直立倾斜试验.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,直立倾斜试验,北京大学人民医院,王立群,1,.,晕厥（,syncope,）：,是指由于,短暂的全脑组织缺血,导致的,短暂意识丧失,，特点是发生突然、短暂、自限性，,不需要药物或电转复律,，能迅速完全的,自行恢复,意识。,一、晕 厥,先兆晕厥：,预示晕厥即将发作的症状,和体征，包括严重的头晕、虚弱无力、面色苍白、大汗、胸闷、过度换气、黑矇、听力减退、反应迟钝、恶心呕吐、不能维持体位等，但,无意识丧失,。,2,.,晕厥,是多种疾病可能引起的症状，反复发生时可以形成一个独立的疾病。,发生率：,住院病人：,1,%,6%,急诊病人：,3%,年 轻 人：,12,%,48%,老 年 人：,6%,长期监测时：,23%,复 发 率：,30,%,45%,年死亡率：,012%,1,.晕厥的发生率,3,.,2002年N Engl J Med公布的Frammingham研究,对7814例患者（男3563,女4251），平均随访17年的结果,每年首次出现晕厥6.2,4,.,1,Kenny RA,Kapoor WN.In:Benditt D,et al.eds.,The Evaluation and Treatment of Syncope,.Futura;2003:23-27.,2,Kapoor W.,Medicine,.1990;69:160-175.,3,Brignole M,et al.,Europace,.2003;5:293-298.,4,Blanc J-J,et al.,Eur Heart J,.2002;23:815-820.,5,Campbell A,et al.,Age and Ageing,.1981;10:264-270.,超过,40%,的人在一生中至少会经历一次晕厥,占老年人跌倒原因的,10%,占严重伤害的,6%,（如：骨折、机动车事故）,晕厥的危害,5,.,晕厥的影响,80%,需要住院,平均停留时间：,6.1,天,美国每年晕厥相关门诊费用超过,$,470,million,2,*Hospital Episode Statistics,Dept.of Health,Eng.2002-2003.,6,.,脑,血供丰富,人脑：1.5 kg，占体重23%，,血流量1520%，(儿童40%),氧耗量2025%，,供血：双侧颈动脉600800ml/min，,占脑血流量80%,椎基底动脉：20%（延脑）,脑组织（100g）50ml/min,30ml/min 时晕厥,2,.晕厥的发生机制,7,.,脑组织对缺氧敏感,，,对缺氧的耐受力极低,脑血流中断,6,8s,后，弥散在脑组织中或结合在血液中的氧完全耗竭,导致意识丧失,。8,.,急性脑血流减少中断,意识丧失,1946,年,111,名志愿者接受测试,9,.,影响脑血流的指标,收缩压下降（,80mmHg,）,心率下降（,30%,）,脑血流中断,610s,晕厥,1020s,阿斯、抽搐、昏迷,45s,脑电活动停止,人脑耐受缺氧的可逆时间,46min,脑血流中断的时间决定预后,10,.,脑动脉,灌注压,小动脉,收缩,外周阻力,脑血流量,脑动脉,灌注压,小动脉,舒张,外周阻力,脑血流量,脑血流自动调整,自动调整下限,5080mmHg,5080mmHg,自动调整无效，发生脑缺血。,脑血流供血特点,11,.,3.晕厥的分类,低血压,/,全脑低灌注,反射性晕厥,心源性晕厥,继发于直立性低血压的晕厥,混合型,血管抑制型,心脏抑制型,反射异常,心肺疾病,心律失常性,器质性,其他（主动脉夹,层、肺栓塞等）,药物诱导性自主,神经功能衰竭,自主神经,功能正常,外周阻力低,心输出量低,自主神经,器质性损伤,原发性,继发性,静脉回流不足,容量丢失,下肢静脉,血液积滞,12,.,晕厥按不同病因的发生率,普通人群,急诊室,晕厥专科,13,.,年龄不同晕厥病因分布不同,14,.,血管迷走性晕厥,颈动脉窦综合征,反射,性晕厥,情境性晕厥,舌咽神经及三叉神经痛性晕厥,咽部或面部疼痛,惊恐、疼痛、运动后、长时站立,交感张力增加,转头、领带过紧、刮脸、颈动脉按摩,咳嗽、喷嚏、吞咽、排便、排尿心率增加,收缩增强,刺激心脏C纤维,刺激颈动脉窦,刺激心肺受体,刺激泌尿及胃肠道受体，大脑皮层，及心肺受体,刺激颅神经,（舌咽神经,或三叉神经）,15,.,1、减压反射的感受器和传入神经,感受器：,颈动脉体,主动脉体,左室下壁的C纤维,传入神经：,窦神经等,主动脉体,压力感受器传入纤维,颈动脉体,窦神经,减 压 反 射,16,.,2、减压反射的中枢：,主要位于延髓的,加压区,（A、T）及,减压区,（C、N）。,也是心血管活动调节的神经中枢。,加压区,减压区,减 压 反 射,17,.,交感缩血管神经,心迷走神经,心交感神经,3、减压反射的传出神经,交感缩血管神经,（普遍存在各种血管）,经、受体起作用,心迷走神经、心交感神经,减 压 反 射,18,.,减压反射的过程,动脉血压升高刺激感受器兴奋，经传入神经刺激兴奋迷走中枢的活动，同时抑制交感中枢的活动。经传出神经作用在心脏及血管，引起心率下降（10s,例2,心外按压,例1,一过性三度房室阻滞,36,.,其它病理性反应,直立性低血压,直立初起时低血压,自主神经反应障碍,体位性心动过速,心脏变时功能不良,37,.,直立性低血压,定义：,直立性低血压（orthostatic hypotension，OH）,也称体位性低血压（postural hypotension）,是指体位变为直立位后3分钟内,SBP下降,20mmHg,或,SBP,90mmHg,DBP下降,10mmHg,，,同时伴有低灌注的症状。,38,.,药物性直立性低血压,心率,血压,晕厥前期,硝酸甘油,39,.,自主神经反应障碍型,时间,血压,心率,倾斜,血压/心率,恢复平卧,40,.,体位性心动过速,倾斜,10min,内HR达到,120bpm,，或,增加,大于,30bpm,（血压下降20/10mmHg）,时间,心率,血压,心率/血压,倾斜,平卧,41,.,心脏变时功能障碍型,倾斜过程中HR增加小于5bpm,心率,血压,心率/血压,倾斜,平卧,时间,42,.,直立倾斜试验的明确适应证,(1),高危环境下的单次不明原因晕厥（如发生或可能造成机体损害或,从事高危职业,），或反复晕厥而无器质性心脏病，或虽然存在器质性心脏病但排除了心脏性晕厥,。,（I B）,(2),证明患者有反射性晕厥易感性的临床价值时(I C）,(3),用于鉴别反射性晕厥与体位性低血压性晕厥(IIa),43,.,直立倾斜试验相对适应证,(1)晕厥时伴有搐搦症状,与癫痫,鉴别诊断。,（IIb）,(2),可用于评价,不可解释的反复摔倒,及精神性疾病,。,44,.,直立倾斜试验的禁忌证,(1)严重主动脉瓣狭窄或左室流出道狭窄患者,(2)重度二尖瓣狭窄患者。,(3)冠状动脉近端严重狭窄患者。,(4)严重脑血管疾病的晕厥患者。,ESC：,（1）不用于评价治疗效果,（2）缺血性心脏病不用异丙肾激发倾斜试验。,45,.,谢谢！,46,.,