乙型肝炎抗病毒治疗.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,慢性乙型肝炎的抗病毒治疗,治疗目标,最大限度地长期抑制,HBV,复制，减轻肝细胞炎性坏死及肝纤维化，延缓和减少肝功能衰竭、肝硬化失代偿、,HCC,及其他并发症的发生，从而改善生活质量和延长生存时间。,抗病毒治疗的适应症,2015,版指南推荐接受抗病毒治疗的人群需,同时,满足以下条件：,1 HBV DNA,水平：,HBeAg,阳性患者，,HBV DNA20000IU/ml,；,HBeAg,阴性患者，,HBV DNA2000IU/ml,2 ALT,水平：,一般要求,ALT,持续升高,2*ULN,；如用干扰素治疗一般情况下,ALT10*ULN,，血清总胆红素应,30,岁者，建议行肝组织活检或无创性检查，明确肝脏纤维化情况后给予抗病毒治疗,3 ALT,持续正常（每,3,个月检查一次），年龄,30,岁，伴有肝硬化或,HCC,家族病史，建议行肝穿或无创性检查，明确肝脏纤维化情况后给予抗病毒治疗,4,存在肝硬化的客观依据时，无论,ALT,和,HBeAg,情况，均建议积极抗病毒治疗,干扰素（,IFN,）,激活细胞抗病毒蛋白分子基因，抑制病毒复制,普通,IFN vs pegIFN,目前我国已批准普通,IFN-,和,pegIFN-,用于治疗,CHB,pegIFN-,相较于普通,IFN-,能取得相对较高的,HBeAg,血清转换率、,HBV DNA,抑制及生化学应答率。,IFN,抗病毒疗效的预测,治疗前的预测因素,具有以下因素的,HBeAg,阳性的患者血清转换率更高：,1 HBV DNA2*10,8,IU/ml,2,高,ALT,水平,3,基因型为,A,或,B,患者,4,基线低,HBsAg,水平,5,肝组织炎症坏死,G2,以上,治疗过程中的预测因素,对于,HBeAg,阳性的患者,1,如果,24,周,HBsAg20000IU/ml,建议停止,pegIFN,治疗，改用,NAs,治疗,HBeAg,阴性的患者,如果经过,12,周治疗后,HBsAg,未下降且,HBV DNA,较基线下降,2Log,10,IU/ml,，应考虑停止,PegIFN-,治疗,应优先选择,IFN,的人群,1,相对年轻的患者,2,希望近年内生育的患者,3,期望短期完成治疗的患者,4,初次接受抗病毒治疗的患者,IFN-,的不良反应及处理,1,流感样症候群：可在睡前注射或同时服用解热镇痛药,2,一过性外周血细胞减少：应减量或停用，对中性粒细胞明显降低者，可试用粒细胞集落刺激因子,3,精神异常：抑郁、焦虑严重者应停药,4,自身免疫现象：请相关医师会诊，严重者停药,5,其他：肾脏损害，心血管并发症，听力下降等,IFN,治疗的禁忌症,1,妊娠或短期有妊娠计划,2,精神病史（精神分裂或严重抑郁症）,3,未控制的癫痫,4,失代偿性肝硬化,5,未控制的自身免疫性疾病,6,伴有严重感染、视网膜疾病、心力衰竭和慢性阻塞性肺病等基础疾病,核苷类似物（,NA,）,1,拉米夫定,(LAM),2,阿德福韦,(ADV),3,恩替卡韦,(ETV),4,替比夫定,(LDT),5,替诺福韦,(TDF),竞争性抑制,HBV,聚合酶，抑制,HBV DNA,链合成,NAs,治疗,CHB,的药物选择,1,强调首选高耐药基因屏障的药物（,ETV/TDF,）,2,对于应用低耐药基因屏障药物的患者，若,24,周,HBV DNA300copies/ml,者，应优化治疗。,NAs,耐药挽救治疗推荐,耐药种类,推荐药物,LAM,或,LdT,耐药,换用,TDF,，或加用,ADV,ADV,耐药，之前未使用,LAM,换用,ETV,，或,TDF,治疗,LAM/LdT,耐药时出现对,ADV,耐药,换用,TDF,，或,ETV+ADV,ETV,耐药,换用,TDF,或加用,ADV,发生多药耐药突变,ETV,联合,TDF,，或,ETV+ADV,NAs,治疗推荐疗程,对于,HBeAg,阳性的患者,NAs,总疗程建议至少,4,年，在达到,HBV DNA,低于检测下限、,ALT,复常、,HBeAg,血清学转换后，再巩固治疗至少,3,年（每隔,6,个月复查一次）仍保持不变者，可考虑停药，但延长疗程可减少复发,对于,HBeAg,阴性的患者,NAs,治疗建议达到,HBsAg,消失且,HBV DNA,检测不到，再巩固治疗一年半（经过至少,3,次复查，每次间隔,6,个月）仍保持不变时，可考虑停药。,代偿期和失代偿乙型肝炎肝硬化,对于病情已经进展至肝硬化的患者，需要长期抗病毒治疗,推荐意见：对初治患者优先推荐选用,ETV,或,TDF,。,IFN-,有导致肝功能衰竭等并发症的可能，因此禁用于失代偿性肝硬化患者，代偿性肝硬化患者也应慎用。,NAs,的不良反应及处理,1,肾功能不全（,ADV,）,2,低磷性骨病（,ADV/TDF,）,3,肌炎（,LdT,）,4,横纹肌溶解（,LdT,）,5,乳酸酸中毒（,LAM/ETV/LdT,）,治疗中应监测生化学指标，一旦确诊为尿毒症、肌炎、横纹肌溶解或乳酸酸中毒，应及时停药或改用其他药物，并给予积极地相应治疗干预。,应监测的生化学指标,1,肝脏生化学指标：,ALT,、,AST,、胆红素和白蛋白,2,病毒学和血清学标志：,HBV DNA,、,HBcAg,、,HBeAg,和抗,-HBe,3,血常规，血清肌酐，,CK,，血磷，乳酸,4,肝纤维化检测,图,1,：,IFN,及,NA,短期治疗,48-52,周的疗效对比,HBeAg,阳性,CHB,患者抗病毒药物的疗效,百分率,%,HBeAg,阴性,CHB,患者抗病毒药物的疗效,图,2,：,IFN,及,NA,短期治疗,48-52,周的疗效对比,百分率,%,THANK YOU!,