；,心动过速的开始呈渐进性，可出现心室与窦房结两个起搏点轮流控制心室节律；,可见室性融合波和心室夺获。,ECG,加速性室性自主心律,加速性室性自主心律,多形性室速,室扑室颤,特征：,窦性,P,波频率,2,秒,),，长的,P-P,与短的,P-P,不成倍数,关系,窦性停搏,病态窦房结综合征,(sick sinus syndrome),直接证据 间接证据,严重窦缓 房颤未用药心室率慢,窦停，窦房阻滞 房颤发作前后有窦缓，,I0AVB,合并房室阻滞 房室交界区逸博心律,慢,-,快综合征,SSS,心电图特征,持续而显著的窦性心动过缓（,0.20,秒,度,AVB,型房室传导阻滞,特征,:,P-R,间期逐渐延长，直至脱落一个,QRS,波群后，,P-R,间期缩短，继之又延长，周而复始,型房室传导阻滞,特征,:,P-R,间期固定，,P,波呈比例脱落，下传的,QRS,波群正常,特征：,1.P-P,间期相等,R-R,间期相等,2.P,波与,QRS,波群无固定时间关系,(P-R,间期不等,),3.,心房率快于心室率,(P-P,间期,R-R,间期,),4.QRS,波群正常,(,提示心室起搏点在房室交界区,),房室传导阻滞（交界性心律）,