一例敏感肺炎克雷伯杆菌脓毒血症带来的启示(1).ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,一例敏感肺炎克雷伯杆菌脓毒血症诊治,-,经验教训与启示,简要病史,李*，男，,33,岁，个体户。,主诉：发热，气促,1,周。,现病史：患者,1,周前下肢皮肤瘙痒并抓伤后出现,发热（,39.8,）,，伴畏寒、寒战，后渐出现,气促,，伴,尿量减少,，伴尿频、尿急、尿痛，伴左侧,胸痛,。,外院查血常规：,WBC 20.46109/L,，,N%88.9%,。,CRP 65.2mg/L,，肝功：,AST 93IU/L,，,ALT 267IU/L,总胆红素,50.8umol/l,，直接胆红素,25.7umol/l,，间接胆红素,25.1umol/l,，白蛋白,24g/l,；,胸部,CT,：,1.,右肺上叶及左侧肺野多发性病变，考,虑炎症（真菌感染？）；哌拉西林舒巴坦,+,多西环素联,合抗感染治疗效果欠佳。于,2017,年,7,月,1,日入我院。,简要病史,有乙肝病史，,否认高血压、冠心病、糖尿病病史。否认结核等传染病史。否认手术及外伤史。无输血史。否认药物、食物过敏史。预防接种具体不详。,有吸烟、饮酒嗜好，,近期饮酒量较大,（具体不详）。无药瘾及吸毒史。,体格检查,T,：,37.2 P,：,101,次,/,分,R,：,30,次,/,分,Bp,：,101/64mmHg,神志清楚。全身皮肤、粘膜轻度黄染，全身可见轻度水肿。,双肺呼吸音粗，右下肺可闻及湿啰音。,心腹查体无特殊。,左下肢腓肠肌明显压痛，双下肢可见皮肤抓痕及色素沉着。,辅助检查,2017.7.1,BRT,：,WBC,：,20.94109/L,，,NE73.11%,，,PLT,：,9.9109/L,肝肾功能：,urea:10.59mmol/L,Cr:199umol/L,AST:118U/L,CRP:75.8 mg/L,PCT,：,194ng/mL,辅助检查,血气分析,BNP379 pg/ml,(0-125),胸部,CT,2017,年,7,月,1,日,辅助检查（胸部,CT,）,入院诊断,1.,重症肺炎（病原微生物？）,2.,脓毒血症,3.,多脏器功能受损（肺、肝、肾脏、心脏、,DIC,）,治疗措施,告病危,利奈唑胺,0.6g ivgtt q12h+,拜复乐,0.4g ivgtt qd,（用一次）,当晚即改为美罗培南,0.5g ivgtt q8h+,万古霉素,0.5g ivgtt q12h.,补液、护肝胃肾、化痰等对症支持治疗。,2017,年,7,月,2,日,血培养：,肺炎克雷伯菌,胃液：潜血阳性,2017,年,7,月,2,日,下午呼吸窘迫，,SPO2,：,80%,左右,无创呼吸机辅助通气，,2,小时后无法耐受,症状恶化，予经口气管插管接呼吸机辅助通气。,患者血氧、血压难以维持,床旁胸片对比,2017,年,7,月,3,日,症状进一步恶化,深昏迷,血氧血压难以维持，于,7,月,3,日,18,时,死亡,经验教训及启示,1.,诊治流程有无问题？,2.,有无高毒力肺炎克雷伯杆菌感染，其临床特征及机制？,3.,有关高毒力肺炎克雷伯杆菌的新研究进展？,发热伴肺部阴影的诊治流程与临床思维,一、判断肺部感染是原发、继发及有无累积其他器官,肺外感染引起的肺炎,原发性肺炎累及其他部位,Content 01,对于肺炎患者，尤其是重症患者，应通过详细的体检,、,影像学,、,血培养等检查确定有否并发其他部位的感染。,胸腔积液,菌血症或脓毒症,脑膜炎,因,肺外感染累及,血行播散性肺炎、肺脓肿,肺部邻,近器官或部位的感染也可波及肺部,还需注意隐匿部位感染，如骨关节、鼻窦、中耳、肠道憩室等导致肺炎的可能。,发热伴肺部阴影鉴别诊断共识专家组,.,中华结核和呼吸杂志,2016,39,（,3,）,:169-176.,二、肺炎严重程度的评价,CURB-65,CRB-65,PSI,中华医学会的重症肺炎诊断标准,IDSA/ATS,诊断为肺炎的患者，必须进行病情严重,程,度的评价,目前常用的评分系统如图所示，可根据条件选择使用,本共识推荐用,CURB-65,SMART-COP,发热伴肺部阴影鉴别诊断共识专家组,.,中华结核和呼吸杂志,2016,39,（,3,）,:169-176.,三、评估可能的病原体,依据,流行病学资料,特定的病原感染危险因素,影像学特征,临床特点,1.,2.,3.,4.,推测可能的病原体,发热伴肺部阴影鉴别诊断共识专家组,.,中华结核和呼吸杂志,2016,39,（,3,）,:169-176.,1.,根据流行病学资料,疾病,病原体,CAP,肺炎支原体、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、,肺炎克雷伯菌、,嗜肺军团菌、,金黄色葡萄球菌,、大肠杆菌、卡他莫拉菌、,铜绿假单胞菌,HAP,鲍曼不动杆菌、,铜绿假单胞菌,、,金黄色葡萄球菌,、,肺炎克雷伯菌,、大肠杆菌,肺脓肿,厌氧菌、,金黄色葡萄球菌,、化脓性链球菌、,肺炎克雷伯菌、,铜绿假单胞菌,、大肠埃希菌、军团菌、奴卡菌、结核分枝杆菌、卫氏并殖吸虫、曲霉、隐球菌,病