上消化道出血诊治原则.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,欢迎光临,2,上消化道出血的诊断和处理,重庆医科大学附属第一医院普外科 王严庆,3,一、概念,1,、上消化道：,包括（口腔）食管、胃 十二指肠、空肠上段和胆道。,2,、上消化道病变引起的大量出血：,一次出血量,800ml,，占循环血量的,20%,以上，休克。,4,5,6,7,8,3,、诊断、治疗重点,1,）把握出血情况的严重程度；,2,）保持循环动力学的稳定；,3,）正确诊断出血来源；,4,）及时正确的处理。,9,二、临床表现,取决于出血速度、出血量、出血部位。,10,1,、呕血,（,hematemesis,）,有此表现者必有黑粪或血便。,1,）食管、胃底静脉曲张破裂出血：部位高、出血急、量大；,2,）胃内病变：胃溃疡、胃癌等；,3,）十二指肠球部出血：溃疡。,11,2,、黑便,（,melena,）,或称柏油样便,（,tarry stool,）,血红蛋白中的铁与肠道硫化物结合成硫化铁，并被细菌分解有恶臭。,12,3,、血便（,hematochezia,）,如果出血很急、量大，便出的血可呈暗红甚至鲜红色。,13,三、病因学及 各种疾病的出血特点,14,（一）常见原因：,1,、胃、十二指肠球部溃疡,我国约占,50,60%,；,十二指肠球后溃疡：出血率可高达,40,70%,，为球部溃疡的,2,4,倍出血特点：急，但一次出血量常,500ml,，较少发生休克，多可自行停止。,15,胃溃疡内镜像左,:,胃溃疡活动,(A1,期,),右,:,胃溃疡活动,(A2),期,16,胃溃疡内镜像胃溃疡愈合,(H1),期,17,胃溃疡内镜像,胃溃疡愈合,(H2),期,十二指肠溃疡,19,十二指肠,球部溃疡,出血之一,20,十二指肠,球部溃疡,出血之二,21,2,、门脉高压症,约占,25%,（文献报道,5.9,24.7%,）出血特点：来势凶猛、出血速度快、量大，迅速发生休克。常难以自止。,左侧门脉高压症：少见，脾静脉闭塞导致脾脏肿大、肝脏及肝功能正常、胰腺炎病史。,门静脉系统,23,胃,的,静,脉,回,流,之,一,中结肠,V,胰十二指肠前下,V,胃左,V,和食管支,胃短,V,胃网膜左,V,24,胃,的,静,脉,回,流,之,二,胃冠状,V,胃右,V,门静脉与腔静脉的侧支吻合,27,大节结性肝硬化,28,肝硬化脾大,食道静脉曲张之一：白色静脉曲张,食道静脉曲张之二：兰色静脉曲张及红色征,食道静脉曲张,之三：将出血,食道静脉曲张之三：血泡征，极易出血,食道静脉曲张之四：静脉破裂大出血,34,3,、急性胃粘膜病变,（,acute gastric mucosal lesion,）,又称应激性溃疡或糜烂性胃炎，约占,5%,。,35,病因：,中枢神经病变：,Cushing,溃疡；大面积烧伤：,Curling,溃疡；服用水杨酸制剂阿斯匹林或其它、保泰松、消炎痛；长期应用肾上腺皮质激素；酗酒,36,病理：,多发浅表溃疡或糜烂，胃粘膜可有弥漫性充血、水肿，少数溃疡可深而小，常同时累及十二指肠，除出血外还可导致穿孔。,出血特点：,弥漫性小量渗出性出血，较少发生大量出血，去除病因和药物治疗后迅速痊愈。,急性胃粘膜病变之一：弥漫性发红，糜烂、黑苔,急性胃粘膜病变之二：腐蚀性药物引起，浅表性溃疡、白苔,39,4,、胃肠道肿瘤,胃癌,：最常见，溃疡型胃癌出血多见；胃滑肌瘤和平滑肌肉瘤；胃恶性淋巴瘤；出血特点：少量出血导致贫血，大出血较少见；,食管癌,：很少引起呕血，除非很晚期，持续大出血几乎没有。,溃疡型胃癌,41,胃体上部,平滑肌肉瘤,42,43,5,、十二指肠憩室,好发于降段内侧，乳头附近，憩室炎引起出血。,十二指肠憩室之一,十二指肠憩室之二,十二指肠憩室之三：食物残渣,47,贺,女,66,岁,入院,:04-3-29,No:443287,31,摄片,十二指肠,降段憩室,-1,48,贺,女,66,岁,入院,:04-3-29,No:443287,31,摄片,十二指肠,降段憩室,-2,49,贺,女,66,岁,入院,:04-3-29,No:443287,31,摄片,十二指肠,降段憩室,-3,贺,女,66,岁,入院,:04-3-29,No:443287,31,摄片,十二指肠,降段憩室,-4,51,6,、胆道大出血,胆道回虫、肝内胆管结石所至肝内胆管局限性化脓性胆管炎；肿瘤或动脉瘤；外伤。,52,球部以下部位出血特点：以便血为主，一次出血量常约,200,300ml,，一般无呕血；胆道出血常呈周期性发作，,1,2,周出血一次；很少发生休克。,53,（二）少见原因：,1,、,Mallory-Weiss,综合征,：为剧烈恶心、呕吐致食管、胃交界处附近粘膜撕裂伤出血。,54,55,Mallory-Weiss,综合征,1929,年,Mallory,和,Weiss,对,4,例死于上消化道出血患者尸检时发现，主要指单纯贲门,/,食管下段撕裂或者联合撕裂，系因剧烈呕吐和腹内压骤然增高致贲门或贲门,-,食管接合处粘膜和粘膜下纵行撕裂。近年来，由于胃镜应用，,Mallory-Weiss,综合征诊断率显著提高，占上消化道出血的,3%,15%,，成为较常见原因。凡有频繁呕吐，或腹压突然增加的诱因，继之发生呕血者，应高度疑及本病。行紧急胃镜检查可确诊，内镜下常见活动性出血，约,25%,的患者内镜检查时出血已停，裂口多数在,72h,愈合。确诊后，应用洛赛克，,H2,受体阻滞剂、脑垂体后叶素、善得定等药，也可内镜下治疗、止吐。内科治疗多数能治愈，无效者应及时手术治疗。,文献：尹朝礼,.,上消化道出血的少见病因及其诊断方法,A,.,见梁扩寰，主编,.,内科医师进修必读,.,第,2,版,.,北京：人民军医出版社，,1998,：,289,293.,56,2,、,Zollinger-Ellison,综合征（三联征）：,暴发性消化性溃疡，手术切除后反复发作；高胃液分泌；胰岛细胞瘤，非,细胞性。胃内存在顽固性溃疡导致出血。,57,1955,年,Zollinger-Ellison,二氏首先报道；,1956,年,Eiseman,和,Maynard,正式命名为,Z-E,（卓,-,艾）综合征,;1960,年,Gregory,从该综合征患者的胰腺肿瘤组织中分离出,gastrin,样物质，以后判定为,gastrin,，而将这一综合征称为胃泌素瘤（,gastrinoma,）。,58,3,、,Dieulafoy,（杜氏）溃疡：,约占上消化道出血的,0.2,2%,。,1898,年,Dieulafory,首先报道；多发生于胃体中、上部，溃疡浅而小，周围粘膜无显著病变；溃疡底部可见到小、细动脉显露，可突然大出血。其原因为异常粗大的动脉走行于粘膜下，因系动脉出血，出血突然、量大、常致休克,。,胃体中上部后壁,Dieulafoy,溃疡,胃,底,杜,氏,溃,疡,杜,氏,溃,疡,出,血,62,4,、消化道血管畸形,粘膜下血管瘤：海绵状、蜿蜒状。破裂：突发性大量出血，常致休克。,63,四、诊断,1,、出血严重程度的推断,1,）综合判断：,生命体征血压、脉率、呼吸，尿量，中心静脉压，红细胞比积值，血红蛋白量，及其变化。