毒肺炎,呼吸道合胞病毒、副流感病毒、人偏肺病毒、腺病毒、冠状病毒、鼻病毒、流感病毒,发热伴肺部阴影鉴别诊断共识专家组,.,中华结核和呼吸杂志,2016,39,（,3,）,:169-176.,肺部感染常见的病原体,注：,CAP,：社区获得性肺炎；,HAP,：医院获得性肺炎,发热伴肺部阴影鉴别诊断共识专家组,.,中华结核和呼吸杂志,2016,39,（,3,）,:169-176.,2.,特定的病原感染危险因素,危险因素,易感病原体,酗酒,肺炎链球菌、口腔厌氧菌、,肺炎克雷伯菌、,不动杆菌、结核分枝杆菌,慢阻肺和（或）吸烟,流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌、军团菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌、肺炎衣原体,居住养老院,肺炎链球菌、肠杆菌,科,、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌、肺炎衣原体,流感流行季节,流感病毒、金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌,有吸入因素,肠杆菌,科,、口腔厌氧菌,结构性肺病,铜绿假单胞菌、洋葱伯克霍尔德菌、金黄色葡萄球菌,接触鸟类、家禽,鹦鹉热衣原体、禽流感病毒、新生隐球菌,2,周内有旅馆或游轮留宿史,军团菌,毒品使用史,金黄色葡萄球菌、厌氧菌、结核分枝杆菌、肺炎链球菌,昏迷、头部创伤、糖尿病、肾衰竭,金黄色葡萄球菌,入住,ICU,、先期应用抗生素、粒细胞缺乏症、晚期艾滋病,铜绿假单胞菌,应用糖皮质激素,铜绿假单胞菌、军团菌、奴卡菌,腹部手术,厌氧菌、肠杆菌科细菌,肺部感染危险因素与相应易感病原体,3.,根据,影像学特征,一般来说，仅凭影像学表现很难明确区分是哪种特定的病原体，但可以缩小鉴别范围，而且个别病原体可出现相对特殊的影像学改变,吸入性细菌性肺炎病灶多见于双,肺,下叶和近后背肺野,病变累及上肺叶且为双侧时，以非典型病原体及肺结核分枝杆菌相对多见,同时出现肺空洞及胸腔积液的,CAP,则可能为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（,MRSA,）肺炎和军团菌肺炎,发热伴肺部阴影鉴别诊断共识专家组,.,中华结核和呼吸杂志,2016,39,（,3,）,:169-176.,肺炎克雷伯杆菌及金黄色葡萄球菌血源性肺脓肿,高毒力肺炎克雷伯杆菌感染的临床特征及毒力机制,高毒力肺炎克雷伯杆菌感染的临床特征,高毒力肺炎克雷伯杆菌（,hypervirulent Klebsiella pneumoniae,，,hv KP,）与普通肺炎克雷伯杆菌,(“classic”Klebsilla pneumoniae,，,cKP),的区别,1,.cKP,常发生于长期长期卧床或住院的免疫力低下的患者，而,hvKP,可以感染无基础疾病的年轻人群。,2.Hv KP,在,CAP,中较,HAP,更常见。,3.hvKP,菌株耐药较,cKP,往往为轻。,4.hvKP,感染多以原发性肝脓肿为首要症状，并能全身播撒。,5.hvKP,培养后的菌落多为高黏性。,6.hvKP,合并菌血症者病死率高达,55%,。,拉丝试验可判断是否为,hvKP,5mm,如何明确是,hvKP,将,hvKP,菌株的全基因序列与肺炎,cKP,菌株的全基因,序列进行比较,发现铁载体相关基因,(iro,、,irp),、高黏表型相关基因,(rmpA),是,hvKP,特有的基因序列，证明了高黏表型和摄铁能力对,hvKP,的高毒力发挥重要的作用。,高毒力肺炎克雷伯杆菌研究新进展,HvKP,比普通,KP,更容易产生生物被膜,新型高毒力肺炎克雷伯菌正变得更加常见，大部分都是敏感菌株。,rmpA,基因表达和社区获得性感染是,hvKP,检出的主要危险因素。,耐药的,KP,多出现在定值及医院获得性感染的患者中，而这些细菌往往缺乏与疾病侵袭相关的基因。hvKP,菌体内产生毒力质粒，这些质粒能够编码铁载体蛋白，菌素和铁载体受体，以及编码粘性表型的基因,三例感染,hvKP,患者发病后,24,小时内死亡，该菌表达菌素及,rmpA,基因，为血清型,K1,及,K2,型,对多粘菌素耐药的,hvKP,，其毒力会下降，伴随荚膜多糖形成减少及,magA rmpA,基因表达下调,。,在,KP,所致的肝脓肿患者中，,hvKP,检出率,16.7%,，,97%,的,hvKP,菌株,rmpA,产气菌素基因表达阳性，拉丝试验阳性,hvKP,的决定因子包括：,K1/K2,荚膜血清型，高粘液表型，,rmpA,或,rmpA2,基因表达。这些决定因子在导致糖尿病患者继发感染中发挥重要作用。,肝脓肿，脓毒血症，侵袭性感染发生,hvKP,感染率较高，肿瘤和糖尿病是感染,hvKP,的独立变量。并且，白细胞减少，全身使用糖皮质激素，联合抗感染治疗患者更容易发生产,ESBLs,的,hvKP,感染。,hvKP,较,cKP,对中性粒细胞介导的吞噬作用具有更强的抗性，亦能抵抗中性粒细胞胞内的杀伤作用。,谢谢聆听！,