,64,2,）,5 P,表现,：苍白（,pallor,）虚脱（,prostration,）冷汗（,perspiration,）脉搏扪不到（,pulselessness,）呼吸功能不全（,pulmonary deficiency,）,65,3,）休克指数,：,休克指数,=,脉率,收缩压（,mmHg,）正常约为,0.5,。休克指数,=1.0,时出血量约,1000ml,；休克指数,=1.5,时出血量约,1500ml,；休克指数,=2.0,时出血量约,2000ml,。,66,4,）失血性休克重症度分级,(,宫崎正夫,),（,1,）休克前期（,preshock,）,失血量,15%(750ml,或略少,),；血压正常，脉率正常或稍快,110,，,Ht42,，,CVP,正常，尿量正常或略少，无症状或精神不安,头晕,站立时眩晕，皮肤冷。,67,（,2,）轻症休克（,mild shock,）：,失血量,15,25%(1250ml,），血压,90,100/60,70mmHg,，脉率增快,100,120,，,Ht38,，,CVP,低下，尿少，四肢冷感,手足冷,冷汗,倦怠,苍白,口渴,头晕至精神萎靡。,68,（,3,）中度休克（,moderate shock,）：,失血量,25,35%,（,1,750ml,），血压,60,90/40,60mmHg,，脉压减低，脉率显著增快,120,，,Ht34,，,CVP,显著低下，尿少,5ml/hr,，情况不稳定,苍白,唇甲褪色,毛细血管充盈试验（,capillary blanching test,）,(+),69,（,4,）重度休克（,severe shock,）,：,失血量,35,45%,（,2,250ml,），血压,40,60/20,40mmHg,，脉率,120,，触摸困难，,Ht,30,，,CVP,接近,0,，无尿；意识不清,极度苍白,紫绀,末梢冷却,反射低下,虚脱,呼吸短促；,70,（,5,）危笃休克（,profound shock,）失血量,45%,，血压,40,0mmHg,，脉搏扪不清，,Ht10,20,，,CVP0,，无尿；昏迷,虚脱,斑点状紫绀,下颌呼 吸,向不可逆休克移行。,71,5,）我国教科书失血性休克重症度分级,（,1,）休克代偿期（轻度休克）：神志：清楚，痛苦表情，精神紧张；口渴，皮肤：开始苍白、发凉，脉率：正常或稍快,100,次,/,分，血压：收缩压正常或稍高、舒张压增高，脉压缩小，体表血管：正常，尿量：正常，估计失血量,20%(800ml,以下,),；,（,2,）中度休克：神志：尚清楚，表情淡漠；很口渴，皮肤：苍白、发冷，脉率：,100120,次,/,分 血压：收缩压,9070mmHg,，脉压小，体表血管：浅静脉塌陷，毛细血管充盈迟缓，尿量：减少，估计失血量：,2040%(8001600ml),。,（,3,）重,度休克：意识：模糊,甚至昏迷；非常口渴，可能无主诉,皮肤：显著苍白、肢端青紫；厥冷,肢端更显著,;,脉率：速而细弱，或扪不清；血压：收缩压在,70mmHg,以下或测不到，体表血管：浅静脉塌陷，毛细血管充盈非常迟缓，尿量：尿少或尿闭，估计失血量：,40%,以上,(1600ml),。,74,2,、出血来源的诊断,1,）病史 消化性溃疡：长期餐后性节律性周期性上腹疼痛病史；肝炎病史；口服水杨酸类药物；长时应用肾下腺皮质激素史；过去的有关检查资料。,75,2,）体检,（,1,）肝硬化门脉高压：黄疸，蜘蛛痣，肝掌，腹壁皮下静脉曲张，肝、脾肿大，腹水等；（,2,）化脓性胆管炎：右上腹痛和压痛、寒战高热、黄疸。,3,）化验,肝功、血氨、溴磺酞钠试验：对诊断肝硬化门脉高压出血有价值。,76,4,）影象学（,1,）,B,型超声：肝硬化：肝脏包膜不平，门脉增宽（正常,12mm,），肝静脉变细、不规则，脾大；（,2,）,CT,及,MRI,：与,B,型超声意义相同且更准确；（,3,）上消化道气钡双重造影：应在出血控制后进行，可发现食管、胃底静脉曲张和溃疡征象。,77,（,4,）动脉造影：数字减影造影能查出,0.5ml/min,速度出血的部位，是小肠血管病变出血的首要诊断手段。并可通过动脉插管采用微输液泵注射,Vasopressin,，以,0.2,0.4U/min,速度连续注射止血。,78,5,）内镜 紧急内镜检查，可在直视下迅速查明出血的部位和病因，并进行治疗。,79,五、治疗,1,、紧急处理,1,）避免血液误吸，采取侧卧位或头向侧方；,2,）吸氧；,3,）建立通畅的静脉通道，输液、输血、监测中心静脉压；,4,）按失血性休克进行输血补液治疗：平衡盐液,全血,=2,31,，使收缩压维持在,90mmHg,，脉率,100,，红细胞比积,30%,；,80,5,）去甲肾上腺素：一次量,10mg,，加在冷开水,50ml,中口服，或经胃管注射，,4,6,小时后重复；,6,）监测生命体征。,81,2,、门脉高压所致食管、胃底静脉曲张破裂出血的进一步治疗 应根据肝功能情况选择治疗方法。,82,表,2,肝功能的,Child,分级,肝功能检查及临床,A,级,B,级,C,级,血清胆红素值,(mg%),2.0 2.0,3.0,3.0,血清白蛋白值,(g%),3.5 3.0,3.5,3.0,腹水 无,容易消退 不易消退,脑病 无 轻度 重度 营养状况 优 良 不良,此项不适用于胆汁性肝硬化,83,1,）肝功能差的病人，,Child C,级,：,（,1,）血管加压素（,Vasopressin,）使门脉压下降，用法：首剂,20U+5%,葡萄糖液,200ml,，,iv,，滴注,2030,分钟滴完，以后以,0.1,0.4U/min,的速度连续滴注。但有心肌损害及肾功能不全者禁用。与硝基甘油合用可抑制其损害心脏和肾脏的副作用。,84,（,2,）,Sengstaken-Blakemore,三腔管,适用于门脉高压出血的临时紧急止血。用法：经鼻孔放入胃内，先使胃囊充气，适当牵拉后再充气食管囊，约,85%,的病人可获止血效果。每,3,小时将食管皮囊放气一次，观察出血是否停止，希望只用,24,小时，以后采取其它止血法。,85,86,87,（,3,）经纤维内镜注射硬化剂（,endoscopic injection sclerotherapy,，,EIS,）,本法对食管静脉曲张破裂出血有效，而对胃底静脉曲张破裂出血无效；止血有效率达,90%,以上,。,88,曲张静脉内注入：常用硬化剂,5%,油酸氨基乙醇（,ethanolamine oleate,）；穿刺后负压抽吸，确认回血后注入硬化剂,510ml,；一次注射总量应,0.5ml/kg,，注射后,1,6,小时形成血栓。,89,曲张静脉周围注入：,常用硬化剂,5%,鱼肝油酸钠，在曲张静脉两侧粘膜下层各注入,1ml,使其隆起而将曲张静脉埋没，再在其口侧、肛侧各注入,1ml,，一次注射硬化剂总量应,20ml,。注射后可有短暂发热，胸痛，食管溃疡、狭窄，纵隔炎，血尿等，应注意。,90,（,4,）经内镜出血静脉结扎术（,endoscopic variceal ligation,，,EVL,）,1988,年,Stiegmann,倡用，被认为是食管静脉曲张治疗方法的突破性进展。此法比注射硬化剂更有效而并发症更少，内镜尖端有一,“,o,”,形橡皮环套扎器，将曲张静脉套扎。使曲张静脉血栓形成、闭塞，坏死脱落。,内镜下食道静脉结扎示意图,92,（,5,）生长抑素类药物，近年发现可有有效降低门脉压：,天然生长抑素,somatostin,，为,14,个氨基酸的多肽，有多种生理功能，半衰期短，仅,2,3,分钟。用法,:250ug iv,推注,继之,250ug/hr,连续静脉滴注，维持,2,4,天；,93,善得定,sandostatin,，又称,Octreotide,，系人工合成的,8,肽环化物，保留了天然生长抑素的,4,个主要氨基酸及其生物活性，半衰期,1,1,/,2,小时，用法：,25,50ug/hr iv,滴注，或,100ug,皮下注射,q6h,，连续,2,4,天。,94,（,6,）,1984,年,Lebrec,报告,受体阻滞剂,propranolol,（普萘洛尔，心得安）一次剂量可降低心率,25%,，可减少再出血发生率。以后的研究认为,受体阻滞剂可使再出血发生率降低,20%,。,95,2,）肝功能良好的病人，,Child A,级：积极采取手术治疗。尽量缩短观察时间，以免继续出血导致休克、肝功能进一步损害。,96,（,1,）贲门周围血管离断术：能完全阻断食管、胃底曲张静脉的反常血流，达到确切止血的目的，操作较为容易。离断的贲门周围血管应包括以下,4,组：冠状静脉；胃短静脉；胃后静脉；左膈下静脉；,（,1,）贲门周围血管局部解剖示意图（,2,）贲门周围血管离断示意图,1.,胃支,2.,食管支,3.,高位食管支,4.,异位高位食管支,5.,胃短静脉,6.,胃后静脉,7,左膈下静脉,98,左侧门门脉高压症：大出血时因肝功能正常，应紧急手术；术中诊断要点为：脾大，胃底静脉、胃冠状静脉、胃网膜静脉扩张，胰腺慢性炎症或假性囊肿形成；而肝脏正常、肠系膜静脉不扩张。行脾切除术，但常因脾门与小网膜周围有丰富的侧支循环以及脾与胰腺间粘连，手术较困难，术后一般不再出血。,脾静脉正常回流和吻合支,100,左侧门脉高压时的胃底静脉曲张,101,（,2,）经颈内静脉肝内门体静脉分流术（,transjuguar intrahepatic portosystemic shunt,，,TIPS,）系经皮从颈内静脉在肝实质内造成门脉与肝静脉间的分流，降低门脉压。要求操作熟练。,经颈内静脉肝内,门体静脉分流术,103,存在问题：术后脑病发生率高；如何保持分流通道长期通畅，尚待努力（现时采用记忆金属支撑架）。,104,(,3),肠系膜上静脉,-,腔静脉分流术（,mesocaval shunt,）适应证：门奇静脉断流术后再出血、肝功能尚好的病人。优点：操作较为容易，分流效果确实，术后肝性脑病发生率较门腔静脉分流术低；,105,操作要点：寻找肠系膜上静脉干、,“,外科干,”,，即从亨利氏干（结肠上右静脉与胃网膜右静脉的共干）注入处以远至回结肠静脉分出处之间的一段肠系膜上静脉干，长度,1.5,6.0cm,，游离,“,外科干,”,；,肠系膜上静脉外科干示意图,脾静脉,肠系膜下静脉,结肠上右静脉,胃网膜右静脉,回结肠静脉,107,显露下腔静脉：显露下腔静脉前壁约,5cm,长一段，外膜分净，该段与外科干位置相当，恰在亨利氏干远侧切断外科干，近心端结扎远心端凑向下腔静脉；吻合：肝脏活检术。,108,3,）肝功能属于,B,级的患者：一般宜采用保守治疗，待出血停止后进行一段时间保肝治疗，再行手术干预。,109,无论采取什么止血法，肝硬化病人由于手术打击和消化道内大量积血，均促使肝性脑病发生，术后保肝治疗和保护肾功能对预后至关重要。,110,3,、胃、十二指肠溃疡大出血,1),保守治疗：年轻患者、病程较短的十二指肠球部溃疡、初次出血者，采取保守治疗出血多可自行停止，以后行内科治疗（药物治疗：略）。,111,2,）内镜直视下止血：,适应症：消化性溃疡出血 （,1,）注射药液止血：药液配方：,A,液,2.5Mol NaCl 20ml+,肾上腺素,1mg B,液 蒸馏水,20ml+,肾上腺素,1mg A,液与,B,液以,13,容积混合，含肾上腺素,0.05mg/ml,。,112,注射方法：,行紧急内镜检查，将内镜配套的注射针头露出长度调节为,3,4mm,，在溃疡出血灶近旁刺入粘膜下层注入药液，,1处,3ml,，共,3,4,处，总量,15ml,，一般可立即止血；,113,（,2,）微波电凝：直视下以针状电极刺入出血点，压迫并进行充分凝固。也可在内镜下行激光照射。（,3,）喷洒孟氏液：适用于急性胃粘膜病变。孟氏液,(Monsell,s solution),，即碱式硫酸亚铁溶液，分了式,Fe,4,(OH),2,(SO,4,),5,，遇血则凝；常用浓度为,25%,、,50%,或,100%,；总量,20ml,。孟氏液可引起胃痉挛，尚无很好对策，应加以注意。,114,3,）手术治疗：胃大部切除术。,达到止血、治疗溃疡病两个目的。,下列情况出血难于自止，应行手术：（,1,）出血迅猛，短期内出现休克2,）,6,8,小时输入中等量血液（,600,800ml,）情况仍未能稳定；（,3,）内科治疗过程中发生大出血；（,4,）有类似大出血往史；（,5,）年龄,45,岁（尤其是,60,岁）、病史长、伴有动脉硬化者。,115,十二指肠球部溃疡大出血行胃大部切除术时：应尽可能切除溃疡而不应旷置，无法切除时应切开球部前壁，缝扎溃疡的出血点，而不应作单纯幽门窦粘膜剥脱的胃大部切除术（,Bancroft-Plenk,手术,）。,Bancroft-Plenk,式,B,II,式胃大部切除术之一,Bancroft-Plenk,式,B,II,式胃大部切除术之二,Bancroft-Plenk,式,B,II,式胃大部切除术之三,Bancroft-Plenk,式,B,II,式胃大部切除术之四,120,附：,保留幽门,-,胃窦浆肌瓣的胃大部切除术（,PAFPG,）,我国学者晏才杰首创，较好地解决了毕氏胃切除术的倾倒、返流及潴留等三方面的问题，胃十二指肠通路的重建更符合生理，在十二指肠溃疡缝扎止血后亦可采用,。,121,操作要点：保留胃迷走神经的前、后支，游离和保留胃窦浆肌瓣，其小弯侧长度为距幽门环,9cm,，大弯侧距幽门环,2cm,，切开浆肌层，在粘膜下层分离，到幽门环开始切断粘膜；关闭残胃小弯侧，留大弯侧,4cm,与幽门环粘膜断端和肌层吻合，浆肌层覆盖缝固在残胃小弯侧。,122,4,、胃癌：初步止血后应行根治性胃大部切除术。,5,、杜氏溃疡：切开胃壁探查，明确诊断后行缝扎止血。,6,、胆道大出血：保守治疗无效时行胆道探查；术中胆纤镜检寻找出血点；肝叶切除；肝固有动脉栓塞疗法。,123,6,、全身性疾病：,1,）尿毒症：胃肠道粘膜弥漫性炎症、糜烂；,2,）白血病：肿瘤浸润、血小板减少、凝血机制障碍，以及多次化疗的毒副反应；,7,、不明原因的上消化道出血：可行诊断性剖腹探查，寻找出血原因，进行手术止血。,谢谢,王严庆,2001,年,1,月,28,日上午写完,3,月,31,日成课件,4,月,5,日修改完成。,2003,年,8,月,10,日再修改,